【初級護師-內(nèi)科護理學(xué)（2020）】講義3、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

常見癥狀的護理

心力衰竭病人的護理

心律失常病人的護理

心臟瓣膜病病人的護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

病毒性心肌炎病人的護理

高血壓病人的護理

第一節(jié)常見癥狀護理

一、心源性呼吸困難護理

（一）原因

左心功能不全造成的呼吸困難，是由于肺淤血導(dǎo)致的肺循環(huán)毛細血管壓升高,組織液聚集在肺泡和肺

組織間隙中，而形成肺水腫。肺水腫影響肺泡壁毛細血管的氣體交換，致使肺泡內(nèi)氧分壓降低和二氧化碳

分壓升高，刺激和興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費力。

（二）臨床表現(xiàn)

1.勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)，休息即緩解。

2.陣發(fā)性夜間呼吸困難:常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重,于睡眠中突然憋醒，被迫坐起?？?/p>

有病人呼吸深快，可聞哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展成急性肺水腫。

3.端坐呼吸:是心功能不全后期表現(xiàn)，病人不能平臥，被迫采取坐位或半臥位。因坐位時膈肌下降，

回心血量減少，可使病人呼吸困難減輕。

（三）護理措施

1.調(diào)整體位：夜間睡眠應(yīng)保持半臥位,以減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀。發(fā)生急性肺水腫時，病

人應(yīng)坐位，雙腿下垂。

2.休息：以減輕心臟負擔(dān)，使心肌耗氧量減少。

3.正確用氧：急性肺水腫病人應(yīng)吸入經(jīng)30%?50%乙醇濕化的氧氣。

4.用藥觀察：靜脈輸液時嚴(yán)格控制滴速，20?30滴/分,防止急性肺水腫發(fā)生。

二、心前區(qū)疼痛護理

（一）原因

心絞痛、心肌梗死是引起心前區(qū)疼痛最常見的原因,梗阻性肥厚型心肌病、急性主動脈夾層動脈瘤、

心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神經(jīng)癥亦可引起心前區(qū)疼痛，但與精神刺激和環(huán)境因素密切相關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

心絞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，常伴有焦慮、瀕死感。

1.心絞痛常有活動或情緒激動等誘發(fā)因素，休息或含服硝酸甘油后可緩解。

2.急性心肌梗死出現(xiàn)疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，含服硝酸甘油多不能緩解;還可

有冷汗、血壓下降等現(xiàn)象

3.急性主動脈夾層動脈瘤：病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射。

4.急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困難等癥狀，并常因此疼痛加劇，呈刺痛，持續(xù)時間較長。

5.心血管神經(jīng)癥：病人主訴常與情緒變化有關(guān)，疼痛部位常不固定，與體力活動無關(guān)，且多在休息時

發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀。

（三）護理措施

1.疼痛的觀察：注意心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無誘發(fā)因素、伴隨癥狀等。

2.減輕疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、擴血管藥或進行病因治療。

3.心理護理：觀察病人的情緒狀態(tài)，耐心解釋疼痛的發(fā)生、發(fā)展過程，消除對疼痛的恐懼感。

三、心悸護理

（一）原因

1.各種心律失常。

2.各種器質(zhì)性心臟病。

3.此外，健康人劇烈活動、精神高度緊張、過量吸煙、大量飲酒、飲濃茶和咖啡或使用某些藥物如阿

托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等也可引起心悸。

（二）護理措施

1.病情觀察：注意脈搏和心率的頻率及節(jié)律變化，一次觀察時間不少于1分鐘,同時注意有無伴隨癥

狀，并進行動態(tài)觀察。對心律失常引起心悸的患者，應(yīng)測量心率、心律、血壓，必要時做心電圖和血壓的

監(jiān)護。對嚴(yán)重心律失常引起心悸的患者，應(yīng)臥床休息，進行心電監(jiān)護。如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、暈

厥、抽搐等，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，及時處理。

2.心理護理。

四、心源性水腫護理

心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。

（一）原因

最常見的是右心衰竭或全心衰竭。右心功能不全時,體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血

流量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌增多引起水鈉潴留。另外，靜脈淤血使靜脈壓升高，以致毛細血管靜脈端靜

水壓增高，組織液生成增加而回吸收減少也能發(fā)生水腫。

（二）臨床表現(xiàn)

心源性水腫的特點是早期出現(xiàn)在身體低垂及組織疏松的部位,臥床病人的水腫常發(fā)生在背、能尾、會

陰部及脛前、足踝部，逐漸延及全身，重者可出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。用指端加壓水腫部位，局部可出

現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫。水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。

（三）護理措施

1.飲食護理：給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。

2.維持體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂：記錄24小時出入液量，每日攝入液量應(yīng)控制在前一天尿量加500ml

左右,保持出入液量平衡。

3.皮膚護理：如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高，40?50℃為宜,以免燙傷；注意觀察有無褥瘡發(fā)

生。

五、心源性暈厥

（一）原因

常見病因有：嚴(yán)重心律失常、主動脈瓣狹窄、急性心肌梗死引起急性心源性腦缺血綜合征、高血壓腦

病等。

（二）護理措施

1.避免誘因：一旦有頭暈、黑朦等先兆時立即平臥。

2.發(fā)作時處理：將病人置于通風(fēng)處，頭低腳高位。

3.積極治療相關(guān)疾病。

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的癥狀評估總結(jié)

