臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理(hùlǐ)指南

腸內(nèi)部份

共四十八頁(yè)概念(gàiniàn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)越性營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理、給藥方便、費(fèi)用(fèiyong)低廉。有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷。消化道瘺。短腸綜合癥。炎性腸道疾病。急性胰腺炎。慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后(qiánhòu)營(yíng)養(yǎng)不良。其他特殊疾病。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥由于(yóuyú)衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙。完全性腸梗阻。無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小瘺。各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入徑（鼻－胃－腸、胃－空腸造口等）的特殊禁忌。存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的通路選擇營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)時(shí)間胃腸道功能共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)通路的種類鼻胃管鼻空腸管(chángguǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ手術(shù)放置胃造口管手術(shù)放置空腸造口管共四十八頁(yè)鼻胃管燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者由全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸外加(wàijiā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至自主口服進(jìn)食因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食不足及口咽、食道疾病而不能進(jìn)食者共四十八頁(yè)鼻空腸管(chángguǎn)需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸(kōngcháng)的患者腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者共四十八頁(yè)P(yáng)EG胃腸道功能(gōngnéng)正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療程一個(gè)月以上吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識(shí)障礙癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤共四十八頁(yè)P(yáng)EJ需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者腸道功能基本正常而胃排空障礙也可適用于對(duì)阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓(jiǎnyā)可以解決誤吸問(wèn)題共四十八頁(yè)手術(shù)(shǒushù)放置胃造口管胃腸道功能良好需長(zhǎng)期使用(shǐyòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道胃減壓共四十八頁(yè)手術(shù)放置(fàngzhì)空腸造口管適應(yīng)于所有類型的腹部手術(shù)(shǒushù)遺留暫時(shí)胃動(dòng)力不足時(shí)食管手術(shù)胃部份切除術(shù)胰腺切除術(shù)結(jié)腸部份切除術(shù)共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑種類要素膳非要素膳組件(zǔjiàn)膳特殊膳共四十八頁(yè)要素(yàosù)膳氨基酸為氮源：愛(ài)倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力特點(diǎn)：無(wú)需消化(xiāohuà)，易吸收，無(wú)渣。共四十八頁(yè)非要素(yàosù)膳勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無(wú)乳糖(rǔtánɡ)配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先含酪蛋白）特點(diǎn)：用于胃腸道功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑共四十八頁(yè)組件(zǔjiàn)膳蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件特點(diǎn)：以彌補(bǔ)完全(wánquán)膳食對(duì)個(gè)體差異的不足共四十八頁(yè)特殊(tèshū)膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇－支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過(guò)量葡萄糖與能量(néngliàng)供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝(dàixiè)并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥共四十八頁(yè)胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐腹痛腹瀉(fùxiè)腹脹便秘傾倒綜合征共四十八頁(yè)代謝(dàixiè)并發(fā)癥脫水(tuōshuǐ)高血糖低血糖高血鉀低血鉀維生素及微量元素缺乏肝功能異常共四十八頁(yè)感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥吸入性肺炎（預(yù)防、治療）管飼污染輸液器械(qìxiè)管道污染造口旁皮膚污染共四十八頁(yè)機(jī)械(jīxiè)并發(fā)癥鼻、咽及食管損傷(sǔnshāng)喂養(yǎng)管阻塞喂養(yǎng)管拔出困難造口并發(fā)癥共四十八頁(yè)精神(jīngshén)心理并發(fā)癥焦慮(jiāolǜ)消極態(tài)度共四十八頁(yè)與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)(kàngjìn)的原因與預(yù)防處理纖維攝入不足快速灌注(guànzhù)微生物污染高滲配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用含纖維配方小劑量低濃度開(kāi)始操作衛(wèi)生、規(guī)范用等滲配方或稀釋?xiě)?yīng)用水解程度高的應(yīng)用不含乳糖的應(yīng)用低脂營(yíng)養(yǎng)液延緩胃排空將營(yíng)養(yǎng)液稍加熱共四十八頁(yè)與管飼喂養(yǎng)(wèiyǎng)無(wú)關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的原因與預(yù)防處理同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用(lànyòng)引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征停用可能引起腹瀉的藥物靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始必要時(shí)補(bǔ)充胰酶，改用要素配方，加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)監(jiān)測(cè)臨床觀察(guānchá)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)共四十八頁(yè)臨床(línchuánɡ)觀察臨床表現(xiàn)：生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征。體重：可評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果。攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質(zhì)及微營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況(zhuàngkuàng)輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無(wú)污染。共四十八頁(yè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(jiāncè)1血常規(guī)：反映機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，判斷有無(wú)感染性并發(fā)癥?？偭馨图?xì)胞常作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。