良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治及手法復(fù)位

良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及手法(shǒufǎ)復(fù)位治療成鐵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張志民共八十八頁前言(qiányán)頭暈是涉及神經(jīng)科、耳科、心血管科、精神科、眼科的多學科(xuékē)交叉性疾病。良性陣發(fā)性位置眩暈是眩暈中最常見病因?qū)υ摬≌J識不夠，誤診誤治率極高耳石手法復(fù)位治療是特效治療，治愈率達92%，手法簡單易掌握，無需特殊條件，成本可不計，為臨床實用技術(shù)。共八十八頁名詞解釋頭暈眩暈和位置性眩暈假性眩暈暈厥或暈厥前兆平衡(pínghéng)障礙與共濟失調(diào)難以定義的頭暈眼球震顫（眼震）共八十八頁

頭暈(tóuyūn)（Dizziness）頭暈是病人用于描述幾個完全不同的主觀狀態(tài)的模棱兩可的術(shù)語,診斷和鑒別診斷的第一步是獲得病人頭暈的精確描述.頭暈可能是下列四種之一:眩暈(Vertigo)暈厥或暈厥前兆(SyncopeorPresyncope)平衡障礙(zhàngài)(Disequilibrium)難以定義的頭暈(Ill-defineddizziness)共八十八頁眩暈(xuànyùn)(Vertigo)病人自身或周圍環(huán)境的運動錯覺或幻覺急性眩暈常伴自主癥狀,平衡障礙,眼震眩暈的出現(xiàn)提示前庭系統(tǒng)的周圍(zhōuwéi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的損害共八十八頁假性眩暈(xuànyùn)多由全身系統(tǒng)性疾病(jíbìng)如心血管疾病(jíbìng)、腦血管疾病(jíbìng)、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌及神經(jīng)官能癥共八十八頁位置(wèizhi)性眩暈與位置(wèizhi)性眼震指某一個(yīɡè)或幾個特定頭位時誘發(fā)的眩暈，多同時伴有眼震，后者為位置性眼震共八十八頁中樞性眩暈與周圍(zhōuwéi)性眩暈的特征周圍性中樞性眩暈

經(jīng)常為間斷性，性質(zhì)劇烈經(jīng)常持續(xù)存性質(zhì)劇烈在，通常不嚴重眼球震顫始終存在(cúnzài)，單向性，可無，單向或雙性，從不出現(xiàn)垂直性可為垂直性伴發(fā)的癥狀聽力喪失或耳鳴常出現(xiàn)很少出現(xiàn)腦干固有體征缺如典型者出現(xiàn)共八十八頁暈厥(yūnjué)或暈厥(yūnjué)前兆

SyncopeorPresycope是指暈厥或意識喪失即將來臨的感覺常伴出汗(chūhàn)、惡心、恐懼和短暫雙側(cè)視力喪失提示低血壓,自主反射或心臟功能障礙共八十八頁平衡(pínghéng)功能

平衡功能人體維持正常的靜息姿態(tài)和進行有效活動的能力，也就是人體進行正?？臻g活動的能力。初級中樞小腦高級中樞顳葉皮層參與平衡功能的組織或器官一旦受到損害，都可能出現(xiàn)(chūxiàn)平衡障礙。

共八十八頁平衡(pínghéng)障礙(Disequilibrium)不平衡感不穩(wěn)定感酒醉(jiǔzuì)感是來自于維持空間定向系統(tǒng)的輸入信號的不匹配有前庭系統(tǒng)疾病本體覺障礙小腦損害視覺疾病錐體外系疾病的患者常把平衡障礙描述為頭暈或眩暈共八十八頁平衡(pínghéng)障礙的表現(xiàn)眩暈共濟失調(diào)肢體(zhītǐ)或步伐的協(xié)調(diào)不能前庭性共濟失調(diào)小腦性共濟失調(diào)感覺性共濟失調(diào)共八十八頁前庭性、小腦性及感覺(gǎnjué)性共濟失調(diào)的特點

