老年人呼吸系統(tǒng)疾病

老年呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病宜賓市第一(dìyī)人民醫(yī)院共四十四頁(yè)老年(lǎonián)呼吸系統(tǒng)一、概述二、慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病三、老年肺炎共四十四頁(yè)概述(ɡàishù)

老年人呼吸系統(tǒng)與全身其他系統(tǒng)一樣，在衰老過程中，即使沒有疾病的影響也會(huì)出現(xiàn)某些結(jié)構(gòu)改變(gǎibiàn)和功能退化。20歲以后，肺泡和肺毛細(xì)血管的數(shù)量就開始逐漸減少，30歲開始，肺功能也開始進(jìn)行性下降。增齡相關(guān)性呼吸系統(tǒng)改變：順應(yīng)性肺容量氣流速度彌散功能其他一些肺功能參數(shù)共四十四頁(yè)概述(ɡàishù)--衰老對(duì)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的影響上呼吸道黏膜萎縮變薄、腺體分泌減少、加溫加濕和凈化功能減弱，對(duì)感染的防御能力降低。下呼吸道氣管和支氣管黏膜和黏液腺分泌功能減退，細(xì)支氣管管腔狹窄、容易塌陷，分泌物的排出(páichū)不暢，容易形成黏液栓，呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡擴(kuò)張，肺組織彈力纖維斷製、減少，肺的彈性回縮力減低，導(dǎo)致下呼吸道局部防御功能降低，細(xì)菌或其他病原徽生物容易在呼吸道內(nèi)黏附、寄植與侵入。共四十四頁(yè)概述--衰老對(duì)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(jiégòu)的影響胸廓胸骨與肋骨脫鈣、骨質(zhì)疏松，胸椎椎體場(chǎng)陷，脊柱彎曲(wānqū)后凸，肋軟骨鈣化，活動(dòng)度降低。呼吸肌膈肌是主要的呼吸肌。膈肌萎縮，脂肪組織和結(jié)締組織增生，使膈運(yùn)動(dòng)能力減弱。共四十四頁(yè)概述--衰老(shuāilǎo)對(duì)呼吸系統(tǒng)功能的影響衰老對(duì)肺通氣功能的影響呼吸肌萎縮、肺彈性回縮力下降，使呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸膜腔負(fù)壓降低，肺通氣動(dòng)力(dònglì)減弱。肺、胸廓彈性阻力和順應(yīng)性的改變，以及非彈性阻力增加，使肺通氣阻力增加。通氣動(dòng)力+通氣阻力共四十四頁(yè)概述--衰老對(duì)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能的影響衰老(shuāilǎo)對(duì)肺換氣功能的影響—通氣血流比（VA/Q）每分鐘肺通氣量（VA）和每分鐘肺血流量（Q）的比值?！獜浬⒐δ苎鹾投趸挤肿油ㄟ^肺泡毛細(xì)血管屏障（呼吸膜）的過程。共四十四頁(yè)概述--衰老對(duì)呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)的影響肺容量指標(biāo)的變化

—肺總量（TLC）：深吸氣后肺內(nèi)含有的總氣量?！睔饬浚╒T）：平靜呼吸(hūxī)時(shí)每次吸入或呼出的氣量?！a(bǔ)吸氣量（IRV）：平靜吸氣末在用力吸氣所增加的吸入氣量?！a(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼吸末再用力呼氣所呼出的氣量?！?dú)垰饬浚≧V）：最大用力呼氣后肺內(nèi)不能呼出的殘余氣量。—功能殘氣量（FRC）：平靜呼吸后肺內(nèi)所含氣量，F(xiàn)RC=RV+ERV?！钗鼩饬浚↖C）：平靜呼氣后所能吸入的最大氣量，IC=VT+IRV?！位盍浚╒C）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC=VT+IRV+ERV。

隨年齡的增長(zhǎng)，TLC、VT變化不大，IRV、ERV、IC、VC減少，RV、FRC增加。共四十四頁(yè)概述--衰老對(duì)呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)的影響肺通氣指標(biāo)的變化

