ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 肝移植

肝臟外科1、兩面：臟面、膈面2、四緣：前、后、左、右3、兩縱溝：三個肝門RelevantAnatomyofLiver肝臟的膈面4、十條韌帶：肝圓、鐮狀、左右冠狀、左右三角、肝胃、肝十二指腸、肝腎、肝結(jié)腸5、肝五葉：左內(nèi)、左外、右前、右后、尾狀葉6、Couinaud

八段FunctionsofLiver√分泌膽汁

600－1000ml/day√代謝功能糖原的生成與儲存合成蛋白、脫氨、轉(zhuǎn)氨脂肪、維生素、激素√凝血功能√解毒作用√免疫功能Child分級肝血流量測定肝體積測定肝細(xì)胞的能量代謝肝臟缺氧性損害ChildGrade:Evaluationofthepatientwithcirrhosis

GradeBilirubinAlbuminAscitesEncephalopathyA<2>3.5－

－B2~33.0~3.5±±C>3<3.0＋＋血漿置換PlasmaExchange適應(yīng)證：通過分離血漿，去除患者循環(huán)中自身抗體等有毒物質(zhì)或與蛋白結(jié)合毒素。還可以補充肝功能不全病人缺乏的凝血因子、白蛋白等多種生理活性物質(zhì)。適用于肝衰竭病人的搶救與治療劑量：每次2-3升，一般開始時2周內(nèi)3次，以后1-2周1次效率與腦病血漿置換膜雙面嵌入白蛋白，轉(zhuǎn)運親脂類毒素器官移植

—從神話到現(xiàn)實北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科中心北京大學(xué)器官移植中心朱繼業(yè)BrighamHospital,Boston.1964二十世紀(jì)初，睪丸移植1924年，母子皮膚移植1782HelenusScott《盧比歷險記》

下層社會貧窮和疾病器官移植的現(xiàn)代概念廣義：將一個個體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其它方法移植到自己或異體狹義：將一個有活力的器官，用手術(shù)方法完整植入身體有形(實體)器官移植：吻合、游離、帶蒂細(xì)胞(輸注)移植：骨髓、胰島、輸血第一個實體器官移植—腎移植Carrel：動物，一周后無尿，炎C.侵潤，腎C.壞死Voronoy：1936汞中毒病人尸體腎移植，數(shù)天死亡二戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭：創(chuàng)傷、休克、容量、血庫、抗菌素Bright：1950報道尿毒癥Lawer：1950，同血型腎移植，十個月萎縮，活5年July1950RuthTuckerdischargedDubost：1951法國，犯人腎，骼血管，皮膚－輸尿管，19天Hamburger：1952，16歲木匠，墜落而切腎→腎衰，21天媒體：將兩個不同的東西合而為一是不可能的，違反自然規(guī)律的醫(yī)學(xué)界：因無N.支配而不能存活RenardMariusRichard→Brigham1954.12.23，媒體關(guān)注同事質(zhì)疑

27年后：“謝謝你給了我第二次生命”1955.2.Richard出院大量同卵雙生腎移植成功1959Riteris兄弟1955HelmandWanda1980Immunosuppressedwithtotal-bodyX-radiation大器官移植成功Dr.Barnard.1967.12.2Blaiberg腎移植：1954美國

(至2004年底，65,1964，523個中心，活體42年，尸體39年)肝臟：1967美國

（至2004底，134469，133中心，存活35年）心臟：1967南非胰腺：1970s美國肺臟：1980s美國小腸：1980s美國二、肝移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展55年異位、59年原位LTx

—循環(huán)、保存63年3月1日，兒童OLT、硫唑嘌呤

肝移植的應(yīng)用階段1967年7月23日Starzl應(yīng)用硫唑嘌呤、類固醇和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）三聯(lián)免疫抑制劑成功地實施了首例人類肝移植，術(shù)后400天死于肝癌復(fù)發(fā)。1983年美國國家衛(wèi)生研究院正式宣布肝移植是終末期肝病的一種治療方法，應(yīng)予以推廣目前全世界已累積完成肝移植13萬多例次，每年以1萬多例次的速度在遞增我國肝移植的歷史1977年上海和武漢開展臨床肝移植1977～1983共18個單位開展57例肝移植1991～19934單位5例，均未存活超過3個月1999年至2000年我國掀起了第二次肝移植高潮，1999年118例次，2000年超過200例次,2002年達(dá)到800例，2003年我國大陸1500例，2004年超過2700例，2005年3300例,2006年約3000例臺灣及香港地區(qū)：活體肝移植各400例北京大學(xué)器官移植中心五年共開展700余例

