內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿

內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿.txt愛(ài)，就大聲說(shuō)出來(lái)，因?yàn)槟阌肋h(yuǎn)都不會(huì)知道，明天和意外，哪

個(gè)會(huì)先來(lái)！石頭記告訴我們：凡是真心愛(ài)的最后都散了，凡是混搭的最后都團(tuán)圓了。你永遠(yuǎn)

看不到我最寂寞的時(shí)候，因?yàn)樵诳床坏侥愕臅r(shí)候就是我最寂寞的時(shí)候！貧血概述

一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)臨床

癥狀。為測(cè)量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin,Hb）濃度來(lái)代替。外周血中單位容

積內(nèi)Hb濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和/或血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地

區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)，可診斷貧血。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.我國(guó)診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：海平面地區(qū)

男：Hb<120g/LRBC<4.5X1012/L和/或HCT<0.42,

女：Hb<HOg/LRBC<4.0X1012/L和/或HCT<0.37

孕婦：Hb<lOOg/LRBC<3.5X1012/L和/或HCT<0.30

2.國(guó)外診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地區(qū)，Hb低于下述水平診斷貧血：

6個(gè)月?<6歲：Hb<110g/L6~14歲：Hb<120g/L

成年男性：Hb<130g/L成年女性：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L

3.嬰兒、兒童、妊娠婦女的Hb濃度較成人低。多與造血營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增多，攝入相對(duì)不

足有關(guān)。

4.久居高原地區(qū)的居民平均Hb濃度較海平面居民高。叮高原地區(qū)缺氧狀態(tài)刺激促紅素生成

增多有關(guān)。

5.某些狀況下，血液稀釋（血漿容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血癥、妊娠等；補(bǔ)液過(guò)

多等）可表現(xiàn)Hb濃度相對(duì)下降；血液濃縮（失血、脫水等），則可表現(xiàn)血紅蛋白濃度相對(duì)增

高。所以，需結(jié)合多方面因素綜合分析，方可正確作出貧血的診斷。

6.老年人診斷貧血的指標(biāo)可適度降低。

三、貧血的臨床分類

1.按貧血進(jìn)展速度：

急性貧血（acuteanemia）：常見(jiàn)于失血性貧血；

慢性貧血（chronicanemia）：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血多表現(xiàn)為慢性貧血。

2.按血紅蛋白濃度分：

輕度貧血90g/L<Hb<正常低限；

中度貧血60g/L<Hb<90g/L；

重度貧血30g/L<Hb<60g/L；

極重度貧血Hb<30g/L?

3.按紅細(xì)胞形態(tài)分：見(jiàn)表

4.按骨髓紅系增生程度分：

4.1增生不良性貧血（dyshyperplasiaanemia）：再生障礙性貧血；

4.2增生性貧血（hyperplasiaanemia）：除再生障礙性貧血外其他貧血。

四、發(fā)病機(jī)制與病因分類

1.紅細(xì)胞生成減少

造血干祖細(xì)胞異常：再生障礙性貧血（aplasticanemia）、純紅再生障礙性貧血（pure

redcellanemia）、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病（各類血液系統(tǒng)腫瘤性疾病、MDS）、先天性

紅細(xì)胞生成異常性貧血（congenitaldyserythropoeiticanemia）；

造血調(diào)節(jié)異常：骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損（如骨髓纖維化、骨髓壞死、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）、

造血調(diào)節(jié)因子水平異常（腎功能不全、甲低、肝病等EPO生成不足；慢性疾病體內(nèi)產(chǎn)生炎癥

因子等造血負(fù)調(diào)控因子）、淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)（介導(dǎo)造血細(xì)胞凋亡或產(chǎn)生抗體破壞或抑制造血

細(xì)胞）、造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)（如PNI1）；

造血原料不足或利用障礙：缺鐵性貧血（鐵相對(duì)或絕對(duì)缺乏或利用障礙）；巨幼細(xì)胞貧血（葉

酸或VitB12相對(duì)或絕對(duì)缺乏或利用障礙）。

2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多

內(nèi)源性紅細(xì)胞形態(tài)異常（遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥）；

紅細(xì)胞酶異常（G-6PD缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）；

血紅蛋白異常（鐮形細(xì)胞貧血、海洋性貧血等血紅蛋白?。?；

抗紅細(xì)胞膜抗體（自身免疫性溶血性貧血）；

外源性機(jī)械性因素（微血管病性溶血性貧血，行軍性血紅蛋白尿）；

生物因素（瘧疾、溶血鏈球菌感染、梭狀芽抱桿菌感染）；

化學(xué)因素（苯、鉛、神中毒，磺胺類，伯氨瞳林）；

物理因素（大面積燒傷）；

脾亢。

3.失血性貧血：急性失血性貧血/慢性失血性貧血；

出凝血性疾?。貉巡?，嚴(yán)重肝病，特發(fā)性血小板減少性紫瘢等；

非出凝血性疾?。合詽?，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺結(jié)核，痔瘡，功血。

五、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢(mèng)、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易

躁易怒、肢端麻木等；

2.皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤；

3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動(dòng)后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音；

4.消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物

感；

5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管分泌及回收功能障礙。

性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)；

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂；

7.血液系統(tǒng)：血細(xì)胞量，形態(tài)及生化成分改變；

8.影響癥狀的因素：貧血的速度、程度，患者的體力活動(dòng)程度，患者的年齡，有無(wú)其他

基礎(chǔ)疾病，機(jī)體對(duì)缺氧的代償及適應(yīng)能力⑵3-DPG）。

六、診斷：

分兩步：明確有無(wú)貧血、程度和類型；找出貧血的病因。

1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣、用藥史、月經(jīng)生育史、危險(xiǎn)因素

暴露史等。強(qiáng)調(diào)病史對(duì)明確病因的重要意義。

2.全面體格檢查

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血,骨髓檢查,必要時(shí)行血清造血營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水平測(cè)定、溶血性貧血相關(guān)檢

查及原發(fā)病檢查。

七、貧血的治療

1.病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

缺鐵貧或巨幼貧貧者補(bǔ)充鐵劑或葉酸、維生素B12；

溶血性貧血予糖皮質(zhì)激素治療或行脾切除；遺傳球行脾切除；

再生障礙性貧血予造血正調(diào)控因子、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)抱素A等治療；腎性貧血補(bǔ)

充EPO,等。

2.對(duì)癥治療：目的是減輕重度血細(xì)胞減少對(duì)患者的致命影響，為對(duì)因治療發(fā)揮作用贏得時(shí)間。

包括輸血，上氧，防治感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

3.骨髓移植

八、思考題：

1.試述貧血的常見(jiàn)病因

2.試述貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？

3.簡(jiǎn)述紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)診斷貧血的意義？

貧血性疾病

第一節(jié)缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見(jiàn)

的貧血。

一、診斷

1.引起鐵缺乏的原因胃腸道出血、月經(jīng)過(guò)多、鉤蟲(chóng)病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。

