精神藥物治療

精神藥物治療(zhìliáo)蔡娟

2014、2共四十一頁概述精神藥物是指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)，能改善病態(tài)的精神活動，又不影響正常精神活動的藥物。精神藥物主要作用于邊緣系統(tǒng)、間腦和腦干，對覺醒影響較小，能選擇性地對抗各類精神癥狀共四十一頁藥物類型代表藥物適應(yīng)癥抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物催眠藥物精神興奮劑吩噻嗪類丁酰苯類苯甲酰胺類三環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑（MAOLS）新型抗抑郁藥物(SSRIS)鋰和卡馬西平苯二氮卓類藥物阿扎哌?。ǘ÷莪h(huán)酮）苯二氮類佐匹克隆苯丙胺精神分裂癥和躁狂癥急性期的治療精神分裂的預(yù)防重型抑郁癥（急性期和預(yù)防）焦慮癥、強迫癥躁狂癥急性期的治療復(fù)發(fā)性心境障礙的預(yù)防廣泛性焦慮障礙失眠兒童多動癥發(fā)作性睡病共四十一頁抗精神病藥：①典型抗精神病藥物（傳統(tǒng)抗精神病藥物）代表(dàibiǎo)藥物氯丙嗪、氟哌啶醇等；②非典型抗精神病藥物（非傳統(tǒng)抗精神病藥物）代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等共四十一頁抗抑郁藥：①三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑(TCA)，代表藥物(yàowù)丙咪嗪、阿米替林、多慮平、麥普替林米安舍林等；②單胺氧化酶抑制劑，代表藥物苯乙肼、嗎氯貝胺；③新型抗抑郁劑，代表藥物帕羅西汀、舍曲林西酞普蘭等共四十一頁抗躁狂藥：①臨床(línchuánɡ)常用的是鋰鹽，代表藥物碳酸鋰；②部分抗癲癇的藥物，代表藥物卡馬西平、丙戊酸鹽。③部分抗精神病藥物，代表藥物氯丙嗪、氟哌啶醇等共四十一頁抗焦慮藥：①苯二氮卓類，代表藥物(yàowù)利眠寧、安定、硝基安定等；②β-腎上腺素受體阻滯劑，代表藥物普萘洛爾。③5-HT激動劑，代表藥物丁螺環(huán)酮。共四十一頁催眠藥物：苯二氮卓類藥物：短效（替馬西泮和氯甲西泮）適宜用作催眠藥，它們第二天沒有殘留作用。長效（氟西汀和硝基西泮）有很長的作用時間，用藥后對病人(bìngrén)的認知功能有明顯的損害。佐匹克隆：它不像苯二氮卓類藥物那樣容易產(chǎn)生耐藥性和依賴。精神興奮藥：輕度興奮劑（咖啡因）較強的中樞興奮劑（苯丙胺、哌醋甲酯等）共四十一頁抗精神病藥物作用機制:典型抗精神病藥物：主要藥理作用為阻斷中樞(zhōngshū)多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。非典型抗精神病藥物：主要藥理作用為阻斷5-HT2A和D2受體，治療中較少產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。共四十一頁抗抑郁劑作用機制:三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑（TCA）：作用機制是抑制突觸前膜對去甲腎上腺素（NE）和五羥色胺（5-HT）的回收。單胺氧化酶抑制劑：單胺氧化酶抑制劑與單胺氧化酶結(jié)合，阻斷其活性，使5羥色胺的代謝減少(jiǎnshǎo)，從而增加5羥色胺的濃度。新型抗抑郁劑：可抑制突觸前膜對5羥色胺的再攝取，因而可增加突觸間隙的5羥色胺濃度。共四十一頁抗躁狂藥物作用機制：碳酸鋰：作用機制不十分明了，一般認為鋰可以降低神經(jīng)突觸接受器對兒茶酚胺的敏感性，使其活化程度降低而發(fā)揮作用。卡馬西平：作用機理尚不清楚，約有25%-30%的抑郁患者用卡馬西平有效(yǒuxiào)，能有效(yǒuxiào)控制沖動行為。丙戊酸鹽：其機理一般認為丙戊酸類藥物使全腦或腦神經(jīng)末梢GABA（γ-氨基丁酸）都升高，丙戊酸類藥物及其丙戊酸代謝物，既抑制GABA降解，又增加GABA合成共四十一頁抗焦慮藥作用機制抗焦慮藥：選擇性抑制邊緣系統(tǒng)中海馬和杏仁核神經(jīng)元電活動的發(fā)放和傳遞。抗焦慮藥具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗驚厥和肌肉(jīròu)松弛作用。共四十一頁常用的典型抗精神藥物的治療特點