1.心源性呼吸困難：左心衰-肺淤血。

2.心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn)。

3.心悸：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。

4.胸痛：循環(huán)系統(tǒng)疾病時發(fā)生的胸痛常由心肌缺血、缺氧所致。

5.暈厥：指一時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的短暫、突然的可逆性意識喪失。

第二節(jié)心力衰竭病人的護理

一、慢性心力衰竭

（一）病因與發(fā)病機制

L基本病因

（1）原發(fā)性心肌損害

1）缺血性心肌損害：冠心病和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因。

2）心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴張型心肌病最為常見。

3）心肌代謝障礙性疾病：糖尿病最為常見。

（2）心臟負荷過重

1）容量負荷（前負荷）過重：見于二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管

未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。

2）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

重點記憶：兩個瓣膜狹窄

兩根血管壓增高

兩個循環(huán)壓增高

2.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素

(1)感染：是最重要的誘因，呼吸道感染最常見。

(2)生理或心理壓力過大。

(3)循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。

(4)嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。

(5)治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。

(6)其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞等。

例題

下列哪項不是引起充血性心衰的誘發(fā)因素

A.呼吸道感染

B.輸液過多過快

C.情緒激動

D.攝入鈉鹽過多

E.重度二尖瓣狹窄

『正確答案』E

『答案解析』重度二尖瓣狹窄不會引起充血性心力衰竭。

患者女，35歲。有風(fēng)濕性心臟病史多年，近日出現(xiàn)胸悶、氣促伴下肢浮腫，診斷為慢性心力衰竭。引

起慢性心力衰竭最常見的誘因是

A.嚴(yán)重脫水

B.呼吸道感染

C.嚴(yán)重心律失常

D.輸液過多過快

E.精神過度緊張

『正確答案』B

『答案解析』引起慢性心力衰竭最常見的誘因是呼吸道感染。

(二)臨床表現(xiàn)

1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。

(1)呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解;最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)

重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

(2)咳嗽、咳痰、咯血：如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血所致。

(3)其他癥狀：由于心排出量降低，出現(xiàn)倦怠、乏力、頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀，重者可有少

尿。

(4)體征：心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律，部分病人可出現(xiàn)交替脈,是左心衰竭的

特征性體征。肺部可聞及濕啰音，急性肺水腫時可出現(xiàn)哮鳴音。慢性左心衰竭心臟擴大。

2.右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血

(1)水腫：身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫。

(2)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征陽性：右心衰竭可見頸靜脈怒張,其程度與靜脈壓升高的程度呈

正相關(guān)；壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。

(3)肝大和壓痛。

(4)發(fā)絹：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。

(5)主要癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)脹痛等。

3.全心衰：陣發(fā)性呼吸困難減輕。

例題

左心功能不全最早的表現(xiàn)是

A.勞力性呼吸困難

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

C.咳嗽、咳痰

D.頭昏、失眠

E.端坐呼吸

『正確答案』A

『答案解析』左心功能不全最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難。

主要見于左心衰竭的表現(xiàn)是

A.肝大

B.下肢水腫

C.呼吸困難

D.頸靜脈怒張

E.肝-頸靜脈回流征陽性

『正確答案』C

『答案解析』呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)，其余選項是右心衰的表現(xiàn)。

(三)心功能分級

I級：患者患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛癥

狀。

n級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。

iii級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥

狀緩解。

w級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。

(四)輔助檢查

LX線檢查

肺淤血的有無及其程度能直接反映心功能狀態(tài)。

2.超聲心動圖

(1)比X線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。

(2)估計心臟功能。射血分?jǐn)?shù)(EF值)可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。

(五)治療原則

1.治療病因、消除誘因。

2.減輕心臟負荷：

(1)控制鈉鹽攝入：心衰病人血容量增加,體內(nèi)水鈉潴留。食鹽量每日不能超過5g。

(2)利尿劑的應(yīng)用：最常用。注意預(yù)防低血鉀。

3.擴血管藥物的應(yīng)用

(1)擴張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主，如硝酸甘油，每次0.3?0.6mg舌下含服，可重復(fù)

使用，重癥病人可靜脈點滴。

(2)擴張小動脈制劑：藥物種類很多，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),常用的藥物有卡托普利、

貝那普利；5受體阻滯劑哌陛嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙月井屈嗪等。

4.正性肌力藥物的應(yīng)用是治療心力衰竭的主要藥物,具有增強心肌收縮力作用，尤其對心腔擴大引

起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

主要是洋地黃類藥物

(1)應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，

對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。

(2)應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時

內(nèi)不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。

(3)常用洋地黃制劑有：地高辛為口服制劑。毛花昔丙為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性

心力衰竭加重時，尤其適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。

(4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：

1)胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。

2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視、綠視等。

3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律

最為常見。

4)心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，注意有發(fā)生洋地黃中毒危險。

(5)B受體阻滯劑:可對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強這一效應(yīng)，從而降低病人的死亡率、住院

率，提高其運動耐量。但B受體阻滯劑有負性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。常用藥物有卡維地洛、美

托洛爾等。

（六）護理措施

1.體位：病人取半臥位或端坐位安靜休息。

2.輸液的護理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。

3.飲食護理：食鹽量每日不能超過5g。禁食含鈉量高的食品包括腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、

味精、啤酒、碳酸飲料等。給予高蛋白、高維生素、易咀嚼、易消化清淡飲食，限制總熱量的攝入，少量

多餐，避免過飽。

例題

某女，60歲，心衰臥床已3周，有尾舐部皮膚潰破，兩下肢水腫，體質(zhì)虛弱、消瘦，你對患者進行飲

食指導(dǎo)應(yīng)