肝移植手術(shù)適應(yīng)癥肝實質(zhì)疾?。焊窝缀蟾斡不?、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、暴發(fā)性肝炎、慢性活動性肝炎、先天性肝纖維性疾病、囊性肝纖維性疾病、肝囊腫、新生兒肝炎、嚴(yán)重難復(fù)性肝外傷先天性代謝障礙性疾?。?/p>

-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`sdisease、糖原累積綜合征、家族性非溶血性黃疸等膽汁淤滯性疾?。合忍煨阅懣偣荛]鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化Budd-Chiari綜合征肝臟腫瘤LDLT擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥（HCC）各種不可逆的進(jìn)行性肝病國外肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)研究者報告時間病例數(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)5年實際生存率

(%)Mazzaferro等1996481個病灶,直徑≤5cm或75(Milan標(biāo)準(zhǔn))≤3個病灶，直徑≤3cmLlovet等1998581個病灶，直徑≤5cm74Bechstein等1998521個病灶,直徑≤5cm或71≤3個病灶，直徑≤4cmHemming等20011121個病灶,直徑≤5cm57Yao等2001701個病灶,直徑≤6.5cm或75.2(UCSF標(biāo)準(zhǔn))≤3個病灶，直徑≤4.3cm，

腫瘤總直徑≤8cmMarsh等2003I-IIIB58.8(Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn))目前我國合理的肝癌肝移植適應(yīng)癥最佳適應(yīng)證

合并肝硬化，腫瘤直徑≤5cm，數(shù)目≤3個，無侵犯門靜脈分支相對適應(yīng)證

腫瘤直徑>5cm，但無門靜脈侵犯禁忌證

門靜脈侵犯、肝外轉(zhuǎn)移

世界第一肝癌大國，新發(fā)病例20萬/年可切5％，5年生存率<5％適應(yīng)癥隨供體需求量而變化：與其它疾病不同前提：比其它治療方法好供－受體矛盾大→預(yù)后更好的適應(yīng)癥移植手術(shù)時機(jī)的選擇美國國家健康研究所1983年首次作了原則性概述：肝移植術(shù)應(yīng)該在疾病有足夠的發(fā)展病程以使患者有充分的機(jī)會通過其它方法穩(wěn)定或恢復(fù)病情，但又要使手術(shù)能成功實施的階段進(jìn)行。移植應(yīng)在發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥以前，即處于“住院依賴期間”，而搶在“監(jiān)護(hù)病房依賴期”前施行為妥。1、頑固腹水2、門脈高壓出血3、肝功能ChildC級4、肝腎綜合征5、肝性腦病6、肝癌UNOS：UnitedNetworkforOrganSharing

Ⅰ：ICU，一周Ⅱb：住院

Ⅱa：住院/ICUⅢ：院外治療MELD：ModelforEnd-stageLiverDisease

Ⅰ：FHF、PNF、HATⅡa、Ⅱb、Ⅲ：血肌肝、膽紅素、凝血、原發(fā)病MELDscore=0.378Loge(bilirubin[mg/dL])+1.120Loge(INR)+0.957Loge(creatinine[mg/dL])+0.643

T1:solitarytumor<2cm GiveMELDscoreof24

T2:solitarytumor<5cmor2-3nodules,all<3cmGiveMELDscoreof29T3:solitarytumor>5cmor1-3nodules,any>3cmGivestandardMELDscoreT4:GivestandardMELDscore肝移植的禁忌癥肝膽道外的難于控制的全身感染肝膽道外的惡性腫瘤或肝癌肝外轉(zhuǎn)移腦、心、肺等重要生命器官功能衰竭者酒精依賴、吸毒及精神病患者HIV陽性患者供體選擇標(biāo)準(zhǔn)年齡：新生兒–50歲血型與受體相同供肝大小與受體病肝接近或稍小臨終前血流動力學(xué)穩(wěn)定，動脈血氧分壓≥80mmHg、無肝外傷肝功能正常、凝血功能正常、HbsAg、HIV陰性非惡性腫瘤（皮膚和腦腫瘤除外）無明顯的和潛在的感染病灶非胰島素依賴性糖尿病患者無明顯高血壓和動脈硬化活體肝移植腦死亡供肝新鮮尸體供肝腹主動脈插管腸系膜上靜脈或門靜脈插管副肝右動脈發(fā)自腸系膜上動脈肝移植的現(xiàn)狀成熟的技術(shù)，肝臟外科的革命