氯丙嗪

25mg/片；50mg/片。有較強的鎮(zhèn)靜作用，控制興奮躁動和抗幻覺、妄想、思維形式障礙作用。嗜睡和錐體外系不良反應(yīng)較明顯，也可引起體位性低血壓、過敏及肝功能異常等不良反應(yīng)。氟哌啶醇

2mg/片?？咕癫∽饔门c氯丙嗪相似(xiānɡsì)，但對植物神經(jīng)及心、肝功能影響較小，錐體外系不良反應(yīng)較明顯。共四十一頁常用的非典型抗精神藥物的治療特點氯氮平

25mg/片。有較強的抗精神病作用而錐體外系不良反應(yīng)，較少而輕，有很強鎮(zhèn)靜作用。對精神分裂癥陽性和陰性癥狀均有效，也可用于躁狂和興奮狀態(tài)。主要(zhǔyào)不良反應(yīng)是粒細胞缺乏、流涎、便秘、心動過速。

利培酮【維思通】

１mg/片。作用與氟哌啶醇相似但優(yōu)于氟哌啶醇，對精神分裂癥陽性、陰性癥狀和情感癥狀均有效。有錐體外系不良反應(yīng)，但較氯丙嗪和氟哌啶醇輕。常用的精神藥物的治療特點奧氮平【再普樂（進口）悉敏（國產(chǎn)）】

進口：2.5mg/片；5mg/片；7.5mg/片；10mg/片；國產(chǎn)5mg/片。與氯氮平作用相似，精神分裂癥陽性和陰性癥狀都有效，兼有抗焦慮作用。錐體外系不良反應(yīng)少，可引起催乳素增高，體重增加。喹硫平【思瑞康】

25mg/片；100mg/片；200mg/片。對精神分裂癥陽性和陰性癥狀都有效。錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生率很低。不良反應(yīng)：困倦、頭暈、便秘、體位性低血壓、口干、心悸等。共四十一頁碳酸鋰：主要適用于躁郁癥的躁狂癥，對躁狂、抑郁(雙相型)反復(fù)發(fā)作有預(yù)防作用。碳酸鋰治療劑量與中毒(zhòngdú)劑量很接近，其毒副反應(yīng)與血鋰濃度平行，隨治療量增加病人上述副反應(yīng)加重，嚴重者可出現(xiàn)鋰中毒(zhòngdú)癥狀。臨床上注意急慢性腎炎、腎功能不全及嚴重心血管疾病患者慎用。共四十一頁常用的精神藥物的治療(zhìliáo)特點丙咪嗪：有明顯的抗抑郁作用和激活作用，適用于運動遲緩性抑郁。常見的副反應(yīng)有口干、便秘、出汗、震顫、視物模糊、排尿困難，心血管方面副反應(yīng)有心動過速、心悸、體位性低血壓，嚴重者可發(fā)生心律紊亂或傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變。

