急救護理學(xué)第五章-心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇

第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握心臟驟停、心肺復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇、電擊除顫的概念。2.掌握心臟驟停的原因、臨床表現(xiàn)及判斷方法。3.掌握基礎(chǔ)生命支持的C-A-B步驟與注意事項。4.掌握非同步電除顫的方法與注意事項。5.掌握高級心臟生命支持和復(fù)蘇后生命支持的主要措施。

第一節(jié)心搏驟?！裥牟E停：患者的心臟正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴重打擊，如急性心肌缺血、中毒、電擊等，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴重缺血、缺氧。●猝死：平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)呼吸停止，在發(fā)病6小時內(nèi)死亡。由心血管病變引起的猝死又稱心源性猝死。臨床死亡：心搏及呼吸停止和意識喪失，可以逆轉(zhuǎn)（70%～80％），約4分鐘。生物學(xué)死亡：極端缺氧致組織器官功能喪失，細胞自溶，永久性腦死亡，不可逆轉(zhuǎn)。定義國內(nèi)：在全部院外急診病例中，心搏驟停病例約占10%，且87.8%在家庭中發(fā)生。美國：每天死于心搏驟停者1200人，其中2/3在發(fā)病1小時死于院外。

一、心臟驟停的原因

●分心源性和非心源性兩類心源性心搏驟停冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌病變主動脈疾病非心源性心搏驟停呼吸停止嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)藥物中毒或過敏電擊、雷擊或溺水麻醉和手術(shù)意外……●臨床表現(xiàn)：（1）心音消失（2）脈搏捫不到，血壓測不出（3）意識突然喪失或伴有短陣抽搐（4）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。（5）瞳孔散大（6）面色蒼白、青紫二、心搏驟停的判斷

（二）心電圖表現(xiàn)●

心室顫動

（ventricularfibrillation，VF）心電圖上QRS波群消失、代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，頻率為200~400次/分。

●

心電-機械分離

（electro-mechanicaldissociation,EMD)心電圖出現(xiàn)寬而畸形，振幅較低的QRS波群，頻率<20~30次/分。

●心室靜止（ventricularstandstill）心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線，偶見P波。（三）注意事項

①不要等待靜聽心音；②不要等待心電圖檢查的證實。一旦發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失、昏迷、頸動脈搏動消失、面色發(fā)紺，心臟驟停即可成立，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio-pulmonaryresuscitation，CPR)是指當(dāng)任何原因引起心跳呼吸驟停時，在體外所實施的最基本的急救措施。時間就是生命！心搏驟停后主要器官對缺血缺氧的耐受力

大腦4-6min

小腦

10-15min

延髓

20-30min

心肌、腎小管30min

肝

1-2h心肺腦復(fù)蘇（CPCR）包括心、肺、腦復(fù)蘇3個主要環(huán)節(jié)，由三部分組成基礎(chǔ)生命支持（BLS）進一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitation，CPR）心肺腦復(fù)蘇（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，CPCR）CPCR的發(fā)展歷史1955年，我國王永昶成功采用胸外心臟按壓搶救心臟驟停患者。1956年，Zoll首次成功應(yīng)用體外電除顫技術(shù)。1958年，PeterSafar發(fā)明口對口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明確提出胸外心臟按壓的概念。1961年，Lown等發(fā)明R波同步電復(fù)律技術(shù)?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)建于1960年；三要素：體外電復(fù)律 人工呼吸

胸外心臟按壓20世紀70年代，擴展為CPCR，更加注重腦保護和腦復(fù)蘇。2000年8月國際心肺復(fù)蘇新指南。2005年美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。

完整的心肺腦復(fù)蘇

（cardio-pulmonary-celebralresuscitation,CPCR指對心臟驟停病人采取機械、生理和藥理學(xué)方法使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸、并盡早加強腦保護措施的緊急醫(yī)療救治措施。包括BLS、ACLS、PLS。急診醫(yī)學(xué)最重要的組成部分。生存鏈