2.貧血的?般表現(xiàn)面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。

3.缺鐵的特殊表現(xiàn)易興奮、激動(dòng)、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干

燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。

二、輔助檢查

1.血象嚴(yán)重貧血時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)為小細(xì)胞低色素，成熟紅細(xì)胞大小不等，白細(xì)胞和血小板正

常;

2.骨髓呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓鐵染色細(xì)胞外

鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞＜10%；

3.血清鐵蛋白V12ug/L；血清鐵V8.95umol/L；總鐵結(jié)合力＞64.44umol/L：紅細(xì)胞游離

原口卜琳(FEP)＞4.5Hg/gHb；

三、治療

1.病因治療；

2.鐵劑治療

2.1口服鐵劑：硫酸亞鐵0.3g口服每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治

療3?6個(gè)月，以補(bǔ)充貯存鐵。

2.2注射鐵劑口服鐵劑有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者可用。

右旋糖酎鐵。補(bǔ)鐵總量(mg)=[150-患者Hb(g/dl)]X體重(kg)X0.33

肌注50mg,若無(wú)不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg,直至累積劑量達(dá)到補(bǔ)鐵總量。

第二節(jié)巨幼細(xì)胞貧血

巨幼細(xì)胞貧血是指葉酸和(或)維生素B12缺乏等原因?qū)е录?xì)胞核DNA合成障礙所致的一類

貧血。

一、診斷

1.貧血神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的?般表現(xiàn)，可有輕度黃疸;

2.胃腸道癥狀舌炎、牛肉舌、鏡面舌。厭食、腹脹、腹瀉或便秘；

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肢體麻木、軟弱無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等。腱反射亢進(jìn)或減弱甚至消失。

二、輔助檢查

1.血象紅細(xì)胞為大細(xì)胞、正常色素型，MCV>100fl,MCH>32pg,白細(xì)胞輕度減少，中性

粒細(xì)胞分葉過(guò)多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏栽龆?。

2.骨髓象呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細(xì)胞增多，呈“老漿幼核”，粒細(xì)胞

可見(jiàn)巨大桿狀核、晚幼粒及中幼粒細(xì)胞。巨核細(xì)胞減少、體積增大、分葉過(guò)多。骨髓鐵染色

增多。

3.血清維生素B12<74nmol/L；葉酸<6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。

三、治療

1.防治原發(fā)疾病，糾正偏食習(xí)慣。

2.補(bǔ)充維生素B12治療維生素B12100ug肌肉注射每日1次,2周后改為每周2次，

待血象恢復(fù)正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。

3.補(bǔ)充葉酸葉酸5-lOmg口服每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氯葉酸鈣

6mg肌肉注射每日1次，連續(xù)2?3個(gè)月。

再生障礙性貧血

多種病因引起的骨髓造血組織顯著減少，導(dǎo)致造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。發(fā)病率

1.87-2.1/10萬(wàn),男：女2.6-4：1

一、病因：

1.遺傳因素

再障可分先天性和獲得性兩類，先天性的有家族傾向和其他先天異常，如Fanconi貧血。

2.化學(xué)因素

2.1藥物：在繼發(fā)性再障中，藥物是最常見(jiàn)的發(fā)病因素。常見(jiàn)的有氯（合）霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、

抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等。

2.2化學(xué)毒物：苯及其衍生物最見(jiàn)，農(nóng)藥所致的再障近年來(lái)也時(shí)有發(fā)生。

2.3.物理因素：X射線、r射線，可損害造血微環(huán)境，造成再障。

3.病毒感染

所有能夠?qū)е赂窝椎牟《径伎蓪?dǎo)致再障。

4.其他因素

妊娠、慢性腎功能衰竭、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，PNH和AA的關(guān)系密切，15%的再障可轉(zhuǎn)變

為PNH,20%—30%PNH可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH,叫做AA-PNH綜合征。

二、發(fā)病機(jī)理：

1.造血干細(xì)胞異常

2.造血微環(huán)境的異常

3.免疫機(jī)制

三、臨床表現(xiàn)：

1.急性再障的特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展迅速、病程短。發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進(jìn)展,

貧血進(jìn)行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血，貧血也難以改善。出

血和感染常為起病時(shí)的主要癥狀，兒乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、粘膜（口腔、

鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表出血外，常有深部臟器出血，如：便血、尿血、陰道出血、眼

底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時(shí)即有感染，以口咽部感染、

肺炎、皮膚卅腫、腸道感染、尿路感染較常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，致病菌以大腸桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。

2.慢性再障的特點(diǎn)為起病緩、病程進(jìn)展較慢，病程較長(zhǎng)。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改

善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀，出血一般較輕，多為皮膚、粘膜等體表出血.，深部出血甚

少見(jiàn)。病程中可有輕度感染發(fā)熱，以呼吸道感染多見(jiàn)，較易得到控制，如感染重并持續(xù)高熱,

往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?/p>

一般肝、脾、淋巴結(jié)均無(wú)腫大，晚期可因反復(fù)感染和輸血.，脾輕度腫大。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查:

1.血象外周血全血細(xì)胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細(xì)胞減少。貧血較重，以重

度貧血(Hb30?60g/L)為主，多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性貧血。紅

細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，急性再障網(wǎng)織紅細(xì)胞低于斑。中性粒細(xì)胞、

嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，其中中性粒細(xì)胞減少尤明顯，急性再障均低

于0.5X109/L。血小板不僅數(shù)量少，而且形態(tài)較小，可致出血時(shí)間延長(zhǎng)，血管脆性增加，血

塊回縮不良。急性再障血小板常低于10X109/L。

2.骨髓象急性再障多部位骨髓增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞包括：淋巴

細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，

多數(shù)病例骨髓增生減低，三系造血細(xì)胞減少，其中幼稚紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少更明顯，非造

血細(xì)胞增加，比例大于50%,如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活躍，紅系有代償性增生，但成

熟停滯在較晚階段，因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。肉眼觀察再障骨髓，油滴增

多。骨髓小粒鏡檢，非造血細(xì)胞超過(guò)50%,急性再障骨髓小粒以非造血細(xì)胞為主，慢性再障

脂肪細(xì)胞較多見(jiàn)。

3.骨髓活檢骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他非造血細(xì)胞,

上述細(xì)胞比例大于50%,并可見(jiàn)骨髓間質(zhì)水腫和出血。急性再障造血面積顯著縮小，常＜5%,

以非造血細(xì)胞為主，間質(zhì)水腫，出血較明顯。慢性再障造血面積＜15%,以脂肪細(xì)胞為主，間

質(zhì)水腫，出血較輕。

五、診斷

1.急性再障(AAA)亦稱重型再障I型(SAAI)

L1臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈現(xiàn)進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。

1.2血象除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項(xiàng)中之2項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞〈1%(經(jīng)紅細(xì)胞