—用力呼氣量（FEV）：最大吸氣后，盡力快速呼氣所能呼出的全部氣量。FEV1是診斷慢性阻塞性肺疾病不可或缺的條件。—最大自主通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)最大呼吸量?！畲蠛魵庵衅诹魉伲∕MEF）：用力呼氣，呼出氣量為肺活量的25%-75%時(shí)的平均流速?！畲蠛魵饬魉伲≒EF）：用力呼氣的最大流速。

隨年齡增長(zhǎng)(zēngzhǎng)，這些肺通氣指標(biāo)均下降。共四十四頁(yè)概述--衰老(shuāilǎo)對(duì)呼吸系統(tǒng)功能的影響呼吸系統(tǒng)局部免疫(miǎnyì)功能①呼吸道黏膜、粘液②淋巴結(jié)③淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞免疫功能下降共四十四頁(yè)

一、概述

二、慢性阻塞性肺疾病三、老年(lǎonián)肺炎共四十四頁(yè)慢性(mànxìng)阻塞性肺疾?。璺?、COPD）定義是一種具有氣流受限特征的、可防可治的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，不少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭肌慢性肺源性心臟病。COPD主要累及肺，但也可引起全身不良反應(yīng)（肺外效應(yīng)），最常見是體重(tǐzhòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。

2017年GOLD

指南：將COPD

定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD

主要是因?yàn)轱@著暴露于有毒顆?；驓怏w，導(dǎo)致氣道和（或）肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

共四十四頁(yè)慢性(mànxìng)阻塞性肺疾?。璺巍OPD）吸煙(xīyān)污染物肌肉無力或萎縮代謝性癥狀T2DM局部及全身性炎癥心血管事件骨折疏松共四十四頁(yè)COPD的病因(bìngyīn)、

病生、病理危險(xiǎn)因素—最危險(xiǎn)：吸煙—環(huán)境暴露因素：生物燃料(ránliào)暴露空氣污染—宿主因素遺傳異常肺部發(fā)育異常加速老化

共四十四頁(yè)COPD癥狀(zhèngzhuàng)和體征癥狀咳嗽——咳痰——呼吸困難

喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降、食欲減退、骨骼肌萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮體征桶狀胸、語(yǔ)顫減弱(jiǎnruò)叩呈過清音、呼吸音減低、干濕啰音共四十四頁(yè)診斷(zhěnduàn)COPD金標(biāo)準(zhǔn)：肺功能

吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%可確立為不完全可逆的氣流(qìliú)受限。癥狀+體征+胸部X線檢查或胸部CT檢查共四十四頁(yè)COPD分級(jí)(fēnjí)COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測(cè)值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測(cè)值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測(cè)值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測(cè)值＜30%共四十四頁(yè)COPD鑒別(jiànbié)診斷慢阻肺哮喘中年后起?。?gt;40歲）青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆共四十四頁(yè)COPD和其他疾病(jíbìng)的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

共四十四頁(yè)COPD的治療(zhìliáo)

穩(wěn)定期（COPDstablephase）急性(jíxìng)加重期（AECOPD）共四十四頁(yè)減輕(jiǎnqīng)癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)能力，提高老年患者生活質(zhì)量降低病死率，延長(zhǎng)老年患者壽命老年COPD穩(wěn)定期治療(zhìliáo)目標(biāo)共四十四頁(yè)老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療(zhìliáo)方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等了解及時(shí)赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生老年患者定期隨訪管理共四十四頁(yè)老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療控制職業(yè)性或環(huán)境污染(huánjìngwūrǎn)藥物治療支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素其他藥物共四十四頁(yè)老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療長(zhǎng)程氧療持續(xù)低流量吸入（>SPO290%）COPD患者發(fā)生慢性呼吸衰竭時(shí)接受長(zhǎng)程氧療（>15h/d）流感疫苗每年在流感流行季節(jié)注射1次（秋季）或2次（秋季和冬季）康復(fù)(kāngfù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)支持精神治療與教育外科治療：肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)、肺移植營(yíng)養(yǎng)支持共四十四頁(yè)COPD的治療(zhìliáo)