早期打電話-早期CPR-早期除顫-早期ACLS一、基礎(chǔ)生命支持（BLS）BLS包括：

心臟停搏的判定（一推、二摸、三聽）呼救體位（患者、救護者）啟動緊急救援系統(tǒng)(九個步驟)目的：向重要臟器供氧、延長機體耐受臨床死亡時間。

CPR的ABC步驟1.判斷心搏、呼吸驟停2.呼吸道通暢（A：airway）3.人工呼吸（B：breathing）4.人工循環(huán)（C

：circulation)5.轉(zhuǎn)運等（一）判斷是否心搏、呼吸驟停評估與BLS程序1、檢查意識叫“先生！先生！﹝或小姐、朋友﹞您好嗎？”輕拍肩膀2、如無意識，開放氣道（同時呼救）

3、病人放置

復(fù)蘇體位進行CPR時，救護者應(yīng)跪或站在病人的頸、肩處。

讓病人仰臥于平地或硬板上，病人頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。

在轉(zhuǎn)動病人時，要注意保護頸部。（二）人工循環(huán)1、判斷病人有無脈搏（不超過10秒）方法：救護者一手置于病人前額，使頭部后仰，保持氣道通暢。另一手示指及中指指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2-3cm，在氣管旁軟組織深處，即胸鎖乳突肌前凹陷處，輕輕觸摸頸動脈。

注意事項：①應(yīng)輕輕按壓，不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部血供；②不應(yīng)在正常人體練習(xí)觸摸頸動脈，以免刺激頸動脈竇引起迷走神經(jīng)興奮而反射性地引起心跳停止；③檢查時間不要超過10秒鐘；④注意避免觸摸感覺錯誤；⑤判斷應(yīng)綜合審定，如無意識、無呼吸和咳嗽反射等循環(huán)征象，再加上觸不到脈搏，即可判定心搏已停止?！?/p>

暢通氣道(A)迅速檢查口腔有無異物，如嘔吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法開放氣道以保持呼吸道通暢。1、仰面舉頦法

（最常用）2、托下頜法（雙手抬頜法）3、仰面抬頸法

（頸外傷忌）注意點

（1）食指和中指尖不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道；

（2）不能過度上舉下頦，以免口腔閉合；

（3）頭部后仰的程度是以下頜角與耳垂間連線與地面垂直為正確位置；

（4）口腔內(nèi)有異物或嘔吐物，應(yīng)立即將其清除，但不能占用過多時間；

（5）開放氣道要在3~5秒內(nèi)完成，而且在心肺復(fù)蘇全過程中，自始自終要保持氣道通暢。

●

人工呼吸(B)是用人工方法借外力來推動肺、膈肌或胸廓的活動，使氣體被動進入或排出肺臟，保證肌體氧的供給和CO2排出。方法：口對口人工呼吸氣管插管手捏簡易呼吸囊呼吸機輔助呼吸口對口人工呼吸方法患者仰臥，松衣領(lǐng)、褲帶。保持患者氣道通暢，同時捏緊患者的鼻孔術(shù)者深吸一口氣后，雙唇緊貼患者口部，用力吹氣，使患者胸廓擴張。松開捏鼻孔的手，讓患者的胸廓及肺依靠其彈性自動回縮。按以上步驟反復(fù)進行。人工呼吸的注意事項1吹氣量：足夠使胸廓抬起，成人6-7ml/kg（500-600ml），8歲以下兒童8ml/kg（150-200ml）。吹氣時間：持續(xù)1s以上。吹氣頻率：成人10～12次/分，嬰幼兒/兒童12～20次/分。操作前：清除口咽部分泌物/堵塞物，取下義牙，舌后墜患者：應(yīng)用舌鉗/通氣管，人工呼吸的注意事項2嬰幼兒：口鼻同時吹氣。若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸應(yīng)與患者的自主呼吸同步進行。注意防止交叉感染。通氣適當(dāng)：看到患者胸部起伏并于呼氣時聽到及感到有氣體逸出?！窠⒂行аh(huán)（C）

