護(hù)理安全管理制度

護(hù)理安全管理制度一、前言

護(hù)理安全管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)理行為的重要舉措。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，制定本病歷管理制度。本制度分為八個部分，分別對病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。以下為第一、二部分的內(nèi)容。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時、安全的原則，確保病歷在保存期限內(nèi)易于查找、檢索和利用。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中；電子病歷應(yīng)采用可靠的存儲設(shè)備，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，病歷保存期限為患者出院后至少30年。對于特殊病例、糾紛病例等，應(yīng)適當(dāng)延長保存期限。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)完成歸檔。

（2）病歷歸檔后，不得隨意更改、涂改、撕毀。

（3）病歷保存過程中，應(yīng)定期檢查病歷的完整性、字跡清晰度等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（4）對于需要長期保存的病歷，應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)制、翻新，確保病歷的可讀性。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷不被泄露。

6.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)對病歷保存工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，確保病歷管理制度的有效實(shí)施。發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的行為，應(yīng)及時糾正并追究相關(guān)責(zé)任。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、客觀、全面，不得有遺漏、虛構(gòu)或故意隱瞞。

（3）病歷書寫應(yīng)遵循及時性原則，各項(xiàng)記錄應(yīng)及時完成，不得拖延。

2.病歷書寫內(nèi)容：

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、出院記錄等。

3.病歷書寫要求：

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成入院記錄，病程記錄應(yīng)及時更新，至少每日一次。

（3）護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情，及時、準(zhǔn)確、全面地記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

（1）按照病歷書寫規(guī)范和內(nèi)容要求，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

（2）遵循患者隱私保護(hù)原則，確保病歷信息不被泄露。

2.歸檔流程：

（1）患者出院后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集病歷資料，檢查病歷的完整性、真實(shí)性。

（2）將病歷資料交由病歷管理部門，進(jìn)行整理、審核。

（3）病歷管理部門按照規(guī)定，將病歷進(jìn)行歸檔。

3.歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)完成。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，確保查閱方便。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行抽查，確保病歷的完整性、字跡清晰。

4.電子病歷歸檔：

（1）電子病歷歸檔應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的電子病歷管理系統(tǒng)，對電子病歷進(jìn)行有效管理。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€人信息不被泄露。

（2）病歷查閱應(yīng)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作秩序，不影響正常的醫(yī)療活動。

（3）病歷查閱應(yīng)服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

2.查閱權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因工作需要，可查閱相關(guān)患者的病歷。

（3）其他相關(guān)人員（如保險機(jī)構(gòu)、法律部門等）需查閱病歷的，應(yīng)提供合法依據(jù)，并經(jīng)患者或其法定代理人同意。

3.查閱流程：

（1）申請查閱病歷的人員，需向病歷管理部門提出書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病歷管理部門收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知申請人。

（3）通過審核的申請人，在指定的時間和地點(diǎn)查閱病歷。

4.查閱要求：

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整性和原貌，不得涂改、撕毀、損壞病歷。

（2）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得帶離指定場所。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷內(nèi)容。

5.查閱記錄：

（1）病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以便追溯和管理。

6.異議處理：

（1）患者或相關(guān)人員對病歷內(nèi)容有異議時，可向病歷管理部門提出書面申請，要求更正或補(bǔ)充。

（2）病歷管理部門應(yīng)在收到申請后15個工作日內(nèi)完成調(diào)查、核實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況作出處理。

7.法律責(zé)任：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱管理規(guī)定，如有違反，將依法追究法律責(zé)任。

（2）查閱病歷的人員違反規(guī)定，泄露患者隱私或損壞病歷的，將依法追究相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制過程中患者信息的安全。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的完整性和真實(shí)性，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，防止病歷資料的濫用。

2.復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因工作需要，可申請復(fù)制相關(guān)患者的病歷。

（3）其他相關(guān)人員（如法律部門、保險機(jī)構(gòu)等）需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供合法依據(jù)，并經(jīng)患者或其法定代理人同意。

3.復(fù)制申請：

（1）申請復(fù)制病歷的人員，需向病歷管理部門提交書面申請，并注明復(fù)制的目的和范圍。

（2）申請時應(yīng)出示有效身份證明，并提供患者或其法定代理人的同意書（如適用）。

4.復(fù)制流程：

（1）病歷管理部門收到復(fù)制申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知申請人。

（2）審核通過后，申請人應(yīng)在指定的時間和地點(diǎn)進(jìn)行病歷復(fù)制。

（3）病歷管理部門應(yīng)記錄復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等。

5.復(fù)制要求：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和技術(shù)，確保復(fù)制品的質(zhì)量。

（2）復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可讀，不得影響病歷內(nèi)容的理解。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)采取措施防止病歷信息的泄露。

6.復(fù)制品管理：

（1）病歷復(fù)制品應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷管理部門印章。

（2）病歷復(fù)制品的使用范圍和目的應(yīng)嚴(yán)格限制，不得用于非法用途。

（3）病歷復(fù)制品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定保存，保存期限與原件相同。

7.法律責(zé)任：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理規(guī)定，如有違反，將依法追究法律責(zé)任。

（2）復(fù)制病歷的人員違反規(guī)定，泄露患者隱私或?yàn)E用病歷復(fù)制品的，將依法追究相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

（1）病歷封存應(yīng)確保病歷的完整性和真實(shí)性，防止病歷內(nèi)容在特定情況下被篡改。

（2）病歷封存應(yīng)在患者或相關(guān)人員提出申請，或有法律、行政要求時進(jìn)行。

（3）病歷封存應(yīng)遵循公正、公開、透明原則，確保封存過程的合法性和合規(guī)性。

2.封存條件：

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請封存病歷。

（2）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行調(diào)查時。

（3）法律、行政部門要求封存病歷時。

3.封存流程：

（1）申請人向病歷管理部門提出書面封存申請，注明封存原因、封存期限等。

（2）病歷管理部門收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知申請人。

（3）審核通過后，病歷管理部門應(yīng)組織封存，封存現(xiàn)場應(yīng)有申請人或其代表在場。

4.封存要求：

（1）封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，封口處應(yīng)有病歷管理部門和申請人共同簽字或蓋章。

（2）封存病歷應(yīng)在封存清單上詳細(xì)記錄封存時間、封存原因、封存期限等信息。

（3）封存病歷應(yīng)在封存期限內(nèi)妥善保管，不得隨意啟封。

5.啟封條件：

（1）封存期限屆滿，患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請啟封。

（2）法律、行政部門要求啟封時。

（3）發(fā)生特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，可提前啟封。

6.啟封流程：

（1）申請人向病歷管理部門提出書面啟封申請。

（2）病歷管理部門收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知申請人。

（3）審核通過后，病歷管理部門組織啟封，啟封現(xiàn)場應(yīng)有申請人或其代表在場。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施：

（1）定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，對病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估。

（3）對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

3.質(zhì)量考核：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量考核制度，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評價。

（2）病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效