1例新生兒先天性會(huì)厭囊腫圍手術(shù)期護(hù)理

個(gè)案護(hù)理題目1例新生兒先天性會(huì)厭囊腫圍手術(shù)期護(hù)理姓名******病區(qū)*****指導(dǎo)老師**********1例新生兒先天性會(huì)厭囊腫圍手術(shù)期護(hù)理【摘要】總結(jié)1例新生兒先天性會(huì)厭囊腫圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)做好手術(shù)前后的氣道護(hù)理及病情觀察；呼吸道的管理，及時(shí)清理患兒呼吸道的分泌物；觀察及預(yù)防術(shù)后出血情況；霧化治療防止患兒會(huì)厭水腫；飲食護(hù)理等措施，是保障手術(shù)順利、防止術(shù)后傷口出血、疼痛、感染的關(guān)鍵因素，完善出院指導(dǎo)?；純菏中g(shù)成功,可自行進(jìn)奶好，術(shù)后8天康復(fù)出院?！娟P(guān)鍵詞】新生兒；會(huì)厭囊腫；圍手術(shù)期護(hù)理先天性會(huì)厭囊腫是一種嬰兒期發(fā)病的少見(jiàn)胚胎性疾病，屬喉內(nèi)型喉囊腫[1]，好發(fā)于會(huì)厭舌面、會(huì)厭谷等部位，常由于喉黏膜黏液腺管受阻而致黏液潴留而形成[2]，其發(fā)病率低，在新生兒中發(fā)病率僅為2/10萬(wàn)，其中50%在窒息死亡患兒尸檢中發(fā)現(xiàn)[3]。先天性會(huì)厭囊腫的主要臨床表現(xiàn)為上呼吸道梗阻，約40％的新生兒在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，95％患兒在生后6個(gè)月內(nèi)均有癥狀[4]，其癥狀出現(xiàn)早晚與囊腫大小及位置有關(guān)。出生后哭聲無(wú)力或含混不清、喂養(yǎng)困難、吐奶、呼吸急促、喉喘鳴為常見(jiàn)癥狀，重者常伴吸入性呼吸困難并隨體位而改變，俯臥位時(shí)減輕，仰臥時(shí)加重[5]。若不及時(shí)診治，會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚至窒息死亡[1]。我科于2017年04月24日收治1例先天性會(huì)厭囊腫新生兒，于全麻后支撐喉鏡下囊腫切除術(shù)治療，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院，共住院9天?，F(xiàn)將此案例的護(hù)理經(jīng)過(guò)及體會(huì)歸納總結(jié)如下。1一般資料患兒姓名：陳某某之子性別：男年齡：2小時(shí)住院號(hào)：******入院診斷：新生兒窒息2臨床資料患兒出生時(shí)胎齡39周，出生體重3.1kg，因母親“羊水過(guò)多，臍帶繞頸兩圈”于2017年04月24日18:22在外院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.1kg，1分鐘Apgar評(píng)分10分，5分鐘評(píng)分7分（膚色、反應(yīng)、呼吸各扣1分），予清理呼吸道，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧10分鐘Apgar評(píng)分8分。因“窒息復(fù)蘇后兩小時(shí)”于2017年4月24日20:22在簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧下轉(zhuǎn)入我院NICU?；純喝朐簳r(shí)反應(yīng)差，不哭，全身皮膚蒼白，四肢末梢涼、青紫，四肢肌張力低，暫未喂養(yǎng)。入院查體T：36.0℃，P：50次/分，R：10次/分，SpO2：40%，BP：46/20mmHg，立即予清理呼吸道、胸外按壓、T-組合復(fù)蘇器正壓通氣、靜推腎上腺素、生理鹽水?dāng)U容、糾酸等搶救措施，20:25HR：138次/分R：52次/分SpO2：90%，患兒有吸氣性凹陷征，喉喘鳴，口周紫紺，予頭罩吸氧，氧濃度為50%。20:45HR：60次/分R：10次/分SpO2：62%，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，緊急氣管插管開(kāi)放氣道過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒厭部有一橢圓形、灰白色、表面光滑、半透明狀約1.5cm×1.5cm囊腫阻塞呼吸道,喉梗阻Ⅱ°，請(qǐng)耳鼻咽喉科緊急會(huì)診，考慮會(huì)厭囊腫，抽取囊液5ml，給予氣管插管后，患兒呼吸困難明顯改善，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，予呼吸機(jī)PSV模式呼吸支持（FiO2：50%，PEEP：3cmH2O,VT：15ml，RR：15次/分，Ti：0.43S）。