肝功能：了解肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝能力及營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)對(duì)肝臟的影響，定期檢測(cè)血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成狀況。腎功能：了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腎臟的影響血糖或尿糖：觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)體內(nèi)糖代謝的影響。共四十八頁(yè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(jiāncè)2血電解質(zhì)：了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡情況(qíngkuàng)。血脂：了解機(jī)體血脂代謝情況。凝血功能：了解機(jī)體凝血功能其他：必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?、血漿滲透壓等以觀察機(jī)體內(nèi)環(huán)境。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)管飼如何預(yù)防堵管1使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營(yíng)養(yǎng)液。逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射。連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次，藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10－30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕(fǔshí)管壁的危險(xiǎn)。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼如何(rúhé)預(yù)防堵管2對(duì)于高齡老年需長(zhǎng)期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖(màichōng)式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防(yùfáng)腹瀉的護(hù)理1進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原則。在配制、使用(shǐyòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防(yùfáng)腹瀉的護(hù)理2推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)(chíxù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒頂溫度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)輸注泵的使用1對(duì)接受2－3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液黏度較高，需要嚴(yán)格控制輸注速度(sùdù)時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)推薦使用輸注泵。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)輸注泵的使用2對(duì)危重患者及重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，在腸道適應(yīng)期，推薦選用間歇重力滴注或推注法。對(duì)接受機(jī)械通氣(tōngqì)的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦采用注射器間歇管飼。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵采用?？茖Ｈ素?fù)責(zé)的集中管理模式。共四十八頁(yè)消化液回輸?shù)淖o(hù)理(hùlǐ)1膽汁回輸最佳時(shí)間是在膽汁引流后的6h內(nèi)，每4h輸注一次。腸液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)為：患者腹腔感染被控制后，小腸功能恢復(fù)后可以開(kāi)始腸液的回輸，腸液應(yīng)每2h回輸一次。消化液回輸可根據(jù)具體病情，采用(cǎiyòng)精密引流袋、負(fù)壓吸引瓶、腸造口袋收集、回輸。共四十八頁(yè)消化液回輸?shù)淖o(hù)理(hùlǐ)2回輸過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。收集消化液后要用雙層紗布(shābù)過(guò)濾，利用輸液泵控制速度，并用加熱器進(jìn)行保溫后再進(jìn)行回輸。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理1意識(shí)(yìshí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30度或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理2推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門(yōumén)后。推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼推薦通過(guò)加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防(yùfáng)與護(hù)理3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h。檢查有無(wú)腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4h。腹腔高壓(gāoyā)的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)(bìngfā)便秘的護(hù)理推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)(cìshù)、排便量，從而達(dá)到了改善便秘的效果。術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘。推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理1經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)連續(xù)輸注。重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好(zuìhǎo)達(dá)到30－45度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始，及達(dá)到全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h。經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每6－8h一次。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的預(yù)防(yùfáng)與護(hù)理2胃內(nèi)殘留量大于200ml，可應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)莫潘）。應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘余量小于500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受(naishòu)的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留(zhūliú)的預(yù)防與護(hù)理3可以考慮通過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸(rǔsuān)大于2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理1對(duì)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，尤其是危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血糖波動(dòng)情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.1－10mmol/L范圍。危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療(zhìliáo)優(yōu)于皮下給藥。血糖的監(jiān)測(cè)可采用動(dòng)靜脈血糖和/或快速末梢血糖。共四十八頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后的12－24h，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每0.5－1h監(jiān)測(cè)末梢血