壓積糾正)，絕對(duì)值＜15X109/L；②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞C0.5X109/L；③血小板〈20

X109/Lo

1.3骨髓象①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多(＞70%),如增生

活躍須有淋巴細(xì)胞增多；②骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。

2.慢性再障(CAA)

2.1臨床表現(xiàn)發(fā)病慢、貧血、感染、出血較輕。

2.2血象血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性

再障為高。

2.3骨髓象①三系或二系減少，至少一個(gè)部位增生減低，如增生活躍，紅系中常有炭核晚幼

紅比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少；②骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。

慢性再障病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障H型(SAA

II),

六、鑒別診斷

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH出血、感染

較少、較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值往往高于正常，骨髓多增生活躍，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生較明顯，

含鐵血黃素尿試驗(yàn)(Rous)可陽(yáng)性，酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham),CD55、CD59抗原表達(dá)明顯減

少，N-ALP減少，血漿及紅細(xì)胞膽堿酯酶明顯減少。

2.骨髓增生異常綜合征(MDS)再障與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難。MDS以病

態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不均，易見(jiàn)巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增

多，可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系細(xì)胞病態(tài)改變，巨幼樣

及多核紅細(xì)胞較常見(jiàn)，中幼粒細(xì)胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見(jiàn)核異?；蚍秩~過(guò)多。巨核細(xì)

胞不少，淋巴樣小巨核細(xì)胞多見(jiàn)。進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細(xì)胞增養(yǎng)(CFU-L),染

色體、癌基因等檢查加以鑒別。

3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，起病多伴高熱、貧血重、

進(jìn)展快，多誤診為急性再障。下列特點(diǎn)有助于鑒別：①貧血重，網(wǎng)織紅細(xì)胞可為0,伴重度

粒細(xì)胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕；②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但

以紅系減少為著，片尾可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞；③病情有自限性，不需特殊治療2?6周可恢復(fù);

④血清銅顯著增高，紅細(xì)胞銅減低。

4.惡性組織細(xì)胞病(MH)常伴有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸,

出血較重，外周血全血細(xì)胞明顯減少，可見(jiàn)異常組織細(xì)胞，多部位骨髓檢查找到異常組織細(xì)

胞，常有吞噬現(xiàn)象。

5.其他需除外的疾病有純紅細(xì)胞再障、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾亢等。

七、治療

1.雄激素(Androgen)：為治療慢性再障首選藥物，臨床常見(jiàn)的品種及用法如下。

1.1司坦哇醇(康力龍Stanozolol)2~4mg/次，每日三次口服；蛋白同化作用為甲睪酮的30

倍,雄激素活性僅1/4。

1.2d—酸睪酮(安雄TestosteroneUndecanoate)為長(zhǎng)效制劑，首劑1g,肌肉注射，以后每次

500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。

單一雄激素治療慢性再障的有效率約在50%左右.用藥劑量要大,持續(xù)時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng),至少三

個(gè)月。治療半年無(wú)血紅蛋白增加，才算無(wú)效.若一種雄激素?zé)o效,可換用另一種雄激素或同時(shí)用

兩種雄激素治療。用藥「2月后,輸血減少,網(wǎng)織上升,血紅蛋白增加,說(shuō)明有效，白細(xì)胞恢復(fù)慢,

血小板恢復(fù)較難.有效的病例，不能突然停藥,需減量維持至少半年,否則可能復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)患者

有的再用藥仍效。

雄激素的副作用主要是肝損害和男性化.前項(xiàng)表現(xiàn)為GPT增高，膽汁淤積性黃疸。

2.免疫抑制劑已成為再障，特別是急性再障的主要治療措施之一.應(yīng)用時(shí)需要注意保護(hù)

性隔離和支持療法.

2.1抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不適合作骨髓移植治療的

急性再障患者的主要治療措施.通常劑量為12、15mg/kgd,靜脈滴注,第廣5天.同時(shí)合并使用

潑尼松Img/kgd,二周后開(kāi)始減量,療程一個(gè)月.有效率在50%左右。

2.2環(huán)抱菌素A(CSA)治療急慢性再障,有相同的有效率，?般在50%飛0%.年齡與性別在治

療上無(wú)顯著差異，而骨髓中紅，粒比例較高者(E/G>0.6),效果較好。

2.3大劑量甲基潑尼松龍(HD-MP)療效不如ALG/ATG和CSA據(jù)報(bào)道在20%左右,對(duì)急性再障

的早期死亡率高,小兒的療效可能優(yōu)于成人。

2.4大劑量環(huán)磷酰胺(HD-Cy)來(lái)源于個(gè)別患者經(jīng)HD-Cy預(yù)處理后未接受移植,或移植未成

功，但自身造血功能卻得到恢復(fù).僅有個(gè)別報(bào)道，方法為環(huán)磷酰胺45mg〃kgd,靜脈輸注，共4

天.治療10例重型再障,7例完全緩解，隨訪7年以上,無(wú)晚期克隆性疾病發(fā)生.同時(shí)用恩丹西

酮能改善惡心，嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀。大量輸液和合并使用的美斯鈉(筑乙磺酸鈉,Mesna),

可預(yù)防出血性膀胱炎,用藥后中性粒細(xì)胞和血小板在低水平維持很長(zhǎng)時(shí)間，平均3個(gè)月才有增

加.此階段需及時(shí)輸注血小板及預(yù)防感染。

3.干細(xì)胞移植對(duì)于年齡小于45歲，尤其是小于25歲的年青急性再障患者,如有人類白細(xì)

胞抗原(HLA)匹配的相關(guān)供髓者，應(yīng)積極爭(zhēng)取做干細(xì)胞移植.移植后長(zhǎng)期無(wú)病存活率可達(dá)

60^80%,以后也很少有晚期克隆性疾病并發(fā)癥。

4.造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子包括重組的人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒細(xì)胞集落

刺激因子(rhG-CSF),紅細(xì)胞生成素(rh-EPO),白細(xì)胞介素-3(rh-IL-3)和干細(xì)胞生長(zhǎng)因子

(rhSCF)?