血?dú)夥治鍪綪H：7.32，PaC02：20mmHg，PaO2：90mmHg。予溫箱保暖、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、美平抗感染，多巴胺改善微循環(huán)，維生素K1及靜脈營(yíng)養(yǎng)。4月25日全麻后經(jīng)口插入支撐喉鏡，暴露喉腔，見(jiàn)會(huì)厭舌面右側(cè)一囊腫約1.5cm×1.5cm，完整切除囊腫，創(chuàng)面電凝止血，觀察創(chuàng)面無(wú)出血，經(jīng)鼻置入胃管，置入深度為19cm，退出喉鏡，妥善固定胃管，術(shù)后組織送病理。帶氣管插管轉(zhuǎn)入NICU，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助通氣PSV模式，行胃腸減壓，予普米克令舒6小時(shí)一次霧化吸入，地塞米松靜脈使用，頭孢吡肟預(yù)防傷口發(fā)生感染。4月26日撤離呼吸機(jī)，無(wú)呼吸困難，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)配方奶。4月29日拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)奶30ml，Q3H無(wú)嗆咳嘔吐。病例報(bào)告：會(huì)厭囊腫內(nèi)襯鱗狀上皮。5月2日患兒吃奶50ml，Q3H無(wú)嗆咳嘔吐，予出院。3護(hù)理1.1術(shù)前護(hù)理1.1.1上呼吸道梗阻的急救護(hù)理該患兒入院時(shí)即存在明顯的上呼吸道梗阻癥狀，并發(fā)生窒息，立即置患兒于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通道，置患兒予鼻吸氣位，肩下墊小枕，保持頭輕度后仰，氣道平直，使用T-組合復(fù)蘇面罩正壓通氣（頻率40-60次/分，PIP22cmH2O，PEEP3cmH2O），胸外按壓，腎上腺素靜脈推注，生理鹽水?dāng)U容等治療后患兒心率、呼吸恢復(fù)，20：45患兒再次發(fā)生呼吸暫停，麻醉科會(huì)診緊急插管中發(fā)現(xiàn)會(huì)厭舌面腫物，喉梗阻Ⅱ°，插管困難，建立人工氣道通氣是其能夠復(fù)蘇成功最為關(guān)鍵的措施[6]，立即置患兒于俯臥位[5]，暫時(shí)減輕氣道梗阻，呼吸困難有所改善，暫不予口鼻腔內(nèi)吸引，以防囊腫破裂致患兒窒息，立即請(qǐng)耳鼻咽喉科會(huì)診，考慮會(huì)厭囊腫，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行喉鏡支撐下抽取囊液，備好吸引器及時(shí)吸引外溢的囊液，以免囊液大量涌出引起患兒窒息，抽取囊液后囊壁塌陷，由于新生兒會(huì)厭囊腫吸出部分囊液后還會(huì)再次生出粘液阻塞上呼吸道，給予氣管插管行機(jī)械通氣。1.1.2術(shù)前氣道護(hù)理由于有可能會(huì)繼續(xù)生成囊腫，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，因該患兒主要護(hù)理問(wèn)題是囊腫阻塞而導(dǎo)致的上氣道梗阻,而且插管時(shí)聲門暴露有一定的困難,一旦發(fā)生氣管導(dǎo)管脫落,再次插管的難度將會(huì)加大,勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)患兒缺氧的時(shí)間。故需妥善固定，3M膠布十字交叉固定氣管插管，人工皮保護(hù)面部皮膚，每班交接時(shí)要雙人核對(duì)氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管固定是否牢固、固定導(dǎo)管的膠布是否有松脫,柔軟棉布約束患兒雙手,以防止其自行拔管。該患兒口腔分泌物較多，每天更換氣管插管固定膠布。如有松脫應(yīng)及時(shí)重新進(jìn)行固定防止氣管導(dǎo)管滑脫，保持患兒體位于側(cè)臥位，2小時(shí)左右更換體位，減少囊腫對(duì)氣管插管的壓迫。避免頭過(guò)度后仰，囊腫張力大，若囊腫突然破裂，大量粘液或清水樣液涌出，可即刻造成患兒誤吸，出現(xiàn)突然地劇烈嗆咳，膠凍狀內(nèi)容物可造成氣道阻塞，危及生命[7]。按需吸痰，選擇6F吸痰管，吸痰動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格控制吸引負(fù)壓，控制在80-100mmHg（1mmHg=0.133KPa）。吸痰管經(jīng)口插入，測(cè)量該患兒門齒距咽后壁距離為4.5cm，經(jīng)口吸引時(shí)吸痰管插入深度不可超過(guò)4.5cm，將吸痰管刻度記錄于床頭。