阿米替林：具有抗抑郁作用和鎮(zhèn)靜作用，適用于焦慮性抑郁狀態(tài)。用法及副反應(yīng)與丙咪嗪相同。

多慮平：作用與阿米替林相似，抗焦慮作用較強，對心血和作用較少，適用于老年人。用法用副反應(yīng)與丙咪嗪相同共四十一頁常用的精神藥物的治療特點(tèdiǎn)嗎氯貝胺：為一種新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，它克服了經(jīng)典MAOI抗抑郁藥的肝臟毒性和奶酪效應(yīng)的致命缺陷。具有廣譜抗抑郁作用，對內(nèi)源性和外源性抑郁有明顯改善副作用少，多為惡心和失眠，無抗膽堿作用和心臟毒性，很少引起體重增加，過量無生命危險。共四十一頁常用(chánɡyònɡ)的精神藥物的治療特點氟西汀（帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭）：屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）療效與經(jīng)典TCA相當，起效時間差異不大，但抗膽堿能不良反應(yīng)和對心臟影響顯著減少。SSRIS不能與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用，以免導(dǎo)致5-HT綜合征，需用MAOI時，至少應(yīng)停用SSRI1-2周。不良反應(yīng)胃腸道功能紊亂，部分病人有失眠、焦慮、性功能障礙，一般不影響治療。共四十一頁常用(chánɡyònɡ)的精神藥物的治療特點文拉法幸：選擇性5-HT和去甲腎上腺素在攝取抑制劑，是一種有效的抗抑郁藥，也是一種有效的抗焦慮藥，副作用輕，無成癮性，最常見的副作用為惡心（6%）、嗜睡（3%）、失眠（3%）、頭痛（3%）。曲唑酮：為5-HT拮抗/回收抑制劑，嗜睡鎮(zhèn)靜作用強，能有效改善病人睡眠，容易產(chǎn)生體位性低血壓，沒有抑制性欲的作用，應(yīng)與食物一起服用，以免血壓下降而頭昏惡心。共四十一頁常用(chánɡyònɡ)的精神藥物的治療特點丁螺環(huán)酮：主要治療廣泛焦慮障礙伴有其他情緒障礙者，常見的不良反應(yīng)為嗜睡、口干、高劑量時心神不定，嚴重的毒性反應(yīng)罕見?？R西平：約有25%-30%的抑郁障礙患者用卡馬西平有效，能有效控制沖動行為。丙戊酸鹽：對混合型躁狂、快速循環(huán)情感障礙，以及對碳酸鋰治療無效者可能療效更好。有肝、胰疾病者不宜使用，孕婦禁用。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫等共四十一頁抗精神病藥物(yàowù)的某些副反應(yīng)錐體外系反應(yīng)（抗多巴胺作用）抗腎上腺素作用抗膽堿能作用其他作用

