醫(yī)學(xué)理論課件 急性胰腺炎的護(hù)理

急性重癥胰腺炎的護(hù)理

一概述重癥胰腺炎又稱急性出血、壞死性胰腺炎。其起病急,發(fā)病快,病情復(fù)雜,并發(fā)癥多,病死率高,是普外科常見(jiàn)急腹癥之一。包括胰腺壞死,假性囊腫和膿腫,死亡率可達(dá)30%以上。病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素手術(shù)和創(chuàng)傷暴飲暴食

30-60%30%10%1.3-3.8%臨床表現(xiàn)腹痛：常位于中上腹部，發(fā)生于飽食或大量飲酒之后

24-28小時(shí)內(nèi)，形制為鈍痛，刀絞樣痛，呈持續(xù)性，炎癥侵及后腹膜和腹腔時(shí)，疼痛成全腹性，沒(méi)有明確定位。惡心，嘔吐腹脹：為腹膜炎腸麻痹所致。發(fā)熱休克腹膜炎體征：上腹部或全腹部有鈍痛或反跳痛，并伴有腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。出血征象：由于溶纖維蛋白酶和彈力蛋白酶損傷血管壁或由于彌散性血管內(nèi)凝血，可引起出血征象，如皮膚瘀斑，腰部出現(xiàn)藍(lán)—棕色斑（Gray-Turner征)或臍周藍(lán)色改變（Cullen征），還可出現(xiàn)嘔吐便血等。其他：并發(fā)休克感染時(shí)，?？蓪?dǎo)致急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭。病程分期①

急性反應(yīng)期：(發(fā)病至10天或兩周)

主要并發(fā)癥:休克、呼衰、腎衰、腦病等②

全身感染期：(2周至2月)

主要臨床表現(xiàn)以細(xì)菌、深部真菌感染（后期）或雙重感染。局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。③殘余感染期（2―3個(gè)月以后）表現(xiàn)：全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。

輔助檢查胰酶測(cè)定：血尿淀粉酶升高對(duì)診斷有意義。發(fā)病3—4小時(shí)呢，血清淀粉酶高於20溫氏單位（正常8—64），即提示本病。尿淀粉酶增高稍遲而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)250溫氏單位提示為本病。腹腔穿刺：穿刺液中淀粉酶明顯增高，腹水為血性。B超，CT：可以了解胰腺病變部位，性質(zhì)及周圍組織情況。腹部X線平片：可見(jiàn)胃脹氣膈肌上升，左下胸腔積液等。治療根據(jù)不同病因、不同嚴(yán)重程度和不同病

程分期，采用相應(yīng)的治療

－－個(gè)體化治療原則非手術(shù)治療監(jiān)測(cè)生命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量抑制胰腺分泌：善寧，施他寧，奧曲太抗感染：環(huán)丙沙星，甲肖挫營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)血濾的應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)

密切觀察病情變化：

1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)建立中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè),血氧飽和度監(jiān)測(cè),血壓監(jiān)測(cè),留置導(dǎo)尿并正確記錄24h液體出入量。當(dāng)心率≥120次/分，收縮壓≤80mmHg時(shí)有可能提示會(huì)有血容量的不足或休克的發(fā)生。尿量≤30ml/h時(shí)有可能提示腎功能異?；蜓萘康牟蛔?。當(dāng)出現(xiàn)這些情況要及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生采取相對(duì)措施。

2）呼吸情況的觀察注意呼吸的頻率和深度的變化，呼吸困難時(shí)給予充足氧氣吸入，高度警惕ARDS的發(fā)生。積極配合醫(yī)生行血?dú)鈾z查，根據(jù)結(jié)果采取相對(duì)措施必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插入術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。。

3）體溫的觀察及高溫的護(hù)理每四小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫≥38.5℃時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予持續(xù)冰袋物理降溫及酒精擦浴。遵醫(yī)囑給予退熱藥，采取完降溫措施后注意復(fù)測(cè)體溫以評(píng)估降溫效果并及時(shí)通知醫(yī)生。發(fā)熱時(shí)病人出汗較多，要及時(shí)給病人更換衣服并做好皮膚的護(hù)理如：溫水擦浴，注意保暖避免受涼。