UW液，HTK，術(shù)中轉(zhuǎn)流技術(shù)，免疫抑制劑選擇手術(shù)方式多樣化保護(hù)腎臟防止肝癌術(shù)中播散再次肝移植，聯(lián)合器官移植手術(shù)適應(yīng)癥選擇：

充分的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期治療重癥肝功能衰竭良性失代償性肝病小肝癌晚期肝癌生存率：一年生存率80％以上擇期手術(shù)風(fēng)險與術(shù)后生活質(zhì)量肝移植術(shù)后監(jiān)測生命體征：血壓、脈搏、呼吸、CVP、Swan-Ganz測心排量、肺動脈楔壓血、尿、便常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血血藥濃度監(jiān)測：CsA(C0、C2)、FK506病毒檢測：乙肝兩對半、HCV、HIV、CMV血氨、血氣、AFP血及分泌物、引流物病原學(xué)檢測胸片、B超、CT、MRI血管造影、T管造影、上消化道造影、肝核素測心/肝血流比肝活檢肝移植術(shù)后的一般處理（一）飲食、體位：FK506、驍悉引流管處理：氣管插管、胃管、尿管、引流管、T管水電酸堿平衡與營養(yǎng)支持：晶體/膠體、血漿/蛋白、葡萄糖/脂肪、A.A抗感染：

細(xì)菌：預(yù)防、經(jīng)驗治療、目標(biāo)治療病毒：阿昔洛韋0.2Qid×3月、更昔洛韋10mg/kg/Day-250mgBid

磷甲酸（可耐）60mg/kgBid—90-120mg/kg/Day—3gBid

丙種球蛋白10-20gQD,2.5g/支感染是肝移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥長期存活率：副作用/心腦血管、代謝并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥一年存活率：年齡、原發(fā)病/嚴(yán)重度、感染/排斥

死亡率高：LTX早期主要并發(fā)癥——感染、腎衰、呼衰發(fā)生率高：36-80%，平均0.5-2.0次/人細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲

肝移植與腎、心移植：供體、免疫抑制劑相同根本原因：終末期肝病患者衰弱的術(shù)前狀態(tài)復(fù)雜的外科手術(shù)操作技術(shù)國家水平：感染死亡（不合理耐藥、環(huán)境）肝移植術(shù)后感染的危險因素術(shù)前因素：營養(yǎng)、感染與抗菌素應(yīng)用、導(dǎo)管（人工肝支持、腎替代治療）年齡、原發(fā)病、供體、

SelectiveBoweldecontamination(SBD)腦病術(shù)中及術(shù)后因素手術(shù)時間與出血量（WBC）、低灌注、消化道開放手術(shù)并發(fā)癥、腸道淤血(菌群易位)、ICU及機(jī)械通氣時間（腦?。?dǎo)管留置（腎衰）預(yù)防性應(yīng)用抗生素(細(xì)菌耐藥)免疫抑制劑、排斥反應(yīng)0123456HEPATITISBACTERIALVIRALCNSFUNGALTBPNEUMOCYSTISUTI:BACTEREMIA,PYELITIS,RELAPSEONSETOFNON-A,NON-BHEPATITISASPERGILLUS,NOCARDIA,TOXOPLASMACRYPTOCOCCUSCMVONSETEBVVZVPAPOVAADENOVIRUSCMVCHORIORETINITISWOUNDPNEUMONIALINE-RELATEDLISTERIAUTI:RELATIVELYBENIGNCONVENTIONALUNCONVENTIONALHEPATITISBMONTHSHSV肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的特點熱型不典型、病灶不表現(xiàn)機(jī)會感染、混合感染、二重感染細(xì)菌耐藥、表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難真菌（曲霉↑、真菌血癥↑）膈上桿菌↑膈下球菌↑移植后感染的臨床癥狀：持續(xù)低熱或高熱，移植器官的功能正常；開始為低熱，抗排斥治療后期出現(xiàn)高熱；移植后期發(fā)生高熱；固定時間的畏寒、高熱好發(fā)部位：肺部、尿道、血液、傷口、腹腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)氟康唑二性B脂質(zhì)體氟胞嘧啶伊曲嘧啶伏立康唑卡泊芬凈

