流行性出血熱護理本科

腎綜合征出血熱

(

hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)

共九十頁概論(gàilùn)腎綜合癥出血熱又稱流行性出血熱(

epidemichemorrhagicfeverEHF)

病原體為漢坦病毒自然疫源性疾病鼠為主要傳染源本病的主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)廣泛流行于亞歐非美洲等31個國家(guójiā)，我國為重疫區(qū)共九十頁一、病原學共九十頁

病原學流行性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒呈圓形或卵圓形，直徑約80～120nm，外有雙層膜，由大（L）、中(M)、小(S)三個片段組成S基因編碼核蛋白：主要結構蛋白，有較強免疫性和穩(wěn)定的抗原二定簇，感染后抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷M基因編碼膜蛋白：其中(qízhōng)含中和抗原和血凝抗原，誘生保護作用的中和抗體；具有血凝活性，有利于病毒顆粒年附于受感染宿主細胞表面，對病毒脫衣殼進入胞漿起重要作用L基因：編碼RNA多聚酶共九十頁病原學血清學分型，漢坦病毒至少可分為20個型，前4型經(jīng)WHO認定：

I型漢灘病毒——野鼠型HantannVirusII型漢城(hànchénɡ)病毒——家鼠型SeoulVirusIII型普馬拉病毒——棕背鼠型PuumalaVirusIV型希望山病毒——田鼠型ProspectHillVirus

我國流行的主要是漢坦病毒和漢城病毒型，前者毒力強，感染后病情重

共九十頁消毒(xiāodú)與滅活不耐熱、酸，37℃以上和PH5.0以下易滅活。56℃30分鐘、100℃1分鐘滅活EHFV對乙醚(yǐmí)、氯仿、去氧膽酸鹽敏感對紫外線、酒精、碘酒敏感共九十頁二、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)共九十頁宿主(sùzhǔ)動物和傳染源世界上有170多種動物自然(zìrán)感染漢坦病毒，我國有53種，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它動物貓、豬、狗、家兔等我國主要宿主動物、傳染源為黑線姬鼠、褐家鼠、林區(qū)為大林姬鼠個別患者血、尿攜帶EHFV，接觸后感染人不是主要的傳染源共九十頁黑線(hēixiàn)姬鼠共九十頁褐家鼠共九十頁傳播(chuánbō)途徑呼吸道傳播：老鼠帶有病毒的排泄物，如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成氣溶膠消化道傳播：進食被老鼠排泄物污染的食物，可經(jīng)口腔和胃粘膜而感染接觸傳播：被老鼠咬傷或破損傷口接觸老鼠帶有病毒的排泄物和血清母嬰傳播：孕婦感染此病毒后，可經(jīng)胎盤感染胎兒(tāiér)蟲媒傳播：寄生在鼠類身上的螨傳播共九十頁易感性普遍易感疫區(qū)人群(rénqún)隱性感染率低，隱形感染率5％～8％，野鼠型1％～4%，家鼠型5％～16%病后能獲得持久性免疫，各型間有交叉免疫共九十頁流行(liúxíng)特征地區(qū)性：主要在亞洲，其次歐洲和非洲