穩(wěn)定期（COPDstablephase）

急性(jíxìng)加重期（AECOPD）共四十四頁(yè)老年COPD急性(jíxìng)加重期治療確定COPD急性加重的原因

最常見原因是氣管-支氣管細(xì)菌感染COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)等指標(biāo)進(jìn)行比較特別注意了解：本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度(chéngdù)和頻度痰量和痰液顏色日常活動(dòng)的受限程度是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時(shí)間既往加重時(shí)的情況和有無住院治療目前的治療方案共四十四頁(yè)主要治療方案

疾病評(píng)估根據(jù)患者(huànzhě)既往惡化的病史、合并的基礎(chǔ)疾病情況、本次加重的癥狀和體征、血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，明確住院及入住ICU指證?？刂菩匝醑熆股匾话阆葟V譜強(qiáng)效應(yīng)用及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素密切觀察并防治真菌感染注意抗生素的副作用老年(lǎonián)COPD急性加重期治療共四十四頁(yè)支氣管舒張(shūzhāng)劑常用：短效β2-受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥?kù)o脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服老年COPD急性加重(jiāzhòng)期治療共四十四頁(yè)機(jī)械通氣無創(chuàng)或有創(chuàng)方式可首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣通過藥物治療使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)其他治療措施維持液體和電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)肝素或低分子肝素：臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者痰液引流，積極排痰治療識(shí)別(shíbié)并治療老年人伴隨疾病及合并癥老年COPD急性(jíxìng)加重期治療共四十四頁(yè)老年(lǎonián)COPD的預(yù)防宣傳教育勸導(dǎo)(quàndǎo)戒煙共四十四頁(yè)

一、概述二、慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)

三、老年肺炎共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎老年人的肺炎發(fā)病率是年輕人的10倍，老年人罹患肺炎時(shí)，在臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面往往(wǎngwǎng)不典型，臨床診斷及治療困難。50%以上的肺炎患者是大于65歲的老人，有資料顯示，60歲及以上尸檢者中45%存在肺炎；在因肺炎死亡的人口中，89%為65歲及以上的老年人。共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）長(zhǎng)期護(hù)理中心(zhōngxīn)（LTCF）獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎危險(xiǎn)因素年齡>65歲基礎(chǔ)疾?。篊OPD、糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病咽喉部寄植菌增加可見或隱性的吸入纖毛粘液系統(tǒng)功能下降宿主防御(fángyù)功能減退營(yíng)養(yǎng)不良集體居住近期住院氣管插管或留置胃管吸煙或近期手術(shù)共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上臨床癥狀不典型非呼吸道癥狀有時(shí)卻較為(jiàowéi)突出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎的致病菌老年CAP：肺炎鏈球菌（主要）、流感嗜血桿菌（吸煙）、混合感染（細(xì)菌+病毒、需氧菌+厭氧菌）老年HAP：革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌）、金葡菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭氏陰性桿菌LTCF獲得(huòdé)性肺炎患者感染的病原菌介于CAP及HAP之間共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎的診斷癥狀和體征（不典型）輔助檢查胸部X線檢查或胸部CT檢查（可出現(xiàn)(chūxiàn)陰性）痰涂片和培養(yǎng)（定植菌污染，特異性差）血培養(yǎng)血常規(guī)血生化血?dú)夥治龉菜氖捻?yè)老年(lǎonián)肺炎的鑒別診斷與充血性心衰時(shí)肺部陰影鑒別與肺栓塞引起周圍(zhōuwéi)肺野的節(jié)段性均勻的浸潤(rùn)，貌似肺炎與肺出血鑒別與肺不張引起肺泡浸潤(rùn)鑒別共四十四頁(yè)老年(lǎonián)肺炎的治療

目前認(rèn)為早期診斷，早期支持治療和及時(shí)(jíshí)有效的抗生素治療，是最好的措施。一般治療注意飲食與營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)活動(dòng)或臥床休息輔助排痰吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂共四十四頁(yè)老年肺炎(fèiyán)的治療抗菌藥物的選擇需考慮以下因素：可能存在的病原菌評(píng)估感染嚴(yán)重程度(chéngdù)：患者的免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床