前庭性小腦性感覺性眩暈有可有無眼球震顫(zhènchàn)有常有無構(gòu)音障礙無可有無肢體供濟失調(diào)無常有（單肢單側(cè)有（典型僅雙下肢或所有肢體）者僅雙下肢）站立姿勢可雙足并攏站立睜眼或閉眼時睜眼時?？傻湫驼哒玖⒉环€(wěn)均不能雙足雙足并攏站立并攏站立閉眼時不能震動覺和位置覺正常正常受損踝反射正常正常減弱或消失共八十八頁難以定義(dìngyì)的頭暈

（Ill-defineddizziness）模糊的頭輕頭昏或跌落恐懼見于各種(ɡèzhǒnɡ)情感疾病過度換氣綜合征焦慮神經(jīng)癥癔癥抑郁瘴礙所有形式的頭暈都可誘發(fā)焦慮，但焦慮本身不是心理性頭暈的必要條件共八十八頁

眩暈(xuànyùn)的病理生理平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺。前庭感受器辨別肢體運動方向，軀體所在空間位置本體覺使人時刻了解自身姿勢、位置視覺得知周圍(zhōuwéi)物體的方位，自身與外界物體的關(guān)系前庭感受的刺激與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺、視覺感受器的關(guān)于空間定向的沖動不一致時便產(chǎn)生眩暈共八十八頁前庭神經(jīng)(shénjīng)的中樞通路共八十八頁眩暈(xuànyùn)的伴隨癥狀眼震通過內(nèi)側(cè)縱束與動眼神經(jīng)核密切聯(lián)系一側(cè)傾倒、肢體錯定物位通過內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭-小腦-紅核-脊髓通路(tōnglù)相聯(lián)系惡心、嘔吐、蒼白、出汗血壓、脈搏、呼吸改變等自主神經(jīng)癥狀前庭與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運動中樞、呼吸中樞、迷走神經(jīng)核等相連結(jié)共八十八頁眼球(yǎnqiú)震顫（眼震）眼球的不自主、有節(jié)律的短促來回振蕩。分為急跳性、擺動性、混合性急跳性分快相和慢相，規(guī)定快相為眼震的方向生理性眼震和病理(bìnglǐ)自發(fā)性眼震依據(jù)動作方向，可分水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等共八十八頁眼震的病理(bìnglǐ)生理前庭系統(tǒng)：內(nèi)耳迷路末梢感受器、半規(guī)管、半規(guī)管中的壺腹嵴（感受角加速度刺激）、橢圓(tuǒyuán)囊和球囊中的位覺斑（感受重力加速度與直線加速度刺激）、前庭神經(jīng)、腦干中的前庭核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)。兩側(cè)前庭核接受沖動的不平衡即產(chǎn)生眼震共八十八頁眼震產(chǎn)生(chǎnshēng)機制左側(cè)前庭(qiántíng)抑制共八十八頁半規(guī)管與眼肌運動(yùndòng)的關(guān)系同側(cè)眼外肌對側(cè)眼外肌興奮(xīngfèn)抑制興奮(xīngfèn)抑制外半規(guī)管內(nèi)直肌外直肌外直肌內(nèi)直肌上半規(guī)管上直肌下直肌下斜肌上直肌后半規(guī)管上斜肌下斜肌下直肌上直肌刺激共八十八頁頭暈的臨床(línchuánɡ)評估病史和物理檢查神經(jīng)病學和耳鼻喉病學檢查頭暈?zāi)M成套測驗(cèyàn)神經(jīng)耳科學檢查眼震電圖姿勢圖聽覺成套測驗共八十八頁卡路里（Caloric）試驗(shìyàn)正常反應(yīng)：COWS（cold.oppsite.warm.same）結(jié)果判斷：1正常人左耳冷熱(lěnɡrè)反應(yīng)總時值與右耳冷熱(lěnɡrè)反應(yīng)總時值基本相等，若差別大于40秒，提示總時值較小的一側(cè)有半規(guī)管輕癱(CPcanalparesis).2正常人右向眼震總時值應(yīng)與左向眼震的總時值基本等,若差別大于40秒，提示眼震有向總時值較大的一側(cè)的優(yōu)勢偏向(DPdirectionalpreponderence).結(jié)果和意義：CP：提示迷路或前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)DP：提示腦干前庭神經(jīng)核共八十八頁頭暈?zāi)M成套(chéngtào)試驗臥立位血壓過度(guòdù)換氣３分鐘轉(zhuǎn)彎試驗Valsalva試驗Nylen-Barany或Dix-Hallpike變位眼震試驗共八十八頁眼震電圖眼角膜帶正電，視網(wǎng)膜帶負電，由于鞏膜(gǒngmó)的絕緣作用，整個眼球形成了一個前正后負的如同電池的結(jié)構(gòu)，眼球正視位時角膜-視網(wǎng)膜直流電流的大小約1mV.眼球運動時，眼周電位強度隨之變動。用皮膚電極放在眼周適當位置，收集眼球運動引起的電位變化，經(jīng)放大，由記錄系統(tǒng)描繪出曲線，即成眼震電圖共八十八頁