我國疫情最重，除青海、新疆外，29個省、市均有發(fā)病，占全球累積報告例數(shù)的90%季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，但有明顯高峰期黑線姬鼠傳播的發(fā)病高峰在11月～次年1月，次高峰在5～7月褐家鼠傳播的發(fā)病高峰在3～5月大林姬鼠傳播的發(fā)病高峰在夏季人群(rénqún)分布:主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3共九十頁2005年1月～2月疫情分布(fēnbù)情況共九十頁2000-2005全國(quánɡuó)流出熱月分布共九十頁年齡(niánlíng)分布共九十頁三、發(fā)病(fābìng)機制共九十頁發(fā)病(fābìng)機制EFHV與血小板、內皮細胞、單核細胞結合后進入(jìnrù)細胞內細胞內、多種組織內繁殖病毒血癥病毒免疫反應細胞變性、壞死和凋亡，器官損害共九十頁發(fā)病(fābìng)機制病毒直接作用免疫作用免疫復合物引起(yǐnqǐ)損傷（III型變態(tài)反應）其他免疫應答（I、II、IV型變態(tài)反應）各種細胞因子和介質的作用共九十頁病毒(bìngdú)直接作用及其證據(jù)患者有病毒血癥期及相應的中毒癥狀不同血清型的病毒致病性不同患者幾乎所有臟器組織中均可檢出EHF抗原，基本病變部位血管內皮細胞中在排除細胞(xìbāo)免疫和體液免疫的情況下，體外培養(yǎng)正常人骨髓細胞(xìbāo)和血管內皮細胞(xìbāo)，感染EHFV后出現(xiàn)細胞(xìbāo)膜、細胞(xìbāo)器損害共九十頁免疫(miǎnyì)作用III型變態(tài)反應（免疫復合物損傷型）免疫復合物（IC）的形成和沉積是本病血管和腎臟損害及其他病理變化的重要原因其他免疫應答早期特異性IgE抗體升高Ⅰ型變態(tài)反應EHF患者血小板中存在免疫復合物Ⅱ型變態(tài)反應電鏡發(fā)現(xiàn)淋巴細胞攻擊(gōngjī)腎小管上皮細胞，說明病毒可通過細胞毒T細胞的介導損傷機體細胞IV型變態(tài)反應共九十頁病理解剖全身小血管的廣泛損傷是本病的基本病變血管病變腎臟病變心臟病變

腦垂體及其他臟器(zānɡqì)病變免疫組織檢查

共九十頁四、臨床表現(xiàn)共九十頁一般(yībān)表現(xiàn)潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見典型(diǎnxíng)病例病程中有5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期非典型和輕型可越期重型可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期、少尿期重疊共九十頁發(fā)熱(fārè)期發(fā)熱全身中毒癥狀(zhèngzhuàng)毛細血管損傷共九十頁發(fā)熱(fārè)期發(fā)熱熱型：稽留熱、弛張熱多見。起病急，T39～40℃熱程：多為3～7日，少數(shù)10天以上。體溫越高，熱程越長，則病情越重。少數(shù)以低熱(dīrè)、胃腸道和呼吸道前驅癥狀開始輕型者熱退后緩解，重型者熱退后加重共九十頁發(fā)熱(fārè)期全身中毒癥狀：全身酸痛、頭痛、腰痛三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。重者眼壓增高，視力模糊。胃腸癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁(fánzào)、譫妄、抽搐，多發(fā)展為重型共九十頁發(fā)熱(fārè)期毛細血管損害：充血、出血(chūxiě)、滲出水腫征、腎損害充血出血：三紅：醉酒貌，面紅、頸紅、胸紅粘膜充血：眼結膜、軟腭、咽部皮膚出血：腋下、胸背部呈條索狀或搔抓樣斑點粘膜出血：軟腭針尖樣出血點，眼結膜片狀出血，少數(shù)鼻出血、咯血、黑便、血尿，如4—6天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血，則為DIC滲出水腫征：球結膜水腫，部分出現(xiàn)腹水，輕重與病情相關腎損害：發(fā)熱2～3日即可出現(xiàn)，尿量減少、蛋白尿、尿鏡檢管型共九十頁結膜(jiémó)水腫共九十頁結膜(jiémó)充血共九十頁皮膚(pífū)出血共九十頁結膜(jiémó)出血共九十頁粘膜(zhānmó)出血共九十頁皮膚(pífū)淤斑共九十頁皮膚(pífū)淤血共九十頁低血壓休克(xiūkè)期病程：一般發(fā)生于4～6日，遲者8～9日出現(xiàn)出現(xiàn)時間：發(fā)燒末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。少數(shù)熱退后出現(xiàn)，輕型可不出現(xiàn)持續(xù)時間：一般1～3天，短者數(shù)小時，長者達6天以上，與病情輕重(qīngzhòng)、診療措施及時正確與否有關共九十頁低血壓休克(xiūkè)期臨床表現(xiàn)：初始面色潮紅、四肢尚溫暖血壓下降血容量繼續(xù)下降：面色蒼白、四肢厥冷，脈搏細弱，尿量減少。腦供血不足：煩躁、譫妄。頑固(wángù)休克：組織灌注不良，導致紫紺、DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能不全共九十頁少尿期病程：一般發(fā)生于5～8日出現(xiàn)時間：繼休克(xiūkè)期出現(xiàn)，亦可與之重疊或直接由發(fā)熱期轉入持續(xù)時間：一般2～5天，短者1天，長者達10余天共九十頁少尿期臨床表現(xiàn)尿毒癥尿量減少：少尿或無尿氮質血癥：少數(shù)表現(xiàn)為無少尿型氮質血癥消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，常有頑固性呃逆神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷、抽搐高血容量綜合征：體表靜脈(jìngmài)充盈，脈搏洪大，脈壓差大，臉部脹滿，心率加快；肺水腫；水鈉潴留、腹水DIC：出血加重，少數(shù)顱腦或內臟出血酸中毒：呼吸增快或深大呼吸電解質紊亂：低血鈉、高血鉀共九十頁多尿期新生的腎小管吸收功能(gōngnéng)未恢復，尿素氮等潴留物質引起高滲性利尿病程：一般發(fā)生于9～14日出現(xiàn)時間：繼少尿期出現(xiàn)，亦可由發(fā)熱期或低血壓休克期轉入持續(xù)時間：通常持續(xù)7～11日，短者1天，長者達數(shù)月共九十頁多尿期根據(jù)尿量和氮質血癥情況可分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期雖尿量增加但血BUN和Cr反而上升，癥狀加重，可因并發(fā)癥死亡多尿早期：每日尿量超過2000m1，氮質血癥未改善，癥狀仍重多尿后期：尿量每日超過3000m1，并逐日增加，氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉。一般每日尿量可達4000一8000m1，少數(shù)尿量可達15000ml。此期若水和電解質補充不足或繼發(fā)感染(gǎnrǎn)，可發(fā)生繼發(fā)性休克、低血鈉、低血鉀共九十頁恢復期病程第3～4周，尿量逐步恢復為2000ml以下(yǐxià)精神、食欲基本恢復，體力增加，一般需1～3個月才能完全恢復少數(shù)遺留高血壓、心肌勞損和垂體功能減退等癥共九十頁五、并發(fā)癥共九十頁并發(fā)癥腔道出血：