A.低脂肪、高蛋白、高維生素

B.低鹽、高蛋白、高維生素

C.高熱量、低蛋白、低鹽

D.高脂肪、低蛋白、高維生素

E.高熱量、高蛋白、高維生素

『正確答案』B

『答案解析』患者心衰，并有水腫，因此要限制鹽的入量。

4.皮膚護理：保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。

5.用藥護理

（1）使用利尿藥的護理：監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)。利尿藥的應(yīng)用

時間選擇早晨或日間為宜,避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。

（2）使用洋地黃的護理

1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增

加藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。

4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥；停用排鉀利尿藥；積極補充鉀鹽；快速糾正

心律失常；對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5?Img治療或安置臨時起搏器。

例題

患者女性54歲，因右心衰竭入院，護理時應(yīng)注意病人可能出現(xiàn)

A.尿潴留

B.全身水腫

C.營養(yǎng)不良

D.壓瘡

E.低血鉀

『正確答案』D

『答案解析』右心衰病人一般存在水腫，因此要注意防止壓瘡的發(fā)生。

減輕心臟負擔(dān)的主要措施是

A.防止栓塞發(fā)生

B.預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)

C.及時補液

D.臥床休息

E.防寒保暖

『正確答案』D

『答案解析』臥床休息可減輕心臟負擔(dān)。

鼓勵長期臥床的心力衰竭患者在床上活動下肢，其主要目的是

A.維持神經(jīng)興奮性

B.防止肌肉功能退行性減退

C.改善末梢循環(huán)

D.預(yù)防下肢靜脈血栓

E.減少回心血量

『正確答案』D

『答案解析』長期臥床患者要注意活動下肢，以預(yù)防下肢靜脈血栓。

洋地黃中毒，最常見的心律失常是

A.室性期前收縮二聯(lián)律

B.竇性心動過緩

C.室性心動過速

D.室上性心動過速

E.房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』A

『答案解析』洋地黃中毒，最常見的心律失常是室性期前收縮，A正確。

洋地黃藥物毒性反應(yīng)處理最重要的是

A.停用洋地黃藥物

B.補鉀

C.利多卡因

D.苯妥英鈉

E.電復(fù)律

『正確答案』A

『答案解析』洋地黃藥物毒性反應(yīng)處理最重要的是立即停用洋地黃藥物。

二、急性心力衰竭

（一）病因及發(fā)病機制

急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,

心排出量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈

壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。

（二）臨床表現(xiàn)

最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達30-50次/分，咳嗽、咳痰和咯大

量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等。

病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見心率和脈

率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

（三）治療原則

1.體位置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。

2.吸氧吸入高流量（6?8L/min）氧氣，加入20%?30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張

力。

3.鎮(zhèn)靜嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴張靜脈及小動脈作用，皮下注射或靜推嗎啡3?10mg可減輕患者煩躁

不安，減輕心臟負擔(dān)。伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。

4.快速利尿靜脈注射映塞米20?40mg,本藥兼有擴張靜脈作用，可減輕心室前負荷。

5.擴血管藥硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈，嚴(yán)密監(jiān)測血壓,因含有氧化物，用藥時間

不宜連續(xù)超過24小時。

6.強心劑毛花背丙0.4mg緩慢靜脈注射。

7.平喘靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴血管利尿作用。應(yīng)警惕氨

茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。

8.糖皮質(zhì)激素可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細血管通透性從而減輕肺水腫。

例題

可以同時擴張小動脈和靜脈的血管擴張劑是

A.硝普鈉

B.酚妥拉明

C.硝酸甘油

D.多巴胺

E.多巴酚丁胺

『正確答案』A

『答案解析』硝普鈉可同時擴張小動脈和小靜脈。

（四）護理措施

1.保證患者充分休息給予半臥位或坐位。

2.飲食應(yīng)攝取高營養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負擔(dān)，避免進食產(chǎn)氣

食物。

3.用藥護理

（1）嗎啡：注意病人有無呼吸抑制、心動過緩。

（2）利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。

（3）硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速。

（4）洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋,推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化。

例題

男58歲，高血壓10余年，間歇發(fā)作胸悶、胸痛兩年，醫(yī)生確診為高血壓病、冠心病。此次上廁所后,

突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳粉紅色泡沫痰。查體：端坐體位，心率110次/min,雙肺可聞及水泡音，雙下肢

無水腫。該病人目前診斷急性左心衰

1.此次發(fā)病的誘因可能是

A.急性呼吸道感染

B.心絞痛

C.心肌耗氧量增加

D.電解質(zhì)紊亂

E.情緒激動

『正確答案』C

『答案解析』由患者病史可知是心肌耗氧量增加導(dǎo)致了心衰。

2.對該患者的護理，下列不宜的是

A.心電監(jiān)護

B.給予鼻導(dǎo)管吸氧

C.注意保暖，避免受涼

D.記錄24小時尿量

E.取平臥位，頭偏向一側(cè)

『正確答案』E

『答案解析』急性左心衰患者應(yīng)給予半坐臥位。

急性左心衰重點

L主要是急性肺水腫的表現(xiàn)：端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音。

2.急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧(吸入高流量(6?8L/min)氧氣，加入20%?30%乙醇濕化，降

低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力)、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時禁用嗎啡。

