《精護》第十一章-心理因素相關生理障礙患者的護理

精神科護理學第十一章

心理因素相關生理障礙患者的護理

學習內(nèi)容第一節(jié)

進食障礙的護理第二節(jié)

睡眠障礙的護理

學習目標1．掌握心理因素相關生理障礙的概念；睡眠障礙、進食障礙的分類和臨床表現(xiàn)。2．熟悉睡眠障礙、進食障礙的診斷原則和方法。3．了解睡眠障礙、進食障礙的病因和發(fā)病機制。心理因素相關生理障礙，是介于軀體疾病和神經(jīng)癥之間的一類疾病，其發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與心理社會因素密切相關。無明顯精神活動或行為障礙的一組疾病，是只有生理功能障礙而無病理形態(tài)學變化的一組疾病。包括進食障礙、睡眠障礙和性功能障礙，本章主要介紹前兩者。什么是心理因素相關生理障礙？第一節(jié)

進食障礙的護理一、概述（一）概念1．神經(jīng)性厭食（anorexianerovosa，AN）2．神經(jīng)性貪食（bulimianervosa，BN）3．神經(jīng)性嘔吐（pshchogenicvomiting）陳某，女，16歲，學生?，F(xiàn)病史：患者身高165cm，體重53公斤。身材外貌較好，為了追求苗條身材開始節(jié)食，最初拒絕進食肉類食品，后來拒絕進食米飯等主食，家長勸說無效，至今兩個月只進食菜湯、果汁等。體重降至35公斤，經(jīng)常感冒發(fā)燒，月經(jīng)停止。家長強行帶其到醫(yī)院就診。診斷：神經(jīng)性厭食癥案例導入11．神經(jīng)性厭食（anorexianerovosa，AN）是以患者自己有意識的嚴格限制飲食，使體重下降至明顯低于正常標準或出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，但仍恐懼發(fā)胖，拒絕正常飲食為主要特征的一種進食障礙。2．神經(jīng)性貪食（bulimianervosa，BN）指反復出現(xiàn)的強烈的進食欲望、和難以控制的多食或暴食行為，伴有因恐懼發(fā)胖的觀念和防止體重增加的補償行為的一種進食障礙。3．神經(jīng)性嘔吐（pshchogenicvomiting）是指由自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐為特征的進食障礙。（二）病因與發(fā)病機制1．神經(jīng)性厭食某些人格弱點、體象障礙、情緒問題等心理因素。2．神經(jīng)性貪食心理社會因素為主、生物學因素為輔。3．神經(jīng)性嘔吐往往具有情緒不穩(wěn)定、易受暗示、易感情用事、自我為中心等。二、臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)性厭食癥1．對“肥胖”的恐懼和對形體的過分關注是本病的核心癥狀。2．另一個突出特征是否認患病。3．患者常想方設法控制體重，其中最常采用的就是嚴格限制進食。二、臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)性厭食癥4．當體重明顯低于正常標準時，導致各種生理功能發(fā)生改變。5．嚴重營養(yǎng)不良時可造成內(nèi)分泌紊亂。6．其他二、臨床表現(xiàn)（二）神經(jīng)性貪食1．不可控制的發(fā)作性暴食與清除行為是本病的主要特征。2．患者不健康的過分關注自己的體型和形象，很在意他人對自己體型的評價。3．可引起一系列軀體并發(fā)癥，如脫水、電解質(zhì)失衡、胃酸和嘔吐物所致的牙釉質(zhì)腐蝕等；可合并嚴重的抑郁躁狂雙相心境障礙。三、診斷與治療（一）診斷標準1.神經(jīng)性厭食的診斷標準（1）體重明顯減輕（2）自己故意造成體重減輕（3）有下丘腦-垂體-性腺軸的內(nèi)分泌紊亂（4）常有病理性怕胖（5）可有間歇發(fā)作的暴飲暴食（6）排除軀體疾病所致的體重減輕2．神經(jīng)性貪食的診斷標準（1）患者存在持續(xù)的、難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且患者屈從于短時間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作。（2）至少采用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。2．神經(jīng)性貪食的診斷標準（3）可有病理性怕胖的心理。（4）可有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等。（5）發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月。（6）排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。3．神經(jīng)性嘔吐的診斷標準（1）存在以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復發(fā)生于進食后的嘔吐，嘔吐物為剛吃進的食物。（2）體重保持在正常平均體重的80%以上。（3）可有害怕發(fā)胖或減輕體重的想法。（4）嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月。（5）排除軀體疾病導致的嘔吐以及癔癥或神經(jīng)癥等。（二）鑒別診斷1．與神經(jīng)性厭食癥的鑒別診斷如慢性炎癥性腸道疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等2．與神經(jīng)性貪食癥的鑒別診斷如Kluver-Bucy綜合征、Kleine-Levin綜合征等（三）治療1．心理治療主要包括認知治療、行為治療、家庭治療、生物反饋療法等方法。2．支持治療促進營養(yǎng)和飲食、對癥治療3．藥物治療常采用抗抑郁藥物、抗焦慮類藥物和心境穩(wěn)定劑等（四）預后神經(jīng)性厭食的病程變異較大，有的一次發(fā)作不久即完全緩解，但更多的是遷延多年不愈。四、護理（一）護理評估1．健康史2．生理功能方面3．心理功能方面4．社會功能方面（二）護理診斷1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體2．體液過多：水腫3．有感染的危險4．活動無耐力5．潛在并發(fā)癥：便秘、心功能不全、感染、酸堿及水電解質(zhì)失衡（三）護理目標1．患者體重恢復至正常范圍，營養(yǎng)失調(diào)狀況改善。2．患者體內(nèi)的水及電解質(zhì)平衡恢復正常。3．患者無感染發(fā)生。4．患者能正常生活、工作和學習。5．患者能正確認識規(guī)律進食的重要性，能有良好的飲食習慣。（四）護理措施