4）意識(shí)的觀察與護(hù)理需嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)?；颊咴谂d奮躁動(dòng)期間護(hù)士應(yīng)提高護(hù)理安全意識(shí)。使用床欄保護(hù)以防止患者墜床,使用約束帶以防止患者拔除自身管道。當(dāng)患者出現(xiàn)認(rèn)知力和記憶力減退時(shí)護(hù)士應(yīng)積極觀察患者的神志變化,經(jīng)常和患者說(shuō)話,喚醒以往的記憶,判斷患者意識(shí)恢復(fù)情況。藥物不良反應(yīng)的觀察治療急性胰腺炎的有效藥物是善寧、施他寧,護(hù)士用上述藥物時(shí)必須掌握各自的用法,每天觀察腹痛情況，觀察有無(wú)惡心嘔吐，眩暈，面部潮紅，等不良反應(yīng)。應(yīng)用醒腦靜、胞二林等膽堿藥物時(shí),需經(jīng)常觀察患者的表情,肢體運(yùn)動(dòng)等情況來(lái)判斷患者的意識(shí)和精神狀況。營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

因?yàn)檎T發(fā)重癥胰腺炎的重要因素是高脂血癥，所。初期TPN中應(yīng)禁加脂肪乳，在輸液時(shí)要注意輸液的速度及靜脈情況，有無(wú)滲出有無(wú)靜脈炎的發(fā)生，必要時(shí)可行PICC穿刺。還要注意監(jiān)測(cè)病人的血糖變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)了如導(dǎo)管感染率為17%等問(wèn)題所以在條件允許的情況下應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

待病情進(jìn)一步穩(wěn)定,胰腺局部病灶無(wú)繼續(xù)壞死,腹腔內(nèi)無(wú)感染病灶,炎癥滲出物已穩(wěn)定局限或有明顯吸收,胃腸功能恢復(fù),即給予鼻空腸置管,過(guò)渡到空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管要放至屈氏韌帶以下,經(jīng)空腸給予要素飲食可避免胰腺分泌,使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)。鼻腸管使用聚氨酯材料螺旋形鼻腸管,要避免發(fā)生管腔堵塞并確保正常使用。每次暫停輸注時(shí)用25ml～50ml溫冷開(kāi)水沖洗管道。做好導(dǎo)管固定,在鼻側(cè)和同側(cè)臉頰處雙固定,用別針固定在衣服上,防止導(dǎo)管扭曲、滑脫。滴注完畢關(guān)上鎖扣,用紗布包裹后放入患者服上衣口袋內(nèi)。應(yīng)用輸注泵控制滴速約50ml/h～100ml/h。速度太快易出現(xiàn)不耐受癥狀,如腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天～第2天為啟動(dòng)期,給予生理鹽水500ml,患者能夠耐受以后,再遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由緩到快的原則,逐漸達(dá)到患者所需的量及濃度要求。營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用,注意無(wú)菌操作。做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,準(zhǔn)確記錄24h出入量及大便次數(shù)，形狀。疼痛護(hù)理疼痛是胰腺炎患者常見(jiàn)的癥狀，主要是胰腺周圍組織炎癥刺激造成的，做到：評(píng)估病人的疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。協(xié)助病人采取舒適體位減輕疼痛。安慰病人，消除病人的恐懼焦慮情緒。必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥。基礎(chǔ)護(hù)理.口腔護(hù)理患者長(zhǎng)期禁食并給予大劑量廣譜抗生素應(yīng)用時(shí),容易造成口腔潰瘍和霉菌感染,因此口腔護(hù)理非常重要,護(hù)士要善于觀察口腔黏膜變化,每天口腔護(hù)理2次。在操作時(shí)要注意動(dòng)作輕柔保護(hù)口腔粘膜，將紗球擰干后再放入病人口中。如疑有真菌感染即用4%NaHCO3溶液棉球進(jìn)行擦拭。皮膚護(hù)理做好晨晚間護(hù)理，保持床單位干凈整潔、病人皮膚清潔干燥無(wú)異味。做好翻身護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。定時(shí)活動(dòng)患者肢體，以利康復(fù)。手術(shù)治療手術(shù)指征：膽源性胰腺炎，胰腺膿腫，假性囊腫，彌漫性腹膜炎，腸麻痹壞死者，內(nèi)科治療無(wú)效者。方法：清除壞死組織，灌洗引流和規(guī)則性胰腺切除；為術(shù)后減壓可行胃造瘺術(shù)，為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持行空腸造瘺術(shù)。術(shù)后胰床沖洗療法：術(shù)中取一根直徑20mm一端多側(cè)孔的乳膠管水平放置胰腺前方,經(jīng)大網(wǎng)膜、左側(cè)腹壁(腋中線平臍)戳孔引出,另取一根直徑為5～6mm的小橡膠管垂直放置胰腺前方,經(jīng)前腹壁戳孔引出,然后關(guān)閉小網(wǎng)膜囊,術(shù)中從小橡膠管注入生理鹽水1500ml灌注胰床,以網(wǎng)膜囊(除溫氏孔外)不漏水為宜。術(shù)后治療用藥仍按常規(guī)進(jìn)行,胰床低溫沖洗于術(shù)后6h開(kāi)始,沖洗液用6℃～8℃的生理鹽水[1]。術(shù)后前3d沖洗量為每小時(shí)500ml沖洗1次,后以2～4h500ml的量沖洗1次,并記錄沖洗出入量,以進(jìn)出水量相等為宜。術(shù)后2周可停用低溫沖洗,術(shù)后4周可停止沖洗。術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化引流管的護(hù)理：手術(shù)后腹腔沖洗和引流管護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，病人術(shù)后留置多根導(dǎo)管，且需持續(xù)沖洗引流，所以維持管道正常位置甚為重要?？蓪?dǎo)管貼上標(biāo)簽后與相應(yīng)引流袋連接，了解每根引流管作用并妥善固定，以防滑脫。認(rèn)真觀察引流液的性狀、顏色、量，及時(shí)檢測(cè)引流液淀粉酶含量，防止引流管扭曲、堵塞和受壓，正確處理各種堵塞及引流不暢的情況，定時(shí)更換引流袋并保持無(wú)菌。灌洗時(shí)注意保汪沖洗液的無(wú)菌安全輸入，及時(shí)清除管內(nèi)的壞死組織及粘稠膿液，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置或更換新的引流管。如引流液呈血性．并有脈速、血壓下降，應(yīng)考慮術(shù)后繼發(fā)出血；一般術(shù)后引流液顏色由深紅色變?yōu)榈t色，量逐漸減少，若引流量不減少反而增加，每日多于200ml，顏色由血色變成米湯樣渾濁或白色，引流物淀粉酶測(cè)定明顯增高，考慮發(fā)生胰瘺；如引流液含有膽汁、腸液，應(yīng)考慮膽瘺或腸瘺的可能，應(yīng)密切觀察，早期處理。要注意保持負(fù)壓引流通暢，及時(shí)更換敷料，保持床單整潔干燥，并用氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍的皮膚。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理心理護(hù)理剛?cè)朐簳r(shí)患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,存在著煩躁、焦慮的心態(tài),出現(xiàn)了不配合治療和護(hù)理的現(xiàn)象。針對(duì)這種情況,護(hù)士既要關(guān)心體貼患者又要做好精神安撫,及時(shí)與家屬取得聯(lián)系加強(qiáng)溝通,建議家屬陪伴在患者身邊,這樣會(huì)給患者心理上帶來(lái)慰藉,以逐漸消除患者的不良心理。醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)告知患者及家屬目前的病情,解釋病情發(fā)展的原因及主要治療方案,治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,解釋目前的護(hù)理干預(yù)及需要配合的事項(xiàng),同時(shí)向家屬說(shuō)明病情的嚴(yán)重性以及可能帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用,讓家屬考慮準(zhǔn)備好必要的經(jīng)濟(jì)支持。病歷介紹患者女性，56歲，因持續(xù)性臍周腹痛伴發(fā)熱11天，惡心嘔吐數(shù)次，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示“膽結(jié)石，胰腺炎？”。于11月30日開(kāi)始出現(xiàn)下腹瘀青，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃

于07年12月6日轉(zhuǎn)我院急診，行B超檢查“膽囊多發(fā)結(jié)石，腹腔積液，胰腺顯示欠清”，胰功示AMY：30u/L，LIP：88U/L，血常規(guī)示:WBC21.29×109/L，HB:87g/L，胸片示左有少量胸腔積液。強(qiáng)化CT示“胰腺腫脹明顯，密度不均，可見(jiàn)周圍液性暗區(qū)”診斷為重癥胰腺炎，膽囊炎，膽管炎“轉(zhuǎn)入我科治療。予密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定；善寧持續(xù)泵入，泰能抗感染，抑酸，控制血糖，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，和輸血等對(duì)癥處理：密切觀察患者腹部體征，漸次腹壓，胃管引流情況，并完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰功。體溫較高，Tmax39.0℃,無(wú)寒顫。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹壓17.5—25mmH2O。12月7日行雙腎下間隙穿刺引流術(shù)12月11日在局麻下置入三腔空腸營(yíng)養(yǎng)管，啟動(dòng)胃腸營(yíng)養(yǎng)12月21日全麻下行剖腹探查，粘連松解，胰周及小網(wǎng)膜囊壞死組織清除，胃及空腸造瘺術(shù)1月3日全麻下行剖腹探查，胰周及腹膜后壞死物織清除及置管引流術(shù)