3.急性肺水腫最具有特征意義：嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

總結(jié)心衰重點內(nèi)容

1.心力衰竭最常見的病因-冠心?。徽T因-感染。

高血壓引起左室壓力負荷過重；肺動脈高壓右室壓力負荷過重；貧血和甲亢使左、右室容量負荷加重。

2.心功能分級記住一般體力活動。

3.急性肺水腫最具有特征意義的依據(jù)是嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

4.左心衰竭-肺淤血：癥狀最早-勞力性呼吸困難；臨床表現(xiàn)主要是由于肺淤血、肺水腫所致；濕啰音

常見于兩肺底，并隨體位變化而變。交替脈、奔馬律。

5.右心衰竭：較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是頸靜脈充盈和怒張；診斷右心衰竭時，最可靠的體征是肝頸靜脈

回流征陽性。

6.護理：

(1)體位。

(2)吸氧。

(3)利尿劑：首選，早晨或日間為宜。

(4)洋地黃中毒：表現(xiàn)及處理。

第三節(jié)心律失常病人的護理

是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。

主要內(nèi)容有

1.竇性：心動過速、過緩、竇性心律不齊。

2.房一房搏、房顫。

3.室一室早、室顫。

最常見：室性早搏；最嚴(yán)重：室顫。

診斷心律失常的最有效的方法是心電圖。

診斷心律失常的最有效的方法是

A.心電圖

B.心向量圖

C.超聲心動圖

D.X線檢查

E.多普勒超聲檢查

『正確答案』A

『答案解析』診斷心律失常的最有效的方法是心電圖。

補充：心電圖(ECG)波形命名、意義、時間、振幅

兩個縱向線之間的距離代表0.04so兩個橫線之間的距離代表0.ImVo

(1)P波：最早出現(xiàn)幅度較小的波。代表心房除極過程。

P-R=340ms

(2)P-R間期：心房除極開始到心室開始除極的時間。P-R間期：0.12?0.20秒。

(3)QRS波：心室除極(收縮)。

(4)T波：心室復(fù)極(舒張)。

(5)ST段。

P-R=340ms

一、竇性心律失常

正常竇性心律的沖動起源于竇房結(jié)，其頻率為60?100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、II、

aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12?0.20秒。

1.竇性心動過速

(1)特點：竇性P波。頻率：成人＞100次/分。一般100?150次/分。

(2)治療：針對病因和去除誘發(fā)因素。必要時可應(yīng)用B受體阻滯劑如普蔡洛爾(心得安)減慢心率。

2.竇房性心動過緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。

無癥狀的竇性心動過緩?fù)ǔ２槐刂委煛Ｈ缫蛐穆蔬^慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上

腺素等藥物,癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。

3.竇性心律不齊

竇性心律頻率在60?100次/分,快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R

間隔長短不一,相差＞0.不秒以上。

二、期前收縮（早搏）

（一）概述

早搏是竇房結(jié)以外的異位起搏點興奮性增高,過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。根據(jù)異位起搏點部位不

同，分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。期前收縮起源于一個異位起搏點稱為單源性，起源于多個

異位起搏點稱為多源性。

臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，但期前收縮＞5個/分稱頻發(fā)性期前收縮。如每一個竇

性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律;每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律;每一個竇

性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

例題

每個正常心臟搏動后一個過早搏動稱為

A.二聯(lián)律

B.三聯(lián)律

C.奔馬律

D.心動過速

E.心房顫動

『正確答案』A

『答案解析』每個正常心臟搏動后一個過早搏動稱為二聯(lián)律。

1.房性期前收縮

（1）提前出現(xiàn)P'-QRS-T波群。P'形態(tài)不同于竇性P波,P--R間期＞0.12s。

（2）QRS波群形態(tài)同竇性QRS波群。

（3）多數(shù)代償間歇丕完全。

ffil房性早搏（舒張中期）

補充概念：代償間歇

代償間歇：指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間

歇，稱為代償間歇。

分為：不完全和完全性代償間歇。

2.室性期前收縮

（1）提前出現(xiàn)的QRS波群。

（2）無P波或有無關(guān)竇性P波。

（3）QRS-T波群寬大畸形,時限＞0.12s。

（4）多出現(xiàn)完全代償間歇。

（二）治療

1.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或B受體阻滯劑如普蔡洛爾等。

2.癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物

（1）頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、B受體阻滯劑等；

（2）室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。

（3）洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

三、顫動

當(dāng)異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成的心律稱為撲動或顫動。可分為心房顫動（層

顫是十分常見的心律失常）、心室顫動（室顫）。

（一）心房顫動

1.病因常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者，風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、

心力衰竭、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等。也可見健康人情緒激動、手術(shù)后、急性酒精中毒、

運動后出現(xiàn)房顫。

2.心電圖特征

（1）P波消失,代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的房顫波（f波），等電線消失。頻率：350?600

次/分。

3.臨床表現(xiàn)房顫心室率＜150次/分，病人可有心悸、氣促、心前區(qū)不適等癥狀，心室率極快者＞150

次/分，可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。

持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞。如腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網(wǎng)膜動脈

栓塞。

心臟聽診第一心音強弱不一致,心律絕對不規(guī)則。脈搏表現(xiàn)為快慢不均，強弱不等，發(fā)生脈搏短細現(xiàn)

象。

4.治療原則

積極查出房顫的原發(fā)病及誘發(fā)原因，并給予相應(yīng)的處理。心房顫動治療強調(diào)長期綜合管理，即在治療

原發(fā)病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)上，積極預(yù)防血栓栓塞（如抗凝治療），轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律及控制心室率，這是

房顫治療的基本原則。

（1）急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。心室率不快，發(fā)作時間短暫者無需特殊治療；