5.改善骨髓微環(huán)境藥物此類藥物可能通過(guò)興奮神經(jīng)，調(diào)節(jié)骨髓血流，改善骨髓微環(huán)境而

發(fā)揮作用、常用于慢性再障。

5.1山葭若堿(654-2)從小劑量開(kāi)始,每日30mg加5%葡萄糖500ml靜脈滴注.劑量每3天

遞增10mg,直至發(fā)生嚴(yán)重副作用或劑量達(dá)120mg為止.夜間可加服654-2片10~30mg,副作用

有眼花口干,排尿困難，心跳加快,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸梗阻，心衰，誘發(fā)腦出血.老年人發(fā)

生嚴(yán)重副作用較多,使用須謹(jǐn)慎。

5.2硝酸上的寧每周使用5天,休息2天，每日劑量順序?yàn)?,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日

2~4mg,用3周后休息1周.療程需超過(guò)半年.副作用有座瘡，失眠和小肌群輕微顫動(dòng).有肝腎功

能不全,高血壓，癲癇，甲狀腺功能亢進(jìn)病史者忌用。

6.聯(lián)合用藥應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物，能產(chǎn)生協(xié)同作用，不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量,

減輕毒副反應(yīng)，而且有助于提高療效，急性再障常見(jiàn)的聯(lián)合方式有ALG/ATG（通常合并使用常

規(guī)劑量MP）加CSA加Andr,或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,對(duì)慢性再障，多采用CSA加

Andr或SSL方案（康力龍，一葉秋堿,左旋咪唾）。

溶血性貧血

一、概述

溶血性貧血（hemolytiaanemia,HA）是指各種原因引起紅細(xì)胞破壞過(guò)多過(guò)速，壽命縮

短，超過(guò)骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。

正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細(xì)胞6?8倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細(xì)胞

壽命約為120天，當(dāng)平均紅細(xì)胞壽命短于15?20天，紅細(xì)胞破壞速度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)骨髓代

償潛能。紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時(shí)，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾

病。

二、發(fā)病機(jī)制及臨床分類

1.按溶血發(fā)生場(chǎng)所分：

1.1血管內(nèi)溶血.：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），血型不合輸血，輸注低滲液體等；

1.2血管外溶血：由單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細(xì)胞。如，遺傳性球形細(xì)胞增多

癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；

1.3原位溶血：無(wú)效紅細(xì)胞生成（ineffectiveerythropoiesis）,骨髓中幼紅細(xì)胞在釋

入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見(jiàn)于巨幼貧，MDS等。

2.按紅細(xì)胞破壞的原因：

2.1紅細(xì)胞膜異常：

2.1.1遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，遺傳

性棘形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性口形細(xì)胞增多癥等：收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白

缺乏，紅細(xì)胞膜脆性異常or變形能力異常，易受破壞；

2.1.2獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈蛋白異常：如PNH：膜蛋白結(jié)構(gòu)異常（受

體，信號(hào)傳遞系統(tǒng)異常），紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體不穩(wěn)定（補(bǔ)體敏感細(xì)胞），易激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管內(nèi)溶

血。

2.2遺傳性紅細(xì)胞酣缺乏：

2.2.1戊糖途徑酶缺陷：如,G6PD缺乏：紅細(xì)胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì),

?旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（Heinzb。曲）附著于胞膜，細(xì)胞硬度增

大，可朔性減低，在脾被阻留破壞；

2.2.2無(wú)氧糖酵解途徑醐缺乏：eg,丙酮酸激酶缺乏：紅細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子通透性發(fā)生改變,

K+漏出Na+滲入增加，紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞。

2.3珠蛋白與血紅素異常：

2.3.1遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K）：

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅

蛋白病S、C、D、E）：

2.3.2血紅素異常：口卜琳?。ㄏ忍煨约t細(xì)胞咋琳代謝異常，可分為原葉琳型、尿嚇咻型、糞

嚇琳型），鉛中毒。

2.4紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常：

2.4.1免疫性溶血性貧血：

自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體

繼發(fā)性：SLE、病毒或藥物等

原發(fā)性：紅細(xì)胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體，紅細(xì)胞易被單核一吞噬細(xì)

胞系統(tǒng)吞噬

同種免疫性溶血性貧血：eg,血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原

抗體反應(yīng)，補(bǔ)體激活，紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞

2.4.2血管性溶血性貧血：

血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜、血管炎病

微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫瘤/溶血尿毒癥綜合征（TTP/HUS）,

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等

血管壁反復(fù)受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿

2.4.3生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等

2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋

白癥并發(fā)溶血

三、臨床表現(xiàn)

1.急性溶血：

急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛f高熱，面色蒼白，黃疸（紅細(xì)胞破壞

分解產(chǎn)物毒性作用），醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管

壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。

2.慢性溶血：多為血管外溶血。

2.1三大特征：貧血、黃疸、肝脾大

2.2長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害

2.3嬰幼兒時(shí)期起病者可有骨骼改變。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.提示紅細(xì)胞破壞增加的檢查：

1.1提示血管內(nèi)溶血的檢查：

1.1.1血漿游離血紅蛋白：增多；

1.1.2血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約3?4天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復(fù)原;

1.1.3血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，但尿紅細(xì)胞陰性；

1.1.4含鐵血黃素尿：脫落上皮細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見(jiàn)于慢性溶血。

1.2提示血管外溶血的檢查：

1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多;

12.224小時(shí)糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。

2提示骨髓紅系代償增生的檢查：

21網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：可達(dá)0.05?0.20;

22外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞：常為晚幼紅，嚴(yán)重溶血時(shí)上可見(jiàn)幼粒;

23骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。

3其他提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查

31外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片

32單核一巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象：紅細(xì)胞膜上吸附有自身抗體、補(bǔ)體時(shí)

32.1紅細(xì)胞壽命測(cè)定：51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞，壽命縮短；

32.2乳酸脫氫酶：增高；

32.3紅細(xì)胞滲透脆性異常：遺傳球t靶形細(xì)胞I；

32.4海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病，G6PD缺乏癥可見(jiàn)。

五、診斷與鑒別診斷

1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、

胎產(chǎn)史等。

2.全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞破壞增加及紅系代償增生各項(xiàng)指標(biāo)的檢查（見(jiàn)前），明確溶血是否存

在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)匕鑒別各類溶貧：

3.1紅細(xì)胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細(xì)胞畸形，如遺傳球，可見(jiàn)球形細(xì)胞；海洋性貧血可見(jiàn)

靶性紅細(xì)胞；微血管病性溶血性貧血可見(jiàn)大量紅細(xì)胞碎片；

3.2抗人球蛋白試驗(yàn)：直抗陽(yáng)性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進(jìn)一步查尋抗體；

3.3紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)及自體溶血試驗(yàn)：膜穩(wěn)定性檢驗(yàn)；

3.4血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血；

3.5Ham試驗(yàn)（酸溶血試驗(yàn)）：PNH酸性環(huán)境中溶血增強(qiáng)；

3.6高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD缺乏癥過(guò)篩；

3.7異丙醇試驗(yàn)、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。

六、治療

1.病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強(qiáng)產(chǎn)前

檢查；繼發(fā)因素導(dǎo)致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因；

2.糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及PNH;

3.免疫抑制劑：用于免疫性溶貧；

4.脾切除：適用于異常紅細(xì)胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需

大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧；

5.輸血支持：可暫時(shí)改善患者情況，但需嚴(yán)格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血,

必要時(shí)輸洗滌紅細(xì)胞。

七、思考題

1.溶血性貧血、血管外溶血的概念

2.確定溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)是什么？

3.急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥有哪些?

