顱內(nèi)壓升高護(hù)理

顱內(nèi)壓增高病人(bìngrén)的護(hù)理(IntracranialHypertention)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)第二節(jié)急性腦疝共五十五頁第一節(jié)顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)共五十五頁1.顱內(nèi)壓概念(gàiniàn)

顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生(chǎnshēng)的壓力一、概述共五十五頁2、顱內(nèi)壓正常值

成人(chéngrén)為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)概述(ɡàishù)顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1160mL100mL140mL4共五十五頁概述(ɡàishù)3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)(tiáojié)（1）（1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過轉(zhuǎn)移、分泌及吸收改變來實(shí)現(xiàn)共五十五頁（2）腦血容量(róngliàng)容積代償(2%)

腦血流量(CBF)：指在一定時(shí)間(shíjiān)內(nèi)一定重要腦組織中通過的血液量3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（2）概述腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓6共五十五頁（3）顱內(nèi)容積(róngjī)代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積(róngjī)/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（3）概述1965年Langlitt用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)共五十五頁概述(ɡàishù)4.顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。

共五十五頁可分兩大類(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1腦體積增加：腦水腫

2腦脊液增多(zēnɡduō)：腦水腫

3腦血流量增多(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤

2先天性畸形：狹顱癥

3大片凹陷性骨折二、病因共五十五頁1、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素（1）年齡（2）病變進(jìn)展的速度(sùdù)（3）病變的部位（4）伴發(fā)腦水腫的程度（5）全身性疾病如尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱三、病理生理(shēnglǐ)共五十五頁2.顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)后果（1）腦血流量減少(jiǎnshǎo)（2）腦疝三、病理生理共五十五頁共五十五頁頭痛：

出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動(dòng)性伴陣發(fā)性加劇惡心、嘔吐：噴射狀、小兒(xiǎoér)首發(fā)視乳頭水腫：客觀指征視力↓甚至失明三主癥四、顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的臨床表現(xiàn)共五十五頁正常(zhèngcháng)視神經(jīng)乳頭水腫(shuǐzhǒng)視神經(jīng)乳頭共五十五頁4意識(shí)障礙(zhàngài)：嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷5.生命體征的變化:庫欣綜合癥：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）6.其它癥狀和體征

癲癇發(fā)作復(fù)視四、顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的臨床表現(xiàn)（2）共五十五頁五、輔助(fǔzhù)檢查1CT2MRI3X線4腦血管造影5腰椎(yāozhuī)穿刺

共五十五頁對顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)診斷，主要解決三個(gè)問題：（一）確定有無顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、診斷(zhěnduàn)共五十五頁對于原因不明或暫時(shí)不能解除病因者處理A. 脫水(tuōshuǐ)治療B. 激素治療C. 過度換氣D. 冬眠低溫治療E. 手術(shù)七、治療(zhìliáo)共五十五頁治療(zhìliáo)A.脫水治療(zhìliáo)：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白共五十五頁治療(zhìliáo)B.激素(jīsù)治療控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法激素的作用共五十五頁急性期或搶救時(shí)可短期大量使用長期使用應(yīng)小劑量，最好口服停用時(shí)逐步減量控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量感染控制困難(kùnnɑn)時(shí)，出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥應(yīng)停用激素治療(zhìliáo)激素使用注意事項(xiàng)共五十五頁C:過度換氣：

PaCO2

使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：

減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物：

血管收縮，Na-K泵，抑制(yìzhì)腦脊液生成治療(zhìliáo)減少腦血流量共五十五頁治療(zhìliáo)F:手術(shù)：腦室外引流；腦室腹腔(fùqiāng)分流-----腦積水減少腦脊液量共五十五頁共五十五頁七、護(hù)理1疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)(yǒuguān)2組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3體液不足／有體液不足的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)5潛在的并發(fā)癥腦疝1.護(hù)理(hùlǐ)診斷共五十五頁2.護(hù)理(hùlǐ)措施

1體位

2吸氧

3飲食與補(bǔ)液

4病情觀察

5生活(shēnghuó)護(hù)理護(hù)理（一）一般護(hù)理共五十五頁(1)意識(shí)(yìshí)反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)判斷方法：語言刺激、疼痛刺激