如嘔血、咯血、便血、陰道出血及腹腔出血，常引起(yǐnqǐ)繼發(fā)性休克死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：

包括病毒性腦炎和腦膜炎；腦水腫；高血壓腦病和顱內出血等。CT顱腦檢查有助于以上診斷。共九十頁并發(fā)癥肺水腫常見于休克期和少尿期

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)∶是由于(yóuyú)嚴重肺間質水腫所致的低氧血癥、急性呼衰。表現(xiàn)為呼吸急促、缺氧、紫紺，氧分壓及血氧飽和度明顯下降。漢坦病毒肺綜合征，即以ARDS為主要表現(xiàn)，病死率高達67%心衰性肺水腫∶由高血容量或心肌受損、過量補液所引起。共九十頁并發(fā)癥繼發(fā)性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起敗血癥，多為細菌感染所致重要臟器損傷可引起心肌(xīnjī)損害、肝臟損害、自發(fā)性腎破裂，甚至多個臟器病變及多臟器功能衰竭共九十頁六、實驗室檢查(jiǎnchá)共九十頁血常規(guī)檢查(jiǎnchá)初期中性粒細胞增多，重癥者呈類白血病反應3日后WBC：（15～30）×109/L，重者（50～100）×109/L4～5日淋巴細胞增多，出現(xiàn)異型淋巴細胞血紅蛋白和紅細胞：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高血小板：病后第2天開始減少，可有異型血小板．休克(xiūkè)期與少尿期達最低值，多尿早期回升共九十頁異型淋巴細胞共九十頁尿常規(guī)尿蛋白：發(fā)熱的第2～3天出現(xiàn)尿沉渣：可見巨大融合細胞，細胞內可檢出EHF病毒(bìngdú)抗原．鏡檢：紅、白細胞、上皮細胞和管型，重癥病人尿中有膜狀物共九十頁血液(xuèyè)生化檢查尿素氮（BUN）和肌酐（CR）：休克期始上升(shàngshēng)血氣分析：發(fā)熱期以呼吸性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主電解質：各期中血鈉、氯、鈣、鉀異常共九十頁免疫學檢查(jiǎnchá)特異性抗原檢查：免疫熒光法或ELISA法，膠體金法更敏感早期血清及中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、尿沉渣檢出EHF病毒抗原特異性抗體(kàngtǐ)檢查：雙份血清滴度上升4倍以上有診斷價值IgM1：20（+）IgG1：40（+）共九十頁PCR技術(jìshù)應用(yìngyòng)RT-PCR方法可檢出EHFV的RNA，敏感性較高共九十頁其他(qítā)檢查肝功能：50％患者ALT升高，少數(shù)膽紅素升高心電圖：竇性心動過緩、傳導阻滯、心肌損害，高鉀或低鉀改變眼壓：增高(zēnggāo)，重癥者視乳頭水腫胸片：30％患者有肺淤血和肺水腫，20％患者可見胸腔積液B超檢查：腎臟腫大，腎皮質回聲增強共九十頁診斷(zhěnduàn)依據(jù)流行病學史：疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史臨床特征