（2）如心室率快，且發(fā)作時間長，可用洋地黃減慢心室率,維拉帕米、地爾硫葭等藥物終止房顫。

例題

風(fēng)心病患者感心悸、胸悶，心臟聽診心律不齊，心電圖示：P波消失，代之以f波，R-R間期絕對不勻

齊，室率120次/分，心電圖診斷最可能

A.室上性心動過速

B.房早二聯(lián)律

C.陣發(fā)性房性心動過速

D.心房顫動

E.陣發(fā)性室性心動過速

『正確答案』D

『答案解析』心房顫動：P波消失,代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的房顫波（f波），等電線消

失。頻率：350?600次/分。心室律絕對不齊（100?160）；QRS波群形態(tài)正常。

以下關(guān)于心房顫動臨床特點的描述，錯誤的是

A.第一心音強弱

B.心室律絕對不規(guī)則

C.短細脈

D.奇脈

E.心房內(nèi)易形成血栓

『正確答案』D

『答案解析』奇脈深吸氣時脈搏明顯減弱或消失，為重癥哮喘的特點。

心律失常患者中最易發(fā)生脈搏短細的類型是

A.心房撲動

B.心房顫動

C.心室顫動

D.室性期前收縮

E.竇性心律不齊

『正確答案』B

『答案解析』心房顫動最易發(fā)生脈搏短細。

慢性心房顫動的常見并發(fā)癥是

A.阿-斯綜合癥

B.完全性心房傳導(dǎo)阻滯

C.動脈栓塞

D.感染性心內(nèi)膜炎

E.肺炎

『正確答案』C

『答案解析』慢性心房顫動的常見并發(fā)癥腦栓塞。

（二）心室顫動

心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的，不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重的心律失常。

1.病因常見于急性心肌梗死，洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀血癥、心臟手術(shù)、電擊傷以及胺碘酮、奎尼丁

中毒等也可引起。

2.臨床表現(xiàn)室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識喪失、抽搐、發(fā)綃，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

3.心電圖特征QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。

陣發(fā)性室上性心動過速：多見于無器質(zhì)性心臟病者。突然發(fā)生突然終止。心率150?250次/分，絕對

規(guī)整。

治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物-維拉帕米。無效-同步電除顫。根治-射頻消融術(shù)。

V3

女，32歲，反復(fù)突發(fā)心悸、心慌、胸悶伴尿頻5年，今無誘因癥狀又現(xiàn)，持續(xù)1小時來院急診，心電

圖提示：心率186次/分，P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，QRS波群時限及形態(tài)均正常并與P波保持固定關(guān)系，

其診斷

A.陣發(fā)性室上性心動過速

B.竇性心動過速

C.快速心房顫動

D.快速心房撲動

E.短陣室性心動過速

『正確答案』A

『答案解析』陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病者。突然發(fā)生突然終止。心率150?250次

/分，絕對規(guī)整。

隨時有猝死危險的心律失常是

A.陣發(fā)性室性心動過速

B.陣發(fā)性室上性心動過速

C.I度房室傳導(dǎo)阻滯

D.n度房室傳導(dǎo)阻滯

E.室性期前收縮呈二聯(lián)律

『正確答案』A

『答案解析』陣發(fā)性室性心動過速隨時有猝死危險。室性心率失常隨時有猝死危險。

心律失常要點

1.竇性心動過速的頻率范圍多為100?150次/分。

2.竇性心動過緩時出現(xiàn)早搏可用何藥治療：阿托品。

3.最易引起房顫的疾病是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

4.心房顫動時f波的頻率為350?600次/分。

使快速房顫的心室率減慢，應(yīng)首選洋地黃。

5.頻發(fā)室性期前收縮：利多卡因。

6.室顫可致心跳驟停，一旦發(fā)生應(yīng)立即作非同步直流電除顫。

第四節(jié)心臟瓣膜病病人的護理

心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單

個或多個瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。

二尖瓣最常受累；其次為主動脈瓣。

確診：超聲心動圖檢查。

石心索

例題

風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常侵犯的瓣膜是

A.主動脈瓣

B.二尖瓣

C.肺動脈瓣

D.三尖瓣

E.二尖瓣+主動脈瓣

『正確答案』B

『答案解析』風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣最常受累；其次為主動脈瓣。

一、二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣口面積為4?6cm?。瓣口面積減至2.0cm2以下為輕度狹窄，瓣口面積小于L5cm?為中

度狹窄；小至Icm?時為重度狹窄。

（一）病因

風(fēng)濕熱為最常見病因。

例題

患者女性，58歲。身高158cm,體重40kg,二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，為行二尖瓣置換術(shù)入院。護士首

次對患者進行評估時，很可能從她的健康史中了解到其童年時曾患過

A.猩紅熱

B.脊髓灰質(zhì)炎

C.風(fēng)濕熱

D.肺炎

E.腦膜炎

『正確答案』C

『答案解析』風(fēng)濕熱為二尖瓣狹窄最常見病因。

(二)臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀?？呻S狹窄的加重出現(xiàn)勞力性呼吸困難、靜息時呼吸困難、夜間

陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸甚至急性肺水腫。

(2)咯血：肺靜脈和支氣管靜脈間，側(cè)支循環(huán)破裂。

(3)其他：右心受累期：食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。

（2）體征：可出現(xiàn)面部兩顆絹紅、口唇輕度發(fā)維，稱“二尖瓣面容”。

心尖部可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖部第一心音亢進

及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂。

（三）輔助檢查

LX線：心影呈梨形（二尖瓣型）。

2.心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12秒，并伴有切跡?？捎懈黝愋穆?/p>

失常，以心房顫動最為常見。

3.超聲心動圖：是明確診斷的可靠方法。

總結(jié)二尖瓣狹窄重點

1.癥狀：呼吸困難、咯血、右心衰。

2.體征：心尖部舒張中晚期雜音。

3.輔助檢查：確診：超聲心動圖。

（二）二尖瓣關(guān)閉不全

1.病理生理心室收縮，由于二尖瓣關(guān)閉不全，致使部分血液反流入左心房，使左心房壓力增高，心

室舒張期左心房有過多的血液流入左心室，長此以往，導(dǎo)致左心房和左心室肥大。最后引起左心衰竭，出

現(xiàn)急性肺水腫，繼之肺動脈高壓，最終導(dǎo)致右心衰竭。

二尖?皮謹(jǐn)