眼震電圖的原理(yuánlǐ)共八十八頁姿勢(zīshì)圖前庭系主要功能之一是維持肌張力，保持軀體平衡(pínghéng)，正常情況下，維持人體平衡(pínghéng)又視覺、本體覺、前庭三個系統(tǒng)的輸入，而輸出只有一個系統(tǒng)是前庭反射維持身體肌張力及平衡(pínghéng)將姿勢平衡(pínghéng)試驗中人體重心搖動通過平衡(pínghéng)描記成圖，即姿勢圖共八十八頁結(jié)果(jiēguǒ)評定正常人中心(zhōngxīn)型為主外周性眩暈與中樞性眩暈病人彌散型多見只能判斷前庭功能狀態(tài)，并無診斷價值共八十八頁聽覺(tīngjué)試驗音叉(yīnchā)試驗電測聽共八十八頁頭暈(tóuyūn)疾病譜(一)運動感（Vertigo）前庭功能障礙周圍(zhōuwéi)性生理的(暈動病)前庭神經(jīng)炎良性位置性眩暈梅尼埃氏病外傷后眩暈迷路功能失調(diào)，等。中樞性腦干缺血多發(fā)性硬化后顱凹腫瘤基底動脈性偏頭痛共八十八頁頭暈(tóuyūn)疾病譜（二）即將昏厥感（Syncope）心血管功能紊亂心臟(xīnzàng)的血管迷走性（反射性暈厥）心律失常阻塞心臟病頸動脈竇直立性底血壓藥物誘發(fā)容量不足自主功能不足共八十八頁頭暈(tóuyūn)疾病譜（三）平衡障礙神經(jīng)疾病多感覺缺損小腦功能障礙迷路功能喪失(sàngshī)錐體外系疾病藥物中毒后顱凹腫瘤，等。