3大主癥：發(fā)熱、充血出血和腎損害5期經(jīng)過：發(fā)熱期；低血壓休克期；少尿期；多尿期；恢復期實驗室檢查①WBC升高，②異型淋巴細胞出現(xiàn)，③血小板減少(jiǎnshǎo)，④尿蛋白大量出現(xiàn)，⑤血清和尿沉渣細胞中檢出EHF病毒抗原，⑥血清中檢出特異性IgM抗體。⑦PCR檢測EHF病毒RNA共九十頁七、治療共九十頁治療(zhìliáo)原則以綜合(zōnghé)治療為主，早期抗病毒，中晚期對癥治療原則：“三早一就”

早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療“把三關”

休克關、腎衰關、出血關共九十頁發(fā)熱(fārè)期的治療治療原則：抗病毒治療4日內利巴韋林1g靜滴每日一次，3～5天減輕外滲降低血管通透性，平衡液1000ml/日20%甘露醇125～250ml靜用改善中毒(zhòngdú)癥狀

降溫：地塞米松5～50mg靜滴;嘔吐：胃復安10mg肌注預防DIC低右+丹參，必要時肝素0.5～1mg/Kg共九十頁低血壓休克(xiūkè)期的治療原則：補充血容量：早期、快速、適量爭取4h血壓穩(wěn)定，晶體液以平衡鹽液為主，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低右、甘露醇、血漿和白蛋白，原則是“先晶后膠，晶3膠1，膠不過千”。不宜應用全血糾正酸中毒5％碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳(èryǎnghuàtàn)結合力結果分次補充，或每次5ml／kg。血管活性藥物與腎上腺皮質激素應用

多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松共九十頁少尿期的治療(zhìliáo)原則：穩(wěn)定內環(huán)境(huánjìng)促進利尿導瀉透析治療共九十頁少尿期的治療穩(wěn)定(wěndìng)內環(huán)境嚴格控制輸入量：量出為入，寧少勿多每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700m1。補液成分除糾正酸中毒所需5％碳酸氫鈉溶液外，主要輸入葡萄糖液。供給充分熱量，減少蛋白(dànbái)分解

主要輸入高滲葡萄糖液(含糖量200～300g)。有酸中毒時糾酸共九十頁少尿期的治療促進(cùjìn)利尿減輕(jiǎnqīng)腎間質水腫：20%甘露醇125ml靜推速尿:小量增至100～300mg/次靜推4～6小時后重復血管擴張劑：酚妥拉明10mg靜脈滴注山莨菪堿10～20mg靜脈滴注共九十頁少尿期的治療(zhìliáo)導瀉和透析療法導瀉和放血療法

常用甘露醇25g，每日2～3次日服亦可用硫酸鎂25g或中藥大黃20～30g煎水口服放血療法目前已少用透析療法

明顯氮質血癥，高血鉀或高血容量(róngliàng)綜合征患者，可應用血液透析或腹膜透析

透析指征：BUN>32mmol/L或每日上升>7.15/d；高血鉀>6.5mmol/L；嚴重高血容量綜合癥(肺水腫、腦水腫)；無尿>2d或少尿>5d以上共九十頁多尿期的治療(zhìliáo)原則:移行期、多尿早期：治療同少尿期多尿后期：維持水電解質平衡，防止繼發(fā)感染維持水與電解質平衡