急性肌張力障礙靜坐不能帕金森綜合征遲發(fā)性運動障礙

鎮(zhèn)靜體位性低血壓射精抑制口干少汗、便秘小便遲緩和尿潴留視力模糊、青光眼惡化心律失常、體重增加閉經(jīng)、溢乳、體溫降低共四十一頁震顫麻痹綜合征：約有15%的患者在用藥后5-90天發(fā)生；主要(zhǔyào)表現(xiàn)：運動不能、肌張力增加、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：減少藥物劑量，或者劑量不變加用抗膽堿能藥物如鹽酸苯海索（安坦）。共四十一頁急性肌張力障礙：約有10%患者服用(fúyònɡ)典型抗精神病藥物后12小時或4天內(nèi)發(fā)生；主要表現(xiàn)：頸面綜合征或肌肉痙攣，引起呼吸困難、發(fā)紺或窒息，或為動眼危象，眼球上翻或偏向一側(cè)伴眼瞼痙攣。處理：肌肉注射東莨菪堿0.3mg。共四十一頁靜坐(jìngzuò)不能：發(fā)生率為20%；主要表現(xiàn)：不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主運動、常來回踱步。處理：用普萘洛爾（心得安）30-90mg/天、地西泮等共四十一頁遲發(fā)性運動障礙（TD）：多見于持續(xù)用藥幾年后，發(fā)生率為20%；主要表現(xiàn)：口、舌、身體、四肢有不自主(zìzhǔ)的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。處理：治療尚無特殊藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用椎體外系反應(yīng)低的藥物，抗膽堿能藥物會促進和加重TD，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。共四十一頁抗膽堿能副反應(yīng)主要表現(xiàn)：口干、尿頻尿急或尿潴留，便秘、出汗減少，視力模糊，促發(fā)青光眼。處理：癥狀輕者一般不需要處理，幾天后會慢慢消失，重者出現(xiàn)抗膽堿能危象，應(yīng)減藥或停藥，必要(bìyào)時注射毒扁豆堿。共四十一頁抗腎上腺素能效應(yīng)主要包括鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、反射性心動過速、鼻充血、射精抑制；處理(chǔlǐ)：直立性低血壓在治療的頭幾天最為常見，尤其是注射給藥容易發(fā)生，一旦發(fā)生，輕者平臥休息，重者可選用去甲腎上腺素和間羥胺對抗，禁用腎上腺素，因腎上腺素兼有β受體激動劑作用，使外周血管擴張，加劇低血壓。共四十一頁其他副反應(yīng)：主要表現(xiàn)為心律不齊、心電圖常有Q-T間期延長(yáncháng)和T波倒置，長期治療科對光敏感，皮膚和角膜晶體色素沉著，氯丙嗪還可引起黃疸，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥，氯氮平可引起白細胞減少，應(yīng)特別警惕共四十一頁精神方面的副反應(yīng)：主要是過度鎮(zhèn)靜作用，表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、動作遲緩(chíhuǎn)。嚴重科出現(xiàn)意識障礙，減藥或停藥可消失或恢復(fù)共四十一頁惡性綜合征：臨床很少見但會危及生命；主要表現(xiàn)：意識障礙、高熱、震顫、肌強直(qiángzhí)和自主神經(jīng)不穩(wěn)定，如心悸、出汗等，患者可伴發(fā)感染、心衰、休克而死亡。處理原則：立即停藥，同時可以給溴隱亭及肌肉松弛劑如硝苯呋海因鈉、地西泮等藥物，并根據(jù)患者具體情況對癥處理。共四十一頁抗抑郁劑不良反應(yīng)及處理(chǔlǐ)三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁劑：①抗膽堿能作用，最常見，出現(xiàn)時間早于藥物(yàowù)發(fā)揮抗抑郁的時間；②主要表現(xiàn)：口干、便秘、心動過速、視力模糊等，嚴重科出現(xiàn)尿潴留、性功能障礙、認知損害等。處理：減少劑量，必要時增加抗膽堿藥物對抗副作用。共四十一頁單胺氧化酶抑制劑：常見不良反應(yīng)有體位性低血壓、體重增加、水腫、性功能障礙、失眠、口干等，偶見肌陣攣、肌痛、感覺異常，苯乙肼易引起肝臟損害，嗎氯貝胺副反應(yīng)輕，沒有抗膽堿能反應(yīng)和心臟毒性反應(yīng)，對性功能無影響用藥過程中應(yīng)避免食用富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒(píjiǔ)和雞肝等，易引起高血壓危象。共四十一頁新型抗抑郁藥：不良反應(yīng)小，主要(zhǔyào)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、厭食、腹瀉等。使用時應(yīng)注意不能和單胺氧化酶抑制劑合用，以免導(dǎo)致5-HT綜合征，不能突然撤藥以免出現(xiàn)停藥綜合征。共四十一頁抗躁狂藥物(yàowù)不良反應(yīng)及處理碳酸鋰：鋰在腎臟與鈉競爭重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰蓄積中毒。副作用在用藥后1-2周出現(xiàn)，與血鋰濃度有關(guān)；早期表現(xiàn)：疲乏、無力(wúlì)、嗜睡、手指震顫、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等；后期出現(xiàn)持續(xù)多尿、煩渴、甲狀腺腫大、粘液性水腫等，手指粗大震顫提示血鋰濃度接近中毒共四十一頁鋰鹽中毒先兆：頻繁惡心(ěxīn)、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、構(gòu)音不清、困倦、共濟失調(diào)等，后期出現(xiàn)意識障礙、肌陣攣、肌束顫動等。鋰鹽中毒的處理：①立即停藥，查電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡②大量給予生理鹽水和高滲鈉鹽加速鋰的排泄，③氨茶堿堿化尿液，甘露醇滲透性利尿，不宜使用排鈉利尿藥。④嚴重病例可行血液透析及對癥支持治療。共四十一頁2、預(yù)防(yùfáng)鋰鹽中毒方法：

（1）遵醫(yī)囑服藥，堅持以鹽水飯后送服；這樣既可減少藥物對胃腸道的刺激，又可促進鋰的排泄。

（2）囑病人進含鹽飲食，多飲水。

（3）定期檢查血鋰濃度，血鋰濃度>1.4mmol/L可以中毒。老年或易感病人0.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀，故應(yīng)密切觀察。

（4）如病人有惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、震顫等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理共四十一頁抗焦慮藥物(yàowù)不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)少，一般能耐受；主要表現(xiàn)為嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、精細活動受影響、記憶力下降、注意