1.心前區(qū)捶擊

2.胸外心臟按壓

胸外心臟按壓“心泵學(xué)說”：

在胸外按壓時，引起心室內(nèi)壓力的增加和瓣膜的關(guān)閉，這種壓力使血液流向肺動脈和主動脈。

“胸泵學(xué)說”：

胸外按壓時，血液流動的力量來自胸腔內(nèi)、外的壓力差。當(dāng)胸內(nèi)壓升高傳至胸腔內(nèi)大血管，使動脈血由胸腔→周圍。當(dāng)放松時，胸骨回到原位，胸廓容量↗，胸內(nèi)壓↙，胸內(nèi)壓﹤靜脈壓，靜脈血→心臟→心室充盈。建立有效的人工循環(huán)。（1）用物（2）方法

胸外心臟按壓胸外心臟按壓要點硬板床部位：胸骨中下1/3交界處手法：手掌根、雙手重疊、垂直向下按壓力量：胸骨下陷4-5cm、放松按壓頻率：100次/分成人心臟按壓與人工呼吸比率雙人操作30：2單人操作30：2有效指標(biāo)：按壓時可觸及頸動脈搏動肱動脈收縮壓≥60mmHg▲選擇性采用以下方法（1）插入式腹部加壓心肺復(fù)蘇（IAC-CPR）（2）主動按壓、減壓CPR

（ACD-CPR）（3）咳嗽CPR程序觀察CPR效果：瞳孔、面色、神志、脈搏、呼吸注意點：1.為判斷準確，可先后觸摸雙側(cè)頸動脈，但不可兩側(cè)同時觸摸；2.如有脈搏而無呼吸，則只需進行人工呼吸，開始2次吹氣，以后每分鐘12次，即每5秒鐘吹氣1次。。3.如果摸不到脈搏，則可確定心跳停止，應(yīng)迅速通知醫(yī)療急救系統(tǒng)，同時在開始兩次吹氣后，進行下一步心臟按壓。初期復(fù)蘇的有效標(biāo)志：①出現(xiàn)大動脈搏動②肱動脈收縮壓≥8kPa③缺氧情況明顯改善④瞳孔由大變?、莩霈F(xiàn)自主呼吸

二、高級心臟生命支持

又名進一步生命支持（ACLS），是在BLS的基礎(chǔ)上運用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳和呼吸。包括建立靜脈輸液通路，藥物治療，電除顫，氣管插管，機械呼吸等?！窠⒂行斯獾?airway，A)●呼吸支持（breathing，B）●循環(huán)支持(circulation，C)●識別心臟驟停的可能原因(differentialdiagnosis，D)●建立有效人工氣道

1.口咽通氣管和鼻咽通氣管2.氣管內(nèi)插管—心臟驟?；蚝粑Ｖ沟闹刚?.經(jīng)皮氣管內(nèi)導(dǎo)管或環(huán)甲膜切開術(shù)4.氣管造口術(shù)（氣管切開術(shù)）適應(yīng)于上呼吸道狹窄需長時間保持氣道通暢5.氣囊—活瓣通氣裝置

為防止交叉感染，操作者可取一塊紗布單層覆蓋在患者口或鼻上，有條件時用面罩及通氣管。球囊面罩

口對面罩環(huán)狀軟骨按壓●氧療和人工通氣

1、簡易呼吸器法

2、機械人工呼吸和機械人工循環(huán)

急救護理學(xué)

●心臟循環(huán)支持1.心電、血壓監(jiān)測（1）確定心律失常的性質(zhì)，指導(dǎo)治療；（2）觀察室顫振幅，評估室顫發(fā)生時間及除顫成功的可能性；（3）了解復(fù)蘇效果

●建立靜脈通路●藥物治療▲用藥目的（1）激發(fā)心跳，增加心肌收縮力，提高按壓效果。（2）提高周圍血管阻力，增加心肌血液灌注量、腦血流量。（3）減輕酸血癥。（3）降低室顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件。

▲給藥途徑

（1）靜脈給藥：首選給藥途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。（肘V、頸外V）（2）氣管給藥：將復(fù)蘇藥以靜脈用量的2-3倍溶解在10ml注射用水中，經(jīng)氣管插管注入氣管，經(jīng)支氣管粘膜吸收，進入血液循環(huán)。（3）心內(nèi)注射給藥