1.1.3術(shù)前病情觀察給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察記錄患兒面色、心率、呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。觀察自氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)是否有大量粘液或清水樣液體涌出，防止囊腫破裂，危及患兒生命，由于插管不順利，自患兒氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸出少量血性粘液，遵醫(yī)囑予巴曲亭0.5iu靜脈推注，至4-25自氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸出白色粘液，未見(jiàn)吸出囊液。1.2術(shù)后護(hù)理1.2.1術(shù)后氣道護(hù)理會(huì)厭、舌根等部位的的血管分布及其豐富，組織十分疏松，經(jīng)手術(shù)刺激后，組織腫脹，會(huì)厭出現(xiàn)水腫、滲出液較多，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致喉阻塞，因此呼吸道的管理尤為重要[8]，全麻術(shù)后未清醒的患兒應(yīng)常規(guī)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，利于口咽分泌物的排出，麻醉清醒后，抬高床頭30°，減少會(huì)厭部傷口水腫。有文獻(xiàn)報(bào)道氣管插管不應(yīng)該在麻醉清醒后就拔除，應(yīng)保留1-3d，可減輕喉頭水腫[9]。撤機(jī)前妥善固定氣管插管，使用3M膠布十字交叉固定氣管插管，每天更換膠布，膠布潮濕及時(shí)更換，每班交接氣管插管的深度，術(shù)后第1天患兒由于疼痛，出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑予魯米那靜推，并于柔軟棉布約束患兒雙上肢，防止患兒拔管，避免經(jīng)鼻吸引，減少刺激，保持患兒安靜。予按需吸痰，減少對(duì)患兒的過(guò)多刺激，引起嗆咳、煩躁等，氣管導(dǎo)管內(nèi)明顯可見(jiàn)痰液，患兒呼吸困難，聽(tīng)診有痰鳴音，以及患兒SpO2突然下降時(shí)給予吸痰。選擇6F吸痰管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔迅速，吸引時(shí)間不超過(guò)10秒，旋轉(zhuǎn)式上提吸痰，在痰液多處稍作停留，減少反復(fù)提插次數(shù)，吸痰負(fù)壓控制在80-100mmHg，經(jīng)口吸引時(shí)吸痰管插入深度不可超過(guò)4.5cm，將吸痰管刻度記錄于床頭，防止損傷傷口，引起出血。撤機(jī)拔管后，給予普米克令舒霧化吸入，6小時(shí)一次，減輕喉頭水腫，霧化后不予拍背，防止傷口出血。遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈使用減輕水腫癥狀。1.2.2術(shù)后病情觀察出血是術(shù)后最主要及最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后出血觀察尤為重要，密切觀察患兒口咽部是否有血性分泌物，保持患兒安靜。術(shù)后第一天患兒躁動(dòng)，給予魯米那靜推鎮(zhèn)靜以免引起局部毛細(xì)血管破裂加重出血，觀察痰液的顏色和性狀，避免引起出血。該患兒術(shù)后第1天吸出少量血性痰液,未做特殊處理即停止。如果術(shù)后血性痰消失后又再重新出現(xiàn),通常意味著傷口損傷，要注意觀察。嚴(yán)密觀察記錄患兒面色、心率、呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。觀察患兒是否有以下情況（1）癥狀：喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、憋氣、窒息、發(fā)紺、打鼾、喂養(yǎng)困難（2）體征：呼吸急促、吸氣性三凹征等，如有發(fā)生，警惕會(huì)厭囊腫復(fù)發(fā)[10]。1.2.3術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后3d內(nèi)采取經(jīng)鼻胃管重力滴注法喂養(yǎng)，奶量逐日增加，王潔等[11]認(rèn)為過(guò)早的拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致傷口出血和感染的發(fā)生。