4.如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH),治療措施有哪些？

5.簡(jiǎn)述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。

白血病

白血病是血液系統(tǒng)某類細(xì)胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、

肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。

根據(jù)白血病細(xì)胞的幼稚程度和自然病程，分為急性白血病(AcuteLeukemia)和慢性白血病

(ChronicLeukemia)兩大類。

一、發(fā)病情況：

白血病是世界范圍內(nèi)青少年發(fā)病較多的一種惡性腫瘤。白血病發(fā)病率為2.62/10萬(wàn)。在

惡性腫瘤死亡率中，占第6位(男)和第8位(女)，在35歲以下人群中占第1位。

我國(guó)白血病發(fā)病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。與亞洲國(guó)家相近(歐美則為慢淋多見(jiàn)),

在年齡上，成人白血病急粒占多數(shù)，兒童白血病急淋占多數(shù)。一般男性略多于女性，尤其是

慢淋更顯著。

二、病因與發(fā)病機(jī)理：

下列各種因素相互作用的結(jié)果：

1.病毒感染

2.電離輻射

3.化學(xué)物質(zhì)

4.遺傳因素

急性白血病

一、臨床表現(xiàn)

1.貧血：

2.發(fā)熱：

3.出血：

4.各組織被浸澗的表現(xiàn)

4.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大

4.2骨及關(guān)節(jié)疼痛

4.3皮膚及粘摸變化：

4.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（Centralnervoussystemleukemia,CNSL）

4.5其他部位浸潤(rùn)：

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：

紅細(xì)胞：有不同程度的貧血（正細(xì)胞、正色素）。

白細(xì)胞：大部分患者都增加的細(xì)胞多為原始和幼稚細(xì)胞，而成熟中性粒細(xì)胞大多減少。

血小板：基本都是減少。

2.骨髓象：

極大多數(shù)呈極度活躍和明顯活躍，白血病細(xì)胞一般與正常原始及幼稚細(xì)胞不同，有核紅細(xì)胞

減少（M6除外），粒紅比增高，巨核細(xì)胞明顯減少（M7除外），原始細(xì)胞二30%,或原始+幼稚

（早幼粒）=50%。

ANLL分型

2.1急性粒細(xì)胞性白血病未分化型（Ml）：

2.2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：M2a、M2b。

2.3急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）：

2.4急性粒一單核細(xì)胞白血病（M4）：

2.5急性單核細(xì)胞白血?。∕5）：

2.6紅白血?。∕6）：

2.7巨核細(xì)胞白血?。∕7）：

3.染色體檢查

4.生化

三、診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)骨髓和血象，一般不困難，對(duì)牙齦增生，胸骨壓痛，進(jìn)行性貧血，皮膚、粘膜出血,

關(guān)節(jié)疼痛，不明發(fā)熱等要提高警惕，及時(shí)做骨髓涂片檢查。

對(duì)一些疾病引起的癥狀，應(yīng)注意鑒別

1.其他原因引起的口腔炎癥

2.某些感染引起的白細(xì)胞增多或異常

3.原發(fā)性藥物性血小板減少紫瘢

4.其他原因引起的貧血

5.風(fēng)濕熱

四、治療

1.化療

1.1治療急性白血病常用化療方案

1.2化療藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)

2.骨髓移植

指征：年齡＜40歲，在第一次緩解時(shí)

來(lái)源：同基因骨髓（單卵攣生子）；異基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，臍帶

血

3.支持療法

3.1預(yù)防治療感染；

3.2貧血嚴(yán)重者，可輸少將血。

3.3出血者：根據(jù)不同原因治療。

3.4高尿酸血癥治療

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治

4.1鞘內(nèi)注射MTX

4.2鞘內(nèi)注射Ara-C：

4.3頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX

慢性粒細(xì)胞白血病

一、慢性期：

1.臨床表現(xiàn)：

1.1緩慢起病

1.2常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。

1.3自覺(jué)乏力、多汗、盜汗、消瘦、低熱。

1.4脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個(gè)別在眼眶、頭顱、軟組織處有無(wú)痛腫塊（綠色

瘤）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

2.1血象；白細(xì)胞增高50-400X109/L

原始+早幼＜10%.中性粒細(xì)胞NAP積分顯著降低

2.2骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒＜10%,嗜堿、嗜酸粒細(xì)胞增加。

紅系減少，巨核系早期增多或正常。

2.3染色體：90%以上患者PH,染色體陽(yáng)性。t（9；22）（q34；qll）

2.4血清尿酸酶增高，血清VitB12濃度增高。

二、加速期：

三、急變期：

1.臨床癥狀、體征比加速期更惡化。

2.外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原單加幼單大于20%）

四、鑒別診斷：

1.類白血病反應(yīng)

2.其他原因引起的脾腫大

3.原發(fā)性骨髓纖維化

五、治療:

1.羥基胭(Hydroxyurea)

2.格列衛(wèi)

3.干擾素

4.聯(lián)合化療，加別噂吟醇

5.骨髓移植

年齡小于45歲，慢性期開(kāi)展效果好。

淋巴瘤

淋巴瘤(Lymphoma)是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為何杰金病(霍奇

金病，Hodgkin'sdisease,HD)和非何杰金淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkin'sdisease,

NHDo明確診斷要依據(jù)病理。

一、流行病學(xué)

男：女=1.4-3.7：1

20-40歲占50%

10歲以下，85%為男孩

15-35歲時(shí)男女發(fā)病率幾乎相等

其中NHL占95.1%

二、病因

1.病毒感染(HTLV)

2.免疫異常

3.其他

三、淋巴瘤的分類

1.何杰金病

2.非何杰金淋巴瘤

四、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀

1.1發(fā)熱

1.2消瘦，盜汗，皮膚瘙癢

2.全身淋巴結(jié)腫大深部淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織、器官病變

3.胸腔內(nèi)病變：

4.腹腔內(nèi)病變：

5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：

6.骨骼病變：

7.皮膚病變：

8.咽淋巴環(huán)病變

9.骨髓受侵

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：

2.骨髓象：

3.生化及免疫學(xué)檢查

六、診斷和鑒別診斷

1.診斷主要依據(jù)：組織病理學(xué)檢查

2.與其他淋巴結(jié)腫大疾病的區(qū)別

3.與引起發(fā)熱的疾病鑒別

4.結(jié)外淋巴瘤相應(yīng)器官與惡性腫瘤的區(qū)別

七、疾病分期與分組

1.AnnArbor分類主要用于HD,目前NHL也參照?qǐng)?zhí)行

2.分組

做好分期工作，需進(jìn)行如下工作

2.1詳細(xì)詢問(wèn)病史

2.2仔細(xì)全面體檢

2.3胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、腎），胸部或腹部CT,靜脈腎盂造影，胃腸造

影，骨掃描，X片（骨疼痛區(qū)），骨髓活檢涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查

七、治療

1.放射治療：

2.化學(xué)治療：

對(duì)，HB以上的患者都需用化療（加或不加放療）

HD：M0PP

NHL：CHOP

老年體弱者用COP

3.其他：全身支持治療，糾正貧血，防治血尿酸血癥，提高患者免疫力，抗感染等。

漿細(xì)胞病

-、概述

漿細(xì)胞病在本質(zhì)上與B細(xì)胞淋巴瘤是相同的，只是不同階段的表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤（mu-