▲常用藥物

（1）腎上腺素：心臟復(fù)蘇首選藥物

作用：兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。使心率增快、心肌收縮力加強、心輸出量增加，增加周圍血管阻力。提高復(fù)蘇成功率。劑量：早期、大劑量、連續(xù)使用

首劑量0.1%腎上腺素1mg經(jīng)靜脈給藥，3~5min給藥一次。

▲多巴胺（2）阿托品作用：M膽堿受體阻斷劑。解除迷走神經(jīng)對心肌的抑制，使心率增快解除小動脈痙攣，適應(yīng)證：心室靜止和心電機械分離不適用于室顫。劑量：首劑量1mg經(jīng)靜脈給藥，3~5min給藥一次，總量不宜超過0.04mg/kg。用藥監(jiān)護：中毒

（3）利多卡因作用：人工合成酰胺類局麻藥物?？故倚孕穆墒С５淖饔?。室顫首選藥劑量：首劑量1-1.5mg經(jīng)靜脈給藥。用藥監(jiān)護：抑制心臟傳導(dǎo)

（4）碳酸氫鈉：由于呼吸及心跳驟停，引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致代謝性和呼吸性酸中毒。當(dāng)患者在電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時，為靜脈給予的指征。

缺點：加重組織缺氧，降低心肌收縮力，抑制腦細胞功能主張：在心肺復(fù)蘇最初的15～20min無需應(yīng)用，寧少勿多、合理使用。

（5）溴芐胺適應(yīng)證:對電除顫和腎上腺素治療無效的室顫和室速用量:5-10mg/Kg。（6）其他：普萘洛爾、氨茶堿血管升壓素鈣通道阻滯劑：異搏定、多氟嗪鐵離子螯合劑：去鐵胺氧自由基清除劑：SOD

嗎啡受體拮抗劑：納洛酮●電除顫與電復(fù)律對室顫和無脈搏的室性心動過速應(yīng)迅速除顫或電復(fù)律。

1.捶擊除顫

2.體外電除顫●電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥物治療無效的快速異位心律用除顫器除顫，是室顫最有效的治療方法。目的：抑制異位心律，重建正常竇性心律原理：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細胞在瞬間內(nèi)同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復(fù)極，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。方法：1.接導(dǎo)聯(lián)線，開放靜脈（兩條）2.除顫：導(dǎo)電糊－電功率<360J－電極位置－充電－放電－觀察3.無效時可重復(fù)除顫1、非同步電除顫能量：首次200J，第二次200-300J，第三次360J。部位注意事項2、自動體外除顫器（AED）3、體外心臟電起搏

利用電子裝置，節(jié)律性地發(fā)放一定的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，刺激心肌，使其發(fā)生節(jié)律性收縮。(三)操作程序初診為心室顫動(無除顫器)(有除顫器)胸前區(qū)叩擊連續(xù)心臟除顫3次,分別用200、300、360J(無脈搏心電活動、心臟停搏、心室顫動)(恢復(fù)自主循環(huán))繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,開放靜脈通道腎上腺素1mgiv心電監(jiān)護,心臟除顫3次(200、300、360J)腎上腺素1~5mgiv,每3~5min重復(fù)1次,共2~3次;利多卡因50mgiv,3~5min后可重復(fù)1次;25%硫酸鎂40mliv.每次用藥后做心電監(jiān)護、心臟除顫(用300J或360J)及CPR(死亡)開死亡證明書按相應(yīng)項目處理

三、復(fù)蘇后生命支持（PLS）

●腦組織重量只占體重的2%，但靜息時，需要的氧供占人體總攝入量的20%，血流量占心排血量的15%，因此在缺血缺氧時，最先受損害的是腦組織。

腦血流↓5－10s

暈厥>4－5m

腦死亡

腦缺血－腦缺氧－腦水腫－腦疝

腦復(fù)蘇目的及治療措施：降低腦細胞代謝－降溫（冬眠藥物+物理降溫）加強供氧、供能－機械呼吸、能量

給氧+過度通氣(有爭議)促進腦循環(huán)再灌注－維持血壓糾正病理因素－脫水（甘露醇、速尿）、激素、抗感染腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用高壓氧的應(yīng)用