因此胃管應(yīng)妥善固定，予水膠體敷料及防水透明敷貼固定胃管，敷貼不易被浸潤(rùn)，有效防止胃管滑脫，標(biāo)記好刻度，敷貼若潮濕翹邊及時(shí)更換，避免胃管脫出。喂養(yǎng)前先評(píng)估患兒，確定胃管位置，如果潴留量大于上次喂奶量的1/2，予減量或停喂一次，鼻飼喂養(yǎng)3d后拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)奶，給予20-30°溫涼配方奶[11]，保護(hù)傷口，防止出血。用小號(hào)孔奶嘴，當(dāng)患兒吸完1-2口奶后，再繼續(xù)喂養(yǎng)，每次務(wù)必使患兒口腔內(nèi)沒(méi)有殘奶。密切觀察進(jìn)奶時(shí)是否有嗆咳，吞咽困難及患兒面色，呼吸及血氧飽和度情況。喂奶后置患兒于右側(cè)位，床頭抬高30°，防止反流及誤吸。該患兒未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，自行進(jìn)奶好，無(wú)嗆咳及吞咽困難，進(jìn)奶后偶有嘔吐少量奶液，及時(shí)清除奶液。1.2.4出院時(shí)的健康教育由于患兒術(shù)后2周創(chuàng)面?zhèn)文げ琶撀洌鲈簳r(shí)要交代家長(zhǎng)密切觀察患兒的呼吸及是否有出血情況，如果發(fā)現(xiàn)偽膜提前脫落立即讓患兒側(cè)臥位，觀察出血量如出血量大立即用冷毛巾敷頸部。如繼續(xù)漸進(jìn)性出血，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。注意不要感冒，及時(shí)增減衣物，防止咳嗽。特別要注意牛奶的溫度，要在30-40°左右，進(jìn)食1周，防止過(guò)熱，刺激術(shù)區(qū)，引起出血。交代家長(zhǎng)出院后2周，1月后耳鼻咽喉科門診復(fù)查，直至術(shù)后半年。3小結(jié)新生兒先天性會(huì)厭囊腫非常少見(jiàn)，其嚴(yán)重程度與囊腫的大小有關(guān)，可致潛在的嚴(yán)重梗阻性呼吸困難或窒息，先天性會(huì)厭囊腫早期診斷、早期治療尤為重要，本例新生兒會(huì)厭囊腫較大，出生后即出現(xiàn)癥狀，發(fā)生重度呼吸困難及窒息，但由于轉(zhuǎn)入醫(yī)院沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，復(fù)蘇效果不明顯，已致轉(zhuǎn)運(yùn)至我院時(shí)患兒發(fā)生呼吸暫停。該患兒的呼吸道的護(hù)理非常重要，尤其是術(shù)后的呼吸道護(hù)理，術(shù)后會(huì)厭部水腫，若護(hù)理不當(dāng)加重水腫，引起喉梗阻將危及患兒生命。因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，保持并促進(jìn)傷口愈合，觀察傷口出血，合理安排飲食，針對(duì)性的出院指導(dǎo)等有效圍手術(shù)期護(hù)理措施，是促進(jìn)患兒術(shù)后早日康復(fù)的必要條件。會(huì)厭囊腫有復(fù)發(fā)的可能，指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別會(huì)厭囊腫的癥狀，密切觀察，有復(fù)發(fā)可能時(shí)及時(shí)入院檢查。參考文獻(xiàn)：[1]宋宇，崔莉，何穎曦。新生兒先天性會(huì)厭囊腫4例報(bào)告.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000,14:287[2]ForteV,FuocoG,JamesA.Anewclassificartionsystemforcongenitallaryngealcysts[J].Laryngoscope,2004,114(6):1123-1127.[3]潘宏光,李蘭,梁振江,崔永華.嬰兒先天性會(huì)厭囊腫的外科治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,04:186-187.[4]黃選兆，王吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:58.[5]DahmMC,PanningB,LenatzT.Acuteapneacausedbyanepiglotticcyst.IntJPediatrOtorhinolargngol,1998,42:271-276.[6]李志偉,金鴻,郭軍等.新生兒先天性喉囊腫窒息死亡一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):711.[7]梁軍,王晉.嬰幼兒會(huì)厭囊腫臨床特征分析[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(