1．基礎護理

進餐護理、保暖護理2．安全護理嚴密監(jiān)測患者體重、生命體征、液體出入量、皮膚黏膜等。3．心理護理幫助患者學會接受現(xiàn)實中的自己。4．健康教育（五）護理評價1．患者體重是否恢復至正常范圍，營養(yǎng)失調(diào)狀況是否改善。2．患者能否正確認識規(guī)律進食的重要性。3．患者體內(nèi)水及電解質(zhì)平衡是否恢復正常。4．患者有無感染發(fā)生。5．患者能否正常生活、工作和學習。6．患者有無良好的飲食習慣。第二節(jié)

睡眠障礙的護理一、概述（一）概念

睡眠障礙（sleepdisorder）是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種心理行為的異常表現(xiàn)，是由各種心理社會因素引起的非器質(zhì)性的睡眠和覺醒障礙。（二）病因焦慮、緊張、抑郁、酒精、咖啡和藥物依賴等楊某，女，60歲，家庭主婦。主訴：不能睡覺10余年?，F(xiàn)病史：患者經(jīng)常處于入睡前的困倦狀態(tài)，但是晚上入睡非常困難，躺下后直到后半夜才能睡著，往往只能睡兩三個小時，或者睡著后一有動靜就會醒，醒后入睡困難、似睡非睡，最嚴重的時候整夜不能入睡。白天容易疲勞，脾氣暴躁、易怒。診斷：睡眠障礙（失眠癥）案例導入2二、臨床表現(xiàn)（一）失眠癥（二）發(fā)作性睡病（三）嗜睡癥（四）睡眠-覺醒節(jié)律障礙（五）異常睡眠二、臨床表現(xiàn)（一）失眠癥（insomnia）包括入睡困難、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、睡后感到疲乏或缺乏清醒感等。最常見的是難以入睡，其次是早醒和維持睡眠困難，（二）發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）

最常見的表現(xiàn)是在不合適的時間（如日間學習和日常生活當中）發(fā)生難以抑制的倦睡，并很快進入睡眠狀態(tài)。

除此之外，常見的癥狀還有夜眠不深或熟睡困難。（三）嗜睡癥（hypnosia）

過度的白天或夜間睡眠，或醒來時達到完全覺醒的過度時間延長的一種睡眠障礙。（四）睡眠-覺醒節(jié)律障礙（sleep-wakerhythmdisorder）指睡眠-覺醒節(jié)律與常規(guī)不符而引起的睡眠紊亂。常見于成年人，兒童期或青少年期發(fā)作者少見。臨床表現(xiàn)為睡眠-覺醒節(jié)律紊亂。（五）異常睡眠1．夢魘癥（nightmaredisorder）2．夜驚癥（sleepterror）3．睡行癥（sleepwalkingdisorder）三、診斷與治療（一）診斷標準1．失眠癥的診斷標準2．發(fā)作性睡病的診斷3．嗜睡癥的診斷標準4．睡眠-覺醒節(jié)律障礙的診斷標準5．異常睡眠的診斷標準1．失眠癥的診斷標準（1）幾乎以失眠為唯一癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦。（2）具有失眠和極度關注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念。（3）對睡眠數(shù)量、睡眠質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。1．失眠癥的診斷標準（4）至少每周發(fā)生3次，并至少1個月。（5）排除其他軀體疾病如周圍神經(jīng)炎、脊髓炎、風濕性關節(jié)炎或惡性腫瘤和其他精神障礙導致的繼發(fā)性失眠，如焦慮癥常見的入睡困難、抑郁癥常見的早醒等。2．發(fā)作性睡病的診斷