深低溫(deephypothermia):10-25oC

中低溫(moderatehypothermia):26-33oC

輕低溫(mildhypothermia):34-35oC亞低溫亞低溫復(fù)蘇機制2減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生。1降低腦氧耗量

體溫從常溫(36-38oC)每降低1oC,腦組織代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%

亞低溫方法

降溫方法：

降溫深度：

開始時機：越早越好，爭取在最初5分鐘。最好<1h頭部重點降溫；先藥物降溫，后物理降溫。先撤物理降溫、后撤藥物降溫。冰帽、冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注

顱腦溫28℃，體溫34oC-36oC

護理要點：

維持時間：34oC-36oC的亞低溫至少維持1-2h才能達到最佳的神經(jīng)保護作用

一般2-3天,嚴重者可1w。堅持到皮層功能開始恢復(fù),出現(xiàn)聽覺為止

及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當(dāng)、持續(xù)降溫、緩慢升溫冰帽最常用的降溫方法是采用半導(dǎo)體降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助治療當(dāng)人體溫度低于正常體溫時，病人則出現(xiàn)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，所以單純使用半導(dǎo)體降溫毯難以達到亞低溫水平臨床上必須使用肌肉松弛劑和冬眠鎮(zhèn)靜劑，從而達到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的同時必須使用呼吸機輔助或控制呼吸，以免肌松劑影響病人呼吸所致的危險臨床上通常采用卡肌寧和氯丙嗪作為肌松冬眠合劑采用輸液泵控制給藥速度和用量。給藥速度依據(jù)病人體溫降低情況、血壓、脈搏、肌肉松弛程度決定當(dāng)病人躁動肌肉緊張、體溫不降時，可加大用藥劑量和加快速度；當(dāng)病人體溫降至亞低溫水平、肌肉放松時，可適當(dāng)減少用藥量和減慢速度亞低溫治療過程中特別要重視呼吸機使用和呼吸道護理，加強生命體征監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24h即可停止亞低溫治療。療程通常為3～10天。采用自然復(fù)溫法使體溫逐漸恢復(fù)至正常，不可加熱復(fù)溫。先停用半導(dǎo)體降毯，再停用肌松劑，最后逐漸撤除呼吸機低溫療法1、要求：通常維持直腸溫度在30~32度，頭部溫度降至28度。降溫持續(xù)時間由腦缺氧時間和損傷程度決定，一般為3~5天。病人神志逐漸好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)聽覺時應(yīng)逐漸復(fù)溫，復(fù)溫過程中不應(yīng)再出現(xiàn)意識障礙加重。2、作用降低組織細胞耗氧量,降低代謝率體溫每降低1度,氧耗下降6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5％3、方法頭部重點降溫（冰帽），冰毯腦復(fù)蘇

轉(zhuǎn)歸：腦功能恢復(fù)順序：延髓－中腦－腦干－皮質(zhì)

1、完全恢復(fù)

2、部分恢復(fù)：恢復(fù)意識，遺有智力減退、精神異常、肢體功能障礙

3、去大腦皮質(zhì)綜合征（植物人）

4、腦死亡腦死亡美國標(biāo)準（哈佛大學(xué)1968年）：

1.對外部刺激和內(nèi)部需要無接受性和反應(yīng)性；

2.無自主肌肉運動或無自主呼吸；

3.誘導(dǎo)反射消失，包括由腦干支配的反射一律消失；

4.腦電波平坦等。

以上指征在24小時以上且重復(fù)多次無變化，才能確診腦死亡。

兩個例外：1.體溫過低者（<32.2度）；

2.剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑

制劑的病例中國腦死亡診斷標(biāo)準第三稿（成人）：先決條件：

1.昏迷原因明確；

2.排除各種原因的可逆性昏迷臨床腦死亡診斷標(biāo)準：

1.深昏迷；

2.腦干反射全部消失；

3.無自主呼吸（靠呼吸機維持，呼吸暫停試驗陽性）以上三項必須全具備。在此基礎(chǔ)上進行確認試驗：

1.腦電圖平直；

2.經(jīng)顱多普勒超聲呈腦死亡圖形；

3.體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項必須有一項陽性。最后要在腦死亡首次確診后，觀察24小時無變化，方可確認為腦死亡。