共八十八頁頭暈(tóuyūn)疾病譜（四）難以定義的頭暈(tóuyūn)精神疾病過度換氣綜合征焦慮性神經(jīng)癥癔癥情感性疾病共八十八頁良性陣發(fā)性位置性眩暈(xuànyùn)概述良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指在某一特定(tèdìng)頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征共八十八頁良性陣發(fā)性位置(wèizhi)性眩暈的特征是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，多見于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時最明顯短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴重(yánzhòng)眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失變位眼震試驗陽性本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性共八十八頁病因(bìngyīn)大多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石?。好月钒l(fā)生(fāshēng)老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足：動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半規(guī)管共八十八頁發(fā)病(fābìng)機制前庭(qiántíng)器解剖與生理（一）嵴頂結(jié)石癥學說（二）管結(jié)石癥學說（三）黏性增強學說（四）雙側(cè)前庭不對稱（五）共八十八頁前庭(qiántíng)器官（一）共八十八頁膜迷路(mílù)示意圖共八十八頁半規(guī)管空間(kōngjiān)位置共八十八頁半規(guī)管的生理功能呈三維空間排列，三個半規(guī)管平面互相垂直適宜刺激是角加速度當身體在三維空間中任何一個平面作旋轉(zhuǎn)運動時，每側(cè)至少(zhìshǎo)一個半規(guī)管處于或最接近于該旋轉(zhuǎn)平面旋轉(zhuǎn)，加速度使內(nèi)淋巴流動，致壺腹嵴偏斜，產(chǎn)生平衡沖動共八十八頁半規(guī)管受刺激與眼震方向(fāngxiàng)水平半規(guī)管受刺激可引起(yǐnqǐ)水平方向眼震上半規(guī)管受刺激可引起垂直方向的眼震后半規(guī)管受刺激可引起旋轉(zhuǎn)方向的眼震共八十八頁半規(guī)管內(nèi)(ɡuǎnnèi)淋巴流動方向內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)朝壺腹方向流動稱向壺腹運動，向壺腹運動引起的刺激稱向壺腹刺激內(nèi)淋巴的流動是離開壺腹的，稱離壺腹運動，離壺腹運動引起的刺激稱離壺腹刺激水平(shuǐpíng)半規(guī)管的向壺腹刺激強于離壺腹刺激，而垂直半規(guī)管離壺腹刺激強于向壺腹刺激共八十八頁耳石器(shíqì)管的生理橢圓囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上適宜刺激為直線加速度或重力加速度在直線加速度中，斑中的耳石（位覺砂）發(fā)生移位刺激毛細胞，產(chǎn)生沖動，通過中樞(zhōngshū)維持平衡共八十八頁球囊和橢圓(tuǒyuán)囊的定位共八十八頁前庭的定位(dìngwèi)球囊斑切面共八十八頁平衡(pínghéng)斑與壺腹嵴示意圖共八十八頁毛細胞共八十八頁毛細胞除極共八十八頁頭部運動(yùndòng)和毛細胞共八十八頁嵴頂結(jié)石(jiéshí)癥學說（二）1960年由Schuknecht首先提出橢圓囊中的平衡斑脫落的耳石顆粒黏附(niánfù)在嵴頂?shù)臋E圓囊側(cè)，增加了嵴頂?shù)谋戎?，使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生變化，嵴頂對重力及直線加速度的敏感性增高。當頭位改變時，由于重力作用而偏離壺腹，產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震共八十八頁管結(jié)石(jiéshí)癥的機制模式圖共八十八頁管結(jié)石(jiéshí)癥學說（三）1979年Hall等首先提出管結(jié)石癥的概念1980年EpleY進一步對其進行解說后半規(guī)管的管腔內(nèi)淋巴中存在細小游離-漂浮的沉積物，當頭位移至激發(fā)位時，沉積物受重力(zhònglì)作用下移并牽引內(nèi)淋巴，引起壺腹嵴頂向離橢圓囊方向移位，刺激壺腹嵴毛細胞而引起眩暈和眼震?？奢^好的解釋該癥的眼震和眩暈的潛伏期、持續(xù)期、疲勞性，反向眼震。共八十八頁管結(jié)石(jiéshí)癥的機制模式圖壺腹嵴壺腹共八十八頁黏性增強(zēngqiáng)學說各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、間接或直接的化學因素刺激等造成外半規(guī)管內(nèi)淋巴液成分改變，進而導(dǎo)致其物理特性改變，粘滯性增加，使得內(nèi)淋巴運動的流體力學(liútǐlìxué)特征發(fā)生改變。從一個側(cè)面可解釋水平半規(guī)管位置性眼震無潛伏期及無疲勞現(xiàn)象共八十八頁雙側(cè)前庭功能(gōngnéng)不對稱某些疾病導(dǎo)致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，致一側(cè)前庭功能減退，故向中樞神經(jīng)(shénjīng)系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)(shénjīng)沖動的反應(yīng)兩側(cè)不對稱，從而導(dǎo)致位置性眩暈共八十八頁后半規(guī)管性BPPV的臨床表現(xiàn)當處于某一頭位時突然出現(xiàn)眩暈通常發(fā)生于在床上向某一側(cè)翻身、頭向一側(cè)活動或做伸頸動作、乘車時突然加速或減速時，改變激發(fā)眩暈頭位后眩暈減輕或消失(xiāoshī)，多于一分鐘內(nèi)停止至激發(fā)頭位時3-6秒出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉(zhuǎn)性眼震，易疲勞，右耳向下時為反時針旋轉(zhuǎn)，左耳向下時為順時針旋轉(zhuǎn)，直立時出現(xiàn)反向眼震，眼震持續(xù)數(shù)秒，一般在30秒內(nèi)。共八十八頁外半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn)常在床上向左右翻身時發(fā)作，當頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時眩暈或眼震加劇(jiājù)做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰后的直立則不會引起眩暈潛伏期短2-3秒，持續(xù)時間可能略長，疲勞性可有，可缺乏大部分病人眼震方向為向地性變換性水平性陣發(fā)性位置性眼震，少數(shù)為非向地性或向天性變換性水平陣發(fā)性位置性眼震共八十八頁不同(bùtónɡ)半規(guī)管受累的BPPV特點(Fife,1998)