(呼喚、針刺、壓迫眶上神經(jīng)捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否(shìfǒu)失禁)病情觀察共五十五頁病情(bìngqíng)觀察清醒：意識(shí)清楚嗜睡：精神倦怠(juàndài)欲睡，回答正確朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確半昏迷：大部喪失，有疼痛反應(yīng)反射存在深昏迷：意識(shí)完全喪失各種反射反應(yīng)消失意識(shí)分級(jí)共五十五頁正常(zhèngcháng)描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑2~5mm對光反映靈敏注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng)靈敏度瞳孔縮?。褐睆?lt;2mmHornes綜合征、腦干受損蛛網(wǎng)下腔出血、冬眠藥物(嗎啡)瞳孔散大：直徑>5mm，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、擴(kuò)瞳劑病情(bìngqíng)觀察(2)瞳孔共五十五頁ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代償(dàichánɡ)階段：(R不規(guī)則P快而弱BP↓)

后顱窩占位：警防呼吸驟停高熱或體溫不升：感染性？中樞性？病情(bìngqíng)觀察3.生命體征共五十五頁(4)頭痛(tóutòng)、嘔吐頭痛(tóutòng)↑+頻繁嘔吐視力↓+一過性黑朦腦疝ICP↑危象病情觀察共五十五頁（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

1休息

2保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理

3避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸

4協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇(diānxián)發(fā)作護(hù)理(hùlǐ)2.護(hù)理措施共五十五頁（三）癥狀護(hù)理

1高熱

2頭痛(tóutòng)

3躁動(dòng)

4嘔吐護(hù)理(hùlǐ)共五十五頁（四）脫水治療(zhìliáo)的護(hù)理：觀察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結(jié)晶；（五）激素治療的護(hù)理（六）輔助過度換氣的護(hù)理（七）冬眠低溫治療的護(hù)理護(hù)理(hùlǐ)共五十五頁

第二節(jié)急性(jíxìng)腦疝

(acuteBrainhernia)共五十五頁解剖學(xué)基礎(chǔ)(jīchǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于(wèiyú)延髓下端背側(cè)。共五十五頁共五十五頁解剖學(xué)基礎(chǔ)(jīchǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔共五十五頁小腦(xiǎonǎo)幕裂孔解剖圖示共五十五頁枕骨(zhěngǔ)大孔解剖圖示共五十五頁小腦幕切跡疝----顳葉鉤回疝枕骨大孔疝----小腦扁桃體下疝

(最常見(chánɡjiàn)最有意義)大腦鐮疝小腦幕切跡上疝腦疝的分類(fēnlèi)共五十五頁小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬(hǎimǎ)回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下分類共五十五頁幕下的小腦扁桃體及延髓(yánsuǐ)經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨(zhěngǔ)大孔疝分類共五十五頁小腦幕切跡疝枕骨大孔疝共五十五頁小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓(tānhuàn)；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。共五十五頁枕骨(zhěngǔ)大孔疝的臨床表現(xiàn)

多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫(yāpò)延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。共五十五頁枕骨大孔疝的尸解(shījiě)圖片枕骨大孔疝共五十五頁枕骨(zhěngǔ)大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的癥狀；②頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。共五十五頁腦疝診斷(zhěnduàn)

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱(piāntān)，為小腦幕切跡疝。

突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。共五十五頁

腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。

腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)；

3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室(nǎoshì)穿刺引流；

4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。處理共五十五頁共五十五頁靜脈快速推注20%甘露醇和速尿留置(liúzhì)導(dǎo)尿保持呼吸道通暢吸氧意識(shí)、瞳孔、生命體征監(jiān)測，呼吸障礙行氣管插管輔助呼吸手術(shù)前準(zhǔn)備腦疝救護(hù)(jiùhù)共五十五頁（一）環(huán)境(huánjìng)準(zhǔn)備（二）降溫方法：先藥物降溫后物理降溫、降溫速度以每小時(shí)1℃為宜、肛溫：33-34℃；腋溫：31-33℃；