ltiplemyeloma,MM）是最常見(jiàn)的惡性漿細(xì)胞病，以單克隆IgG、IgA和（或）輕鏈大量分

泌為特征。其它惡性漿細(xì)胞病包括原發(fā)性巨球蛋白血癥（IgM異常分泌增多），重鏈病和

原發(fā)性淀粉樣變性。惡性漿細(xì)胞產(chǎn)生的各類M蛋白出現(xiàn)頻率如下：

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。。。百分比

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。。。。。...百分比

IgG........................52

IgA........................21

IgM........................12

IgD........................2

IgE........................0.01

含輕鏈的M蛋白（K或A）。。。。。。。11

含重鏈的M蛋白（Y、a、口、6、e）o1

>2類M蛋卜'[OOOOOOOOOOOOO1>0.5

血或尿中無(wú)M蛋白.....................

二、流行病學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤在歐美等國(guó)家的發(fā)病率高且有明顯增高的特點(diǎn)，在美國(guó)其發(fā)病率為3-9.6/

10萬(wàn)，黑人發(fā)病率高，約為白人的二倍。在我國(guó)據(jù)北京、上海、天津從醫(yī)院病例統(tǒng)計(jì)看

其發(fā)病率<1/10萬(wàn)。本病多發(fā)于40-70歲的中老年人，98%的患者年齡在40歲以上，男性多

于女性，男女比例為L(zhǎng)5：1。

三、病因

本病的病因尚未完全闡明。動(dòng)物模型和臨床觀察提示，家族史、遺傳易感性、慢性抗原

刺激、電離輻射、病毒感染可能與本病發(fā)病有關(guān)。

四、發(fā)病機(jī)制

研究顯示多發(fā)性骨髓瘤起源于早期多能造血干細(xì)胞的惡變，而表現(xiàn)于漿細(xì)胞階段。發(fā)病機(jī)制

可能山于上述發(fā)病因素早在前B細(xì)胞發(fā)育階段就導(dǎo)致了單株B細(xì)胞的突變，染色體易位引起

癌基因的激活如影響編碼免疫球蛋白位點(diǎn)和myc基因的染色體易位。激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)

物作為生長(zhǎng)因子，刺激該克隆漿細(xì)胞的異常增殖導(dǎo)致本病。已知多種淋巴因子或細(xì)胞因子如

白細(xì)胞介素-6,白細(xì)胞介素-3,白細(xì)胞介素T-B以及腫瘤壞死因子在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病中

起重要作用。但多發(fā)性骨髓瘤的確切發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究.在體內(nèi)外致癌因素的作用下,

原癌基因活化而抑癌基因丟失，導(dǎo)致細(xì)胞分化障礙，細(xì)胞過(guò)度增生，是腫瘤發(fā)病的根本原因。

所以、使用全息腫瘤康復(fù)液中藥原料所含有的促進(jìn)癌細(xì)胞分化的藥物，是治療多發(fā)性骨髓瘤

的根本措施。

五、病理學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤的原發(fā)病變主要在骨髓。骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所填充，正常造血組織

減少。骨小梁破壞，病變可侵犯骨皮質(zhì)，使骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄或被腐蝕，易發(fā)生病

理性骨折。當(dāng)癌組織穿破骨皮質(zhì)，可浸潤(rùn)骨膜及周圍組織。骨髓活檢標(biāo)本在顯微鏡下觀

察按瘤組織多少及分布情況可分為四類：

1.間質(zhì)性：有少量瘤細(xì)胞散在分布于骨髓間質(zhì)中；

2.小片性：骨髓腔內(nèi)瘤組織呈小片狀；

3.結(jié)節(jié)性：瘤細(xì)胞分部呈結(jié)節(jié)狀；

4.彌漫性：骨髓腔內(nèi)大量瘤細(xì)胞充滿骨髓腔。其中以間質(zhì)性最為常見(jiàn)，約占半數(shù)病例，多

數(shù)為早期病例，預(yù)后最好，中位存活期約三年。其次為結(jié)節(jié)性及小片性。彌漫性最差。多發(fā)

性骨髓瘤的瘤細(xì)胞是不同分化程度的漿細(xì)胞，多呈不成熟漿細(xì)胞形態(tài)。

六、診斷

1.病史及癥狀

1.1病史提問(wèn)：注意：①是否有接觸放射線、苯及農(nóng)藥史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性

骨折及浮腫。③有無(wú)不明原因的反復(fù)感染史。

1.2臨床癥狀：除乏力及貧血的一般表現(xiàn)外，骨骼疼痛、背痛最常見(jiàn)，如并發(fā)急性感染及腎

功能不全，可有相應(yīng)癥狀。

2.體檢發(fā)現(xiàn)

皮膚粘膜蒼白，局限性骨骼壓痛，有病理性骨折者可見(jiàn)骨骼畸形，少數(shù)可伴肝脾輕度腫大，

偶見(jiàn)髓外漿細(xì)胞瘤。

3.輔助檢查

3.1血象：血紅蛋白減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血；白細(xì)胞、血小板早期正常，晚期減少,

分類可見(jiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列。

3.2骨髓象：增生活躍，漿細(xì)胞占15%以上，并有形態(tài)異常的骨髓瘤細(xì)胞。其余各系細(xì)胞

大致正常。因病變常呈局灶性，故應(yīng)多次、多部位穿刺檢查。

3.3血免疫球蛋白測(cè)定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；lgD>2.Og/L；lgE>2.Og/L：IgM>15g/L?

3.4尿本一周蛋白測(cè)定:>1.0g/24ho

3.5骨X線片、CT或同位素掃描：可發(fā)現(xiàn)多部位穿鑿樣溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

3.6其它：血沉增快：血鈣增高；腎功能衰竭時(shí)：尿素氮、肌酢增高。

4.鑒別診斷

需與骨轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。

六、治療措施

1.一般治療：

1.1血紅蛋白低于60g/L,輸注紅細(xì)胞；

1.2高鈣血癥：等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：20mg,口服，3?4次/d；

1.3高尿酸血癥：別喋吟醇：0.2mg,口服，3次/d：

1.4高粘滯血癥：血漿交換治療;

1.5腎功能衰竭：血液透析；

1.6感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。

2.化療：MP方案：馬法蘭2mg,口服，3次/d：強(qiáng)的松20mg,口服，3次/d,療程7d,6周

重復(fù)，治療1?2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2,環(huán)磷酰胺400mg/m2,長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2,

均第1天靜注；馬法蘭同上，強(qiáng)的松40mg/m2,口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方