后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生百分比91%6%3%激發(fā)試驗Dix-Hallpike仰臥轉(zhuǎn)頭Dix-Hallpike眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平性變換性非向地性旋轉(zhuǎn)性潛伏期3~30s1~5s3~15s時程<45s<2min<45s疲勞性有有或無有自發(fā)性恢復(fù)逐漸(zhújiàn)迅速逐漸(zhújiàn)或迅速的速度恢復(fù)所需數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)周的時間偶數(shù)年共八十八頁臨床(línchuánɡ)檢查Dix-Hallpike變位眼震試驗(shìyàn)聽力學檢查眼震電圖檢查姿勢圖檢查共八十八頁Dix-Hallpike試驗(shìyàn)共八十八頁位置性眩暈(xuànyùn)和眼震試驗A.囑患者坐于床上，頭眼向前，然后快速使其仰臥，頭部置于床邊，低于水平面45度，觀察20秒有無眼震及眩暈B.將患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)45度重復(fù)上述過程(guòchéng)，再將頭眼轉(zhuǎn)向左側(cè)45度重復(fù)試驗。共八十八頁其他(qítā)檢查.聽力學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn).靜態(tài)(jìngtài)姿勢圖可有異常，但無特征性。.前庭功能檢查，CT或MRI檢查用于鑒別診斷共八十八頁診斷(zhěnduàn)特征性的病史Hallpike變位(biànwèi)眼震試驗陽性聽力學檢查無異常共八十八頁Herdman等診斷(zhěnduàn)的標準

當病人頭部移動至后半規(guī)管平面(píngmiàn)呈垂直位置時激發(fā)眩暈和眼震，發(fā)作前有潛伏期有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭轉(zhuǎn)眼震眼震和眩暈〈60s共八十八頁水平半規(guī)管的診斷(zhěnduàn)標準

在臥床時側(cè)翻身或側(cè)轉(zhuǎn)頭，站立或行走時側(cè)轉(zhuǎn)頭激發(fā)眩暈(xuànyùn)和眼震平臥時向左或右轉(zhuǎn)頭90度可誘發(fā)眩暈或眼震眼震為水平向地性共八十八頁鑒別(jiànbié)診斷

前庭神經(jīng)元炎梅尼埃氏病錐基底(jīdǐ)動脈供血不足頸性眩暈共八十八頁前庭(qiántíng)神經(jīng)炎多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史突然發(fā)作強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈自發(fā)性眼震快相相健側(cè)冷熱水試驗(shìyàn)前庭功能明顯減退或喪失無耳蝸功能障礙無其他神經(jīng)系異常征象腦脊液中蛋白增高共八十八頁梅尼埃氏病是一種原因不明(bùmínɡ)的內(nèi)耳病主要病理特征為膜迷路積水臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，感音性聽力下降，耳鳴和耳漲滿感共八十八頁椎基底動脈(dòngmài)供血不足眩暈和平衡障礙(zhàngài)常伴有復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部或肢體麻木、共濟失調(diào)、偏癱、霍納綜合癥或偏盲共八十八頁頸性眩暈(xuànyùn)指錐動脈的顱外段受到頸部(jǐnɡbù)病變影響所致的以眩暈為主的綜合癥特點是眩暈出現(xiàn)在頸部活動時，可伴有頭痛、吞咽困難等癥狀頭頸部過敏感覺、視力模糊、一過性黑矇、稡倒發(fā)作伴高血壓、動脈硬化共八十八頁治療(zhìliáo)耳石復(fù)位手法Semont管石解脫法Harvey管石解脫法Epley管石復(fù)位法前庭抑制藥物前庭習復(fù)治療(zhìliáo)體位治療共八十八頁手法復(fù)位(fùwèi)治療的基本原理通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴的作用，達到(dádào)治療的目的共八十八頁Epley管石復(fù)位(fùwèi)法共八十八頁患者(huànzhě)從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，

頭后仰45°，患者(huànzhě)出現(xiàn)典型的眼震。共八十八頁待眼震消失后保持該位置2～3min，

頸部(jǐnɡbù)保持伸展位，