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：重者出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)如疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等，后期可出現(xiàn)右心功能不

全的表現(xiàn)。

(2)體征：心臟搏動增強并向左下移位；心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要體征。向左腋下傳

例題

心尖部有全收縮期雜音III/W級，向左腋下傳導(dǎo)，應(yīng)首先考慮的是

A.二尖瓣脫垂

B.功能性雜音

C.二尖瓣關(guān)閉不全

D.二尖瓣狹窄

E.主動脈瓣狹窄

『正確答案』C

『答案解析』二尖瓣關(guān)閉不全體征：心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。

3.輔助檢查

(1)X線：左心房增大，伴肺淤血。

(2)心電圖：重者可有左心房增大、左心室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現(xiàn)房

顫。

(3)超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。

(三)主動脈瓣狹窄

1.病理生理主動脈瓣狹窄，致使左心室后負荷加重，收縮期排血受阻，左心室發(fā)生代償性擴張肥大。

晚期最終導(dǎo)致左心衰竭。

前室間隔

左國1^3

強《￡

右霜制屁

右室電委房結(jié)

左室后壁(多?D

左堂田(.數(shù))

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征。心絞痛常由活動引起，休

息便緩解。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀，進一步可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸,

甚至急性肺水腫。暈厥多數(shù)發(fā)生于直立、運動中或后即刻。

(2)體征：主動脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸

部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。

例題

主動脈狹窄最有意義的體征是

A.抬舉性心尖搏動

B.脈壓減小

C.主動脈瓣區(qū)第二心音減弱

D.主動脈瓣區(qū)聞及粗糙而響亮的噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音

E.細遲脈

『正確答案』D

『答案解析』主動脈狹窄：主動脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要

的體征，可向頸部傳導(dǎo)。

(四)主動脈瓣關(guān)閉不全

1.病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全，左心室在舒張期要接受左心房流入的血液和主動脈反流來的血液，

使左心房、左心室代償性肥大和擴張，逐漸發(fā)生左心衰竭，出現(xiàn)肺淤血，繼而肺動脈高壓。

正常'關(guān)閨不全

左心宛舒展群與動脈*關(guān)閉主動后浜團不全

防止血液及端血液反流進入左心堂

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：重者可有心悸，心前區(qū)不適、頭部強烈的震動感，常有體位性頭暈。如反流量大，主動脈

舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展最終可發(fā)生全心衰竭。

(2)體征：第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音。頸動脈搏動明顯，血壓收縮壓升高，舒張壓

降低，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細血管搏動征、水沖脈、股動脈槍擊音、Du-roziez征等。

二、并發(fā)癥

1.充血性心力衰竭首要的并發(fā)癥，也是就診和致死的主要原因。

2.心律失常房顫是風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常。

3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全病人發(fā)生率較高，常見致病菌為草綠色鏈球菌。常有發(fā)

熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進行性貧血，病程長者可出現(xiàn)脾大、杵狀指(趾)等全身癥狀。心內(nèi)膜贅生物

如脫落可引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞為多見。

4.栓塞多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞常見。

例題

引起風(fēng)濕性心瓣膜病患者死亡的主要原因是

A.栓塞

B.心律失常

C.心源性休克

D.充血性心力衰竭

E.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

『正確答案』D

『答案解析』引起風(fēng)濕性心瓣膜病患者死亡的主要原因是充血性心力衰竭。

下列哪種疾病最易并發(fā)腦血管栓塞

A.二尖瓣狹窄伴房顫

B.主動脈瓣狹窄

C.心力衰竭

D.三尖瓣關(guān)閉不全伴房顫

E.高血壓

『正確答案』A

『答案解析』二尖瓣狹窄伴房顫最易并發(fā)腦血管栓塞。

三、治療原則

1.內(nèi)科治療以保持和改善心臟代償功能、積極預(yù)防及控制風(fēng)濕活動及并發(fā)癥發(fā)生為主。

2.外科手術(shù)是治療本病的根本方法,如二尖瓣交界分離術(shù)、人工心瓣膜置換術(shù)等。對于中、重度單純

二尖瓣狹窄，瓣葉無鈣化，瓣下組織無病變，左心房無血栓的病人，也可應(yīng)用經(jīng)皮瓣膜球囊擴張術(shù)介入治

療。

四、護理措施

1.活動與休息按心功能分級安排適當(dāng)?shù)幕顒印?/p>

2.心力衰竭的預(yù)防與護理預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動。

3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項無菌操作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞

急性細菌性心內(nèi)膜炎時應(yīng)注意休息，做血培養(yǎng)以查明病原菌;注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞

等情況。

4.防止栓塞發(fā)生

(1)指導(dǎo)病人避免長時間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。

(2)合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

(3)觀察栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱；四肢動脈栓塞可引起肢體

劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困

難、發(fā)維、咯血、休克等。

總結(jié)心臟瓣膜病變

1.二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。

2.二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)全收縮期粗糙、吹風(fēng)樣雜音。

3.主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音。

4.主動脈瓣關(guān)閉不全：第二主動脈瓣區(qū)（胸骨左緣3?4肋間）可聽到舒張早期嘆氣樣雜音。

第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

包括：

1.無癥狀性心肌缺血

2.心絞痛：最常見

3.心肌梗死：最嚴(yán)重

4.缺血性心肌病

5.猝死

—*、心絞痛

（一）病因及發(fā)病機制

冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和（或）部分分支閉塞時，冠狀動脈擴張能力減弱，血流量減

少，對心肌供血處于相對固定狀態(tài)。當(dāng)心臟負荷突然增加時,冠狀動脈不能相應(yīng)擴張以滿足心肌需血量；

更是各種原因引起冠狀動脈痙攣，不能滿足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,刺激

心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭是其發(fā)生的誘因。

左背陣至

前室間隔

左回施公

任一

右需IEr庭

右室疊堂肩結(jié)

例題

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生心絞痛的原因是

A.壞死心肌刺激

B.酶的活性增高

C.心肌缺氧

D.低血壓

E.神經(jīng)功能失調(diào)

『正確答案』C

『答案解析』冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生心絞痛的原因是心肌缺血缺氧。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀陣發(fā)性胸痛或心前區(qū)不適是典型心絞痛的特點。

（1）疼痛部位：以胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)?？煞派渲磷蠹?、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達左手無

名指和小指。

（2）疼痛性質(zhì)：常為壓迫感、發(fā)悶、緊縮感也可為燒灼感，偶可伴有瀕死感。病人可因疼痛而被迫停

止原來的活動，直至癥狀緩解。

（3）持續(xù)時間：多在3?5分鐘內(nèi)，一般不超過15分鐘。

（4）緩解方式：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。

（5）誘發(fā)因素:常由于體力勞動或情緒激動時、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等情況而誘發(fā)。

2.體征：發(fā)作時可有心率增快，暫時血壓升高、冷汗、面色蒼白、表情焦慮等。有時出現(xiàn)第四或第三

心音奔馬律。也可有心尖部暫時性收縮期雜音，出現(xiàn)交替脈。

（三）輔助檢查

1.心電圖檢查:發(fā)作期可見ST段壓低＞0.ImV,T波低平或倒置。

2.冠狀動脈造影:可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈系統(tǒng)病變的范圍和程度，當(dāng)管腔直徑縮小70%?75%以上時，將嚴(yán)重

影響心肌供血。

3.運動負荷試驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖有ST段水平型或下斜型壓低》0.lmV,持續(xù)2分鐘

即為運動負荷試驗陽性。

例題

冠心病并具有確診價值的檢查手段是

A.心電圖

B.超聲心動圖

C.運動負荷試驗

D.放射性核素檢查

E.冠狀動脈造影

『正確答案』E

『答案解析』冠心病并具有確診價值的檢查手段是冠狀動脈造影。

（四）治療原則

1.心絞痛發(fā)作期治療

（1）發(fā)作時立刻休息。一般病人在停止活動后癥狀即可緩解。

（2）應(yīng)用硝酸酯制劑:是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴張冠狀動脈，增加冠脈血流

量，同時擴張外周血管，減輕心臟負擔(dān)而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3~0.6mg,1?2分鐘開始起

效，作用持續(xù)30分鐘左右;或舌下含化硝酸異山梨醇酯5?10mg,2?5分鐘起效，作用持續(xù)2?3小時。

2.緩解期治療去除誘因

(1)盡量避免已確知的誘發(fā)因素。

(2)使用硝酸酯制劑，如硝酸異山梨醇酯等。

(3)應(yīng)用B受體阻滯劑，以減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

(4)應(yīng)用鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、地爾硫葭等。抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，從而抑制心肌收縮，減

少心肌耗氧。

(5)應(yīng)用抑制血小板聚集的藥物如腸溶阿司匹林等。

例題

心絞痛發(fā)作時最重要的緩解方法是

A.立即到醫(yī)院就診

B.立即含服硝酸甘油

C.減少飲食攝入量

D.吸氧

E.避免情緒波動

『正確答案』B

『答案解析』心絞痛發(fā)作時最重要的緩解方法是立即含服硝酸甘油。

含服硝酸甘油治療心絞痛起效時間是含服后

A.1-2分鐘

B.3-4分鐘

C.5?6分鐘

D.7?8分鐘

E.9?10分鐘

『正確答案』A

『答案解析』含服硝酸甘油治療心絞痛起效時間是含服后1?2分鐘。

(五)護理措施

1.一般護理

心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。緩解期可適當(dāng)活動，避免劇烈運動。

2.觀察藥物不良反應(yīng)

應(yīng)用硝酸甘油時，囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，應(yīng)在舌下保留一些唾液,以利藥物迅速溶解而

吸收。含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生。服用硝酸酯制劑后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的

表現(xiàn)，一般持續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。

3.飲食護理

宜低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富的維生素飲食。

例題

適宜冠心病患者的飲食是

A.高熱量，低膽固醇

B.高熱量，低蛋白質(zhì)

C.低熱量，低鹽，高膽固醇

D.低膽固醇，低鹽飲食

E.高蛋白，低動物脂肪

『正確答案』D

『答案解析』宜低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)、纖維素和豐富的維生素

飲食。

治療冠心病心絞痛首次含服硝酸甘油時最好采取的體位

A.端坐位

B.直立位

C.平臥位

D.半臥位

E.俯臥位

『正確答案』C

『答案解析』含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生。

二、急性心肌梗死

(一)病因及發(fā)病機制

在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，一旦心肌需血量猛增或冠狀動脈血供銳減，使心肌缺血達1小時以上,