給予半流質和含鉀食物。水分補充以口服為主，不能進食者可以靜脈注射防治繼發(fā)感染

發(fā)生(fāshēng)感染后應及時診斷和治療。忌用對腎有毒性作用的抗菌藥物共九十頁恢復期的治療(zhìliáo)補充(bǔchōng)營養(yǎng)，逐步恢復工作定期檢查腎功能、血壓、垂體功能共九十頁八、預防(yùfáng)共九十頁預防(yùfáng)控制傳染源：滅鼠切斷傳播途徑：防止鼠類排泄物污染食品不用(bùyòng)手接觸鼠類及其排泄物防止鼠咬傷防螨、滅螨保護易感人群：疫苗注射，產(chǎn)生特異性抗體，保護率90%以上腎綜合征出血熱雙價滅活疫苗，基礎免疫2針，間隔14天，每次1.0ml。6個月后加強1針。適用疫區(qū)16～60歲高危人群共九十頁九、護理(hùlǐ)共九十頁主要護理(hùlǐ)診斷體溫過高：與漢坦病毒感染有關組織灌流量改變：與血管壁損傷血漿(xuèjiāng)大量外滲有關體液過多：組織水腫：與血管通透性增加及腎臟損害有關皮膚完整性受損：皮疹：與血管壁損傷造成出血有關焦慮/恐懼：與病情重和缺乏疾病相關知識有關潛在并發(fā)癥：出血、肺水腫、繼發(fā)感染共九十頁主要(zhǔyào)護理措施病情觀察休息(xiūxi)飲食癥狀護理皮膚黏膜護理共九十頁病情(bìngqíng)觀察本病病情(bìngqíng)危重、變化快，治療關鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和防治休克、急性腎衰竭和出血等。因此，及時準確的病情觀察是本病護理的重點監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)變化充血、滲出及出血的變化三紅、三痛皮膚瘀斑腔道出血嚴格記錄24h出入量。注意尿量、色、質變化氮質血癥表現(xiàn)有關檢查結果共九十頁休息(xiūxi)發(fā)病后立即絕對臥床(wòchuánɡ)不宜搬動恢復期仍要注意休息，逐漸增加活動量共九十頁飲食(yǐnshí)高熱量、高維生素、清淡、易消化流質或半流質飲食(yǐnshí)發(fā)熱期適當補液少尿期限制水、鈉、蛋白質攝入多尿期補液補鉀出血病人應禁食共九十頁癥狀(zhèngzhuàng)護理高熱物理降溫為主，但不用酒精或溫水(wēnshuǐ)擦浴禁用強烈退熱藥共九十頁癥狀(zhèngzhuàng)護理循環(huán)衰竭迅速(xùnsù)建立靜脈通路，及時補液擴容、糾酸、抗休克。注意避免肺水腫吸氧交叉配血、備血各種搶救準備密切觀察治療效果共九十頁癥狀(zhèngzhuàng)護理急性腎衰竭量出為入，寧少勿多利尿、導瀉反應并記錄二便性狀數(shù)量高容量綜合征：減慢或停止輸液(shūyè)；半坐位，雙下肢下垂血液透析或腹膜透析共九十頁皮膚(pífū)粘膜護理減少對皮膚不良刺激床單位清潔、干燥、平整衣著(yīzhuó)寬松、柔軟，及時更換保持舒適體位避免粗暴動作移動做好口腔護理保持會陰清潔共九十頁十、健康(jiànkāng)教育共九十頁健康(jiànkāng)教育預防教育宣傳防鼠滅鼠加強個人防護高危人群接種疫苗病人/家屬講解(jiǎngjiě)有關知識出院后注意事項共九十頁對流行性出血熱來說下列哪一項是錯誤的：A、自然疫源性疾病B、動物源性傳染病C、病原體是病毒D、基本病理(bìnglǐ)是DICE、高血鉀癥多發(fā)生在少尿期

?共九十頁下列描述流行性出血熱哪項不正確A.由漢坦病毒引起B(yǎng).是一種自然疫源性疾病C.鼠為主要傳染源D.人-人傳播為重要的傳播途徑(tújìng)E.腎臟損害為本病的特征?共九十頁流行性出血熱病毒傳播途徑(tújìng)不包括A.夏天蚊蟲叮咬病人然后再叮咬其他人B.吸入鼠類帶病毒的排泄物污染的塵土C.進食鼠類帶病毒排泄物污染的食物D.孕婦感染的病毒經(jīng)胎盤感染胎兒E.經(jīng)過皮膚傷口