CCMD-3對發(fā)作性睡病尚無診斷標準，目前綜合病史資料和各種輔助檢查可以對本病做出明確的診斷。3．嗜睡癥的診斷標準（1）白天睡眠過多或睡眠發(fā)作。（2）不存在睡眠時間不足。（3）不存在從喚醒到清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停。（4）無發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）。3．嗜睡癥的診斷標準（5）患者對此明顯感到痛苦或影響社會功能。（6）幾乎每天發(fā)生，并至少1個月。（7）非睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病等所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分。4．睡眠-覺醒節(jié)律障礙的診斷標準（1）患者的睡眠-覺醒節(jié)律與所要求的（即與患者所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人遵循的節(jié)律）不符。（2）患者在主要的睡眠時段失眠，而在應該清醒時段出現(xiàn)嗜睡。4．睡眠-覺醒節(jié)律障礙的診斷標準（3）患者明顯感到苦惱或者社會功能受損。（4）幾乎每天發(fā)生，并至少1個月。（5）排除軀體疾病和其他精神障礙（如抑郁癥）導致的繼發(fā)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙。5．異常睡眠的診斷標準（1）夢魘的診斷標準（2）夜驚的診斷標準（3）睡行癥的診斷標準（二）鑒別診斷1．與失眠癥的鑒別2．嗜睡癥與發(fā)作性睡病的鑒別3．睡行癥與癲癇的鑒別4．夜驚癥與夢魘癥的鑒別三、診斷與治療（三）治療1．失眠癥2．發(fā)作性睡病3．嗜睡癥4．睡眠-覺醒節(jié)律障礙5．異常睡眠失眠癥發(fā)作性睡病嗜睡癥睡眠-覺醒節(jié)律障礙異常睡眠心理治療刺激控制法、限制或調(diào)整睡眠時間、自我誘導法、森田療法、放松法、生物反饋療法等家庭心理治療是有效的方法之一認知治療、行為治療、森田療法等心理治療可以改變患者的認知、情緒及社會適應能力減少心理壓力、放慢工作和生活節(jié)奏、避免過度疲勞和緊張，養(yǎng)成良好的睡眠習慣等藥物治療宜選擇半衰期短、不良反應小、依賴性小的抗焦慮和催眠藥，如苯二氮卓類。中樞興奮劑、如哌甲酯，抗抑郁藥氯丙咪嗪中樞神經(jīng)興奮劑如利他林、苯丙胺、匹莫林等對癥治療如夜間使用苯二氮卓類或其它鎮(zhèn)靜催眠類藥物，白天給予中樞興奮藥。苯二氮卓類、中樞興奮劑、小劑量的三環(huán)類抗抑郁劑等（四）預后除部分失眠患者的治療效果不佳，其他睡眠障礙患者的病情隨心理社會應激因素的改變，環(huán)境和生活節(jié)奏的改善、輔助藥物的應用及兒童患者隨著年齡的增長，預后均較好。四、護理（一）護理評估1．健康史2．生理功能方面3．心理功能方面4．社會功能方面（二）護理診斷1．睡眠型態(tài)紊亂

與社會心理因素刺激、焦慮、睡眠環(huán)境改變等有關。2．有外傷的危險

與異常睡眠有關。3．焦慮

與睡眠型態(tài)紊亂有關。（三）護理目標1．患者的睡眠型態(tài)紊亂的癥狀減輕或者消失，睡眠質(zhì)量得到改善。2．患者睡眠過程中無外傷的發(fā)生。3．患者的緊張、焦慮等不良情緒得到改善。（四）護理措施1．基礎護理睡眠、飲食、活動2．安全護理避免從事可因睡眠障礙而導致意外的各種活動，保證夜間睡眠環(huán)境安全。3．藥物治療護理遵醫(yī)囑用藥4．心理護理克服