即可發(fā)生急性心肌梗死。

研究證明，多數(shù)心肌梗死是由于粥樣斑塊破潰、出血、管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。還有部分病人

是由于冠狀動脈粥樣斑塊內(nèi)或其下出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

(二)臨床表現(xiàn)

1.先兆表現(xiàn)

約半數(shù)以上病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周前有胸悶、心悸、乏力、惡心、大汗、煩躁、血壓波動、心律失常、

心絞痛等前驅(qū)癥狀O以新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時間長、硝酸甘油效果

不好為常見。

2.主要癥狀

(1)疼痛：為最早、最突出的癥狀,其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、

瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。

(2)全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛24?48小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞計數(shù)增高、紅細胞沉

降率增快。一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。

(3)心源性休克。

例題

典型的心絞痛與心肌梗死病人胸痛癥狀鑒別最重要的是

A.疼痛的位置

B.疼痛持續(xù)的時間

C.疼痛的性質(zhì)

D.疼痛的放射部位

E.疼痛時伴隨的癥狀

『正確答案』B

『答案解析』典型的心絞痛與心肌梗死病人胸痛癥狀鑒別最重要的是疼痛持續(xù)的時間，心肌梗死病人

疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。

(4)心律失常：約有75%?95%的病人發(fā)生心律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。各種心律

失常以室性心律失常最多見，多發(fā)生于病后1?2日內(nèi)，前24小時內(nèi)發(fā)生率最高,也最危險。前壁心肌梗

死，易發(fā)生快速室性心律失常,如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，RonT期前收縮等，心室

顫動常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死常易發(fā)生慢性心律失常,如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓

下降。

(5)心力衰竭。

3.體征

心率增快或變慢，心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低。除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人血壓

下降。有左心衰竭和休克的相應(yīng)體征。

4.并發(fā)癥

栓塞、乳頭肌功能不全（最常見）、心室膨脹瘤、心臟破裂等。

例題

急性心肌梗死最早和最突出的癥狀是

A.胸痛

B.休克

C.充血性心力衰竭

D.心律失常

E.胃腸道癥狀

『正確答案』A

『答案解析』急性心肌梗死最早和最突出的癥狀是胸痛。

急性心肌梗死發(fā)生心室顫動的先兆是

A.室性早搏頻發(fā)、成對、多源出現(xiàn)

B.室上性陣發(fā)性心動過速

C.房性早搏

D.房室傳導(dǎo)阻滯H度

E.心房纖顫

『正確答案』A

『答案解析』急性心肌梗死發(fā)生心室顫動的先兆是室性早搏頻發(fā)、成對、多源出現(xiàn)。

下壁心梗易發(fā)生的心律失常是

A.房顫

B.心臟驟停

C.頻發(fā)室早

D.房室傳導(dǎo)阻滯

E.陣發(fā)室速

『正確答案』D

『答案解析』下壁心梗易發(fā)生的心律失常是房室傳導(dǎo)阻滯。

（三）輔助檢查

1.心電圖：首選

心梗三大特征及演變

1）心肌缺血：一T波改變（倒置）；

2）心肌損傷：一ST段弓背上抬；

3）心肌壞死：一病理性Q波。

2.血心肌壞死標(biāo)記物增高:診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)

(1)肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達到高峰，24?48小時恢復(fù)正常。

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3?4小時升高。肌鈣蛋白I11?24小時達到高峰，7?10天恢復(fù)正常。

肌鈣蛋白T24?48小時達到高峰，10?14天恢復(fù)正常。

最具有診斷意義。

3.血清心肌酶測定：出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶

升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。

4.發(fā)病24?48小時后白細胞計數(shù)升高(10?20)X109/L,中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少；紅細

胞沉降率增快；c反應(yīng)蛋白增高。

例題

患者男性，52歲。飽餐后突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)20分鐘不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。急

診護士應(yīng)首先采用的檢查方法是

A.腹部B超

B.化驗血常規(guī)

C.腹部X線

D.心電圖

E.血尿淀粉酶

『正確答案』D

『答案解析』胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)20分鐘不緩解，首選心電圖檢查。

心肌壞死的心電圖波型是

A.T波高聳

B.S-T段抬高

C.S-T段壓低

D.深而寬的Q波

E.T波倒置

『正確答案』D

『答案解析』心肌壞死的心電圖波型是深而寬的Q波(病理性Q波)。

(四)治療原則

1.一般治療

(1)休息：急性期絕對臥床休息。

(2)監(jiān)護。

(3)吸氧。

(4)抗凝治療：無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150?300mg,連服3日，以后改為75?150mg/d,長

期服用。

2.解除疼痛

哌替咤50?lOOmg肌內(nèi)注射或嗎啡5?10mg皮下注射,或罌粟堿30~60mg肌內(nèi)注射。也可用硝酸甘油

靜脈點滴。

3.心肌再灌注

溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈滴注）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、支

架置入術(shù)等。

4.心律失常處理

室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射;發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿

托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。

5.控制休克補充血容量。

6.治療心力衰竭。

例題

急性心肌梗死發(fā)生的第一個24h不主張應(yīng)用

A.洋地黃制劑

B.B受體阻滯劑

C.嗎啡

D.ACEI類

E.血管緊張素受體拮抗劑

『正確答案』A

『答案解析』急性心肌梗死發(fā)生的第一個24h不主張應(yīng)用洋地黃制劑。

（五）護理措施

1.保證身心休息

急性期絕對臥床,