(聯(lián)合用藥)白念珠

+

+

+/-

+++非白色念珠

-

++/-+/-++曲霉

-

+-+++++隱球菌

+/-

+++/-+-

其它-

+/--+/-++

腦真菌感染

+/--

+-+-副作用：

肝

+/-++

+++

+

腎

+/-

+++/-+

++/-

造血+/-+/-+/-

+/-+/-+/-

其它精神視覺肝移植術(shù)后感染的預(yù)防和治療原則術(shù)前嚴(yán)重感染的原則上不手術(shù)，積極控制感染，除外潛在感染灶預(yù)防用藥保留二線藥，無明確感染早停藥，升級時加用抗真菌藥重視排斥反應(yīng)的預(yù)防，減少激素沖擊，沖擊時預(yù)防用藥，嚴(yán)重感染時應(yīng)早停激素嚴(yán)格隔離和無菌操作，重視排痰、引流和清除病灶等簡單而有效的治療手段應(yīng)用丙球、大蒜素等藥物輔助抗感染治療，重視肺部感染時的纖維支氣管鏡的應(yīng)用腎臟替代治療病人應(yīng)考慮抗菌素通透性：萬古、克林、紅氯、SMZ、抗真菌藥經(jīng)驗用藥應(yīng)考慮常見感染菌群，同時應(yīng)考慮抗生素的覆蓋性和耐藥性，重視真菌感染，正確經(jīng)驗治療重視取材培養(yǎng)，依照藥敏及時調(diào)整用藥肝移植術(shù)后的一般處理（二）激素：術(shù)中500mg

術(shù)后第一天：甲強龍500mgivQd；或120mgivqid

術(shù)后第二天：甲強龍160mgivBid；或80mgivqid

術(shù)后第三天：甲強龍120mgivBid；或60mgivqid

術(shù)后第四天：甲強龍80mgivBid；或40mgivqid

術(shù)后第五天：甲強龍40mgivBid；或20mgivqid

術(shù)后第六天：甲強龍20mgivBid

術(shù)后第七天：甲強龍20mgivQd或強的松每天20mg口服Qd

1個月內(nèi)：強的松15-20mg口服Qd

1-3個月：強的松10mg口服Qd

3-6個月：停藥免疫抑制治療：個體化四聯(lián)用藥（甲強龍＋CsA或FK506＋曉悉或硫唑嘌呤+CD25單抗）肝移植術(shù)后的一般處理（三）曉悉：1gBidP.O

或硫唑嘌呤（依木蘭）：1.5mg/kg/Day﹦50-75mgQ.DP.O(50mq/片)

FK506：0.1-0.15mg/kg/Day1mg/片術(shù)后﹤1月：10-15ng/ml1-3月：8-12ng/ml3-12月：5-10ng/ml﹥12月：1mgBid

CsA→FK506:停藥10-24hr抗CD25(IL-2-RAb.)賽尼哌、舒萊賽尼哌：兩劑法①術(shù)前24hr內(nèi)（1mg/kg,25mg/支，50mgst）②術(shù)后7-10天（15分鐘滴入）急性排斥反應(yīng)的治療：

CsA→FK506

甲強龍：第一天1g，第二天0.5g，第三天0.5g

無效→OKT3：5mg/Day×10-15天或抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白（ALG）預(yù)防應(yīng)用抗細(xì)菌、真菌、病毒藥、洛賽克肝移植術(shù)后的一般處理（四）血小板血管外凝血藥新鮮冰凍血漿及血漿置換纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物及Ⅶa

抗凝（凝血酶原活動度﹥40%）速避凝0.3ml/Day皮下或阿司匹林40-80mg/DayP.O

肝素25mg-50mg/24hr凝血功能調(diào)整：肝移植術(shù)后的一般處理（五）甘利欣150mg/Dayi.v

保膽健素2片TidP.O

高舒達(dá)20mg/DayBid古拉定0.6g/DayBid

思美泰1.0g/DayivBid

洛賽克40mg/Dayiv鈣離子通道拮抗劑：心痛定、開博通、洛活喜

ACE抑制劑：抑平舒利尿劑：壽比山壓寧定、硝甘、硝普鈉持續(xù)靜點保肝利膽保護(hù)胃腸功能：降壓藥物：水鈉潴留、高血脂、免疫抑制劑

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：短效不在肝內(nèi)積蓄，不損傷肝功能如芬太尼咪唑安定：10mg/支，5mgiv→5mg/hr泵入（有呼吸機(jī)條件）

保護(hù)腎功能：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過肝移植術(shù)后的一般處理（六）抗米呋啶(賀普丁)或恩替卡韋：抑制HBV-DNA復(fù)制，100mg/DayHBIG：術(shù)中無肝期2000U-10000U，