案：長(zhǎng)春新堿0.5mg/d,阿霉素10mg/d,地塞米松40mg/d,均第「4,17~20天靜脈滴注。

VBAP方案：長(zhǎng)春新堿2mg/d,卡氮芥60?80mg/d,阿霉素40?60mg/d,均第1天靜脈注射，

強(qiáng)的松60?100mg/d,第1~5天口服。

3.放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

4.a—干擾素：3?5百萬(wàn)u/d,皮下注射，3次/周，療程》6月。

5.骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細(xì)胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。

惡性組織細(xì)胞病

一、定義

惡性組織細(xì)胞病(簡(jiǎn)稱惡組)是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生的惡性疾病，主要特點(diǎn)為高

熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭?？煞譃榧毙孕秃吐孕?。

二、病理

異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)是本病的基本特點(diǎn)，累及范圍廣泛，除常見(jiàn)肝、脾或淋巴結(jié)等處外，也可

侵及肺、皮膚、腎、消化道粘膜下肌層或漿膜層。惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細(xì)胞呈斑

片狀浸潤(rùn)，有時(shí)也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無(wú)所謂原發(fā)或

轉(zhuǎn)移病灶，與實(shí)體瘤有明顯區(qū)別。上述器官不一定每個(gè)都被累及，如有病變存在，其分布也

不均勻。

三、臨床表現(xiàn)

由于病理改變的多樣性，臨床表現(xiàn)也錯(cuò)綜復(fù)雜。任何年齡均可發(fā)病，15~40

歲占多數(shù)(68.4%),男女之比約為3:1。

1.發(fā)熱系多發(fā)及常見(jiàn)癥狀，多數(shù)為不規(guī)則高熱，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常持續(xù)不退,

并隨病程進(jìn)展而升高?？砂槲泛蚝畱?zhàn)。

2.血液系統(tǒng)受累貧血、感染和出血癥狀可同時(shí)存在。脾與淋巴結(jié)因組織細(xì)胞浸潤(rùn)而增大。脾

大可達(dá)左肋緣下3~5cm,質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時(shí)有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大小,頸及腋

下常見(jiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。

3.其他系統(tǒng)浸澗的癥狀

3.1肝大常見(jiàn)，可達(dá)右肋下3-5cm,質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害

有關(guān)，少數(shù)是肝門(mén)淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤(rùn)時(shí)可弓起腹痛、腹瀉、消化道出血、

腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

3.2肺部浸潤(rùn)時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咯血，X線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和

心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

3.3惡組細(xì)胞浸潤(rùn)的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤(rùn)性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍，偶有剝脫性紅

皮病或大皰等。皮損多見(jiàn)于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。

3.4如腦郡受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時(shí)，心電圖可

有心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.周圍血象大多呈全血細(xì)胞減少。早期即有貧血，多為中度。半數(shù)以上白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于

4X109o血片邊緣和末梢可見(jiàn)異常組織細(xì)胞，國(guó)內(nèi)報(bào)告陽(yáng)性率僅17.7%。當(dāng)大量異常組織細(xì)胞

在周圍血中出現(xiàn)時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可升至10X109以上，稱白血病性惡性組織細(xì)胞病。血小板通常

減少。

2.骨髓象多數(shù)增生活躍，增生差者表示病情已嚴(yán)重。多數(shù)病例骨髓中找到數(shù)量不等散在或成

堆的異常組織細(xì)胞。異常組織細(xì)胞的分類尚不統(tǒng)一，一般分為以下幾型:a.異形組織細(xì)胞:細(xì)

胞體積較大，形態(tài)奇特;胞漿比一般原始細(xì)胞豐富，藍(lán)色，可有偽足，并有空泡;核不規(guī)則，

有時(shí)呈分葉狀，偶有雙核，核仁隱顯不一，有時(shí)較大。b.多核巨組織細(xì)胞:大小似巨核細(xì)胞,

外形不規(guī)則，通常含3~6個(gè)核，彼此貼近或呈分葉狀，核仁清晰。c.吞噬性組織細(xì)胞：形態(tài)

與正常巨噬細(xì)胞類同，漿內(nèi)常吞噬大量血細(xì)胞，包括幼紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞碎片、血小板，

偶有少數(shù)中幼粒細(xì)胞。異形組織細(xì)胞和（或）多核巨組織細(xì)胞對(duì)惡組有診斷意義。吞噬性組織

細(xì)胞在其他疾病也可出現(xiàn)，因此缺乏特異性診斷價(jià)值。

3.組織活檢肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見(jiàn)各種異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、診斷叮鑒別診斷

對(duì)不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血板減少和肝、脾、淋巴

結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能性;結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中倒大量異形或多核巨組織

細(xì)胞，可以確立診斷。

本病的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，應(yīng)密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查以

骨涂片發(fā)現(xiàn)異形組織細(xì)胞或多核巨組織細(xì)胞最為重要，單純發(fā)現(xiàn)吞噬性組織細(xì)胞增多不能確

定診斷。由于病變呈局灶性，必須反復(fù)多部位骨髓穿刺。有報(bào)告胸骨穿刺陽(yáng)性率較高。外周

血片異常組織細(xì)胞檢出率不高，但血液離心后的白細(xì)胞層涂片觀察可提高陽(yáng)性率。淋巴結(jié)的

病理學(xué)改變顯著，淺表淋巴結(jié)活檢乂較方便，但必要時(shí)仍須多部位病理檢查，以免漏診。

應(yīng)注意叮感染性疾病所致的反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥相鑒別。反應(yīng)性組織細(xì)胞增生呈良性

過(guò)程，骨髓中所見(jiàn)的組織細(xì)胞多為正常形態(tài)，大小較為一致;在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結(jié)核、

病毒性肝炎及瘧疾等治愈后，組織細(xì)胞增生將會(huì)消退，且中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性大多正

?；蛏?高噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥的骨髓中可見(jiàn)到吞噬紅細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板的組織

細(xì)胞，但噬血活性不是惡性組織細(xì)胞的特點(diǎn)。淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細(xì)胞淋巴瘤

（Ki-1陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤）與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時(shí)免疫組化染色

CD68+、CD30-,且無(wú)T細(xì)胞、B細(xì)胞表型，有助于確定異常細(xì)胞的組織細(xì)胞來(lái)源。

六、治療

大部分患者可用治療大細(xì)胞淋巴瘤的化療方案達(dá)到一定的療效?？梢月?lián)合使用環(huán)磷酰胺、阿

霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松（CHOP方案），以獲得較高的緩解率。VPT6與阿糖胞昔的聯(lián)合治療

也較有效。聯(lián)合化療緩解率在50%以上，但緩解期短。大部分患者在一年內(nèi)死亡，僅少數(shù)可

以生存數(shù)年。年輕患者可試用骨髓移植.

骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome,MDS）

一、定義

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向急

性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。為老年性疾病，男女均可發(fā)

病，男性多于女性。

二、分型

MDS分為5型，即難治性貧血（RA）、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAS）、難治性貧血伴原

始細(xì)胞增多（RAEB）、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB-T）及慢性粒一單核細(xì)胞白

血?。–MML）O各型之間可轉(zhuǎn)化，部分患者發(fā)展成白血病。

MDS的臨床分型表

分型

RA

RAS

RAEB

TAEB-T

CMML

血液原始細(xì)胞（%）

<1

<1

<5

》5

<5

骨髓原始細(xì)胞（％）

<5

<5

5-20

>20-30

5-20

其他特點(diǎn)

環(huán)形鐵粒幼

細(xì)胞占全骨

髓有核細(xì)胞

>15%

幼粒細(xì)胞

有Auer體

血象中單核

細(xì)胞增多

注：若RAEB幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體,則應(yīng)歸入RAEBT。

三、臨床表現(xiàn)：

1.不明原因的貧血、出血、感染。

2.肝、脾、淋巴結(jié)不同程度腫大。

3.輔助檢查

3.1血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，可有病態(tài)造血。

3.2骨髓象：增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下，有三系或二系或任一系病態(tài)造血。

3.3細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：常見(jiàn)的有-5、5q-、-7、7q-、三體8,20q+等染色體異常。

3.4病理學(xué)改變：可見(jiàn)“原始細(xì)胞分布異常”。

四、診斷：

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，但應(yīng)除外再生障礙性貧血等全血細(xì)胞減少性疾病和其

他病態(tài)造血的疾病。如再障、陣睡、慢粒等。

五、鑒別診斷：

1.慢性再障須與RA鑒別，AA無(wú)病態(tài)造血。

2.陣睡屬溶血性貧血，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性及血管內(nèi)溶血的改變。

3.巨幼細(xì)胞性貧血

4.慢粒

六、治療：

1.支持治療：輸血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防和治療感染。

2.誘導(dǎo)分化治療：13順式維甲酸(BCRA)或全反式維甲酸(ATRA)21?100mg/d分次口服；

維生素D3。

3.雄激素：適用于RA,常用的有丙酸睪丸酮、康力龍。

4.小劑量阿糖胞昔(LD-Ara-c)：20mg/m2持續(xù)靜脈滴注，連用7?21日，適用于RAEB和RAEBT

患者。

5.聯(lián)合化療：適用于RAEBT患者。

6.使用造血細(xì)胞因子：有粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子(G-CSF)o

7.骨髓移植：經(jīng)化療達(dá)到完全緩解的年輕患者，且有合適的供髓者。

出血性疾病概述

出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C(jī)體止血功能障礙而發(fā)生的異常情況，可表現(xiàn)為損傷后過(guò)

多出血和各類自發(fā)性出血。

一、正常止血機(jī)理

1.血管因素.

2.血小板因素

3.正常凝血過(guò)程

4.抗凝血作用

4.1生理性抗凝血物質(zhì)

4.1.1肝素

4.1.2肝素輔因子(hepariucofactr,HO

AT-III

肝素輔因子-H(HC-II)

4.1.3蛋白C(proteinC)系統(tǒng)PCPSTMAPCI

4.1.4其他抗凝物質(zhì)a-2巨球蛋白a-1抗胰蛋白酶

4.2病理性抗凝物質(zhì)

4.2.1類肝素抗凝物

4.2.2狼瘡樣抗凝物質(zhì)

4.2.3凝血因子抑制物

5、纖維蛋白溶解作用：

5.1纖溶和抗纖溶物質(zhì)

5.1.1纖溶酶原,纖溶酶

5.1.2組織纖溶酶原激活物

5.1.3尿激酶(UK)

5.1.4a2抗纖溶酶

5.1.5纖溶酶原激活物抑制物

5.1.6其他a2-巨球蛋白a1-抗胰蛋白

補(bǔ)體1脂醐抑制物等

5.2纖溶作用的產(chǎn)物

5.2.1纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)

5.1.2D.二聚體

二、出血性疾病的判斷

1.病史

2.體檢

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1過(guò)篩實(shí)驗(yàn)

3.1.1血管性或血小板性出血

3.1.1.1出血時(shí)間

3.1.1.2毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)

3.1.1.3血小板計(jì)數(shù)

3.1.2凝血功能障礙性出血

3.1.2.1凝血時(shí)間

3.1.2.2凝血酶原時(shí)間

3.1.2.3活化的部分凝血酶原時(shí)間

3.2特殊檢查

3.2.1血小板質(zhì)量檢查

3.2.1.1血小板形態(tài)

3.2.1.2PLT粘附實(shí)驗(yàn)

3.2.1.3PLT聚集實(shí)驗(yàn)

3.2.2凝血因子缺陷（乏）的進(jìn)一步判斷

3.2.2.1PT糾正實(shí)驗(yàn)

3.2.2.2APTT糾正試驗(yàn),用于鑒別血友病甲、乙、丙

3.2.2.3纖維蛋白原定量

3.2.2.4凝血酶時(shí)間

32.2.5凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XI或XIH測(cè)定

原發(fā)性血小板減少性紫瘢

一、病因和發(fā)病機(jī)理：

1.抗血小板抗體的作用

2.脾臟的作用

3.其他因素

二、臨床表現(xiàn)

1.急性型

2.慢性型

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.出血時(shí)間延長(zhǎng)（BT）

2.PLTI,涂片上PLT體積增大，顆粒減少，WBC正常，貧血與出血有關(guān)。

3.骨髓涂片檢查，巨核細(xì)胞增多，幼稚型（急性）和顆粒型（慢性）巨核增多。產(chǎn)生PLT

的巨核細(xì)胞減少。

4.PAIgG（抗血小板抗體）增高，陽(yáng)性率70-100%。

四、診斷叮鑒別診斷

五、治療

1.糖皮質(zhì)激素血小板計(jì)數(shù)低于4萬(wàn)/uL的非急診型病例首選糖皮質(zhì)激素。4周內(nèi)約60%

以上的病例可達(dá)到完全反應(yīng)，6周可達(dá)到90%；也有報(bào)道4周內(nèi)全部達(dá)到5萬(wàn)/此以上。但復(fù)

發(fā)率高，復(fù)發(fā)可發(fā)生在用藥期、減量和停藥后。在國(guó)外1420例隨診6月~5年的統(tǒng)計(jì)中29。

5%持續(xù)完全反應(yīng)，15%持續(xù)部分反應(yīng)（＞5萬(wàn)/此）。有人認(rèn)為實(shí)際完全緩解率在5T0%之間。

標(biāo)準(zhǔn)用量：強(qiáng)的松lmg/kg?dl。ITP若4~6周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)仍低于5萬(wàn)/uL,可采用其他方

法。有報(bào)道用下述方法：甲基強(qiáng)的松龍40mg/日，每4周用4天，共6個(gè)療程，4例病人完全

緩解。但此方案仍需進(jìn)?步觀察。也有報(bào)道用小劑量糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.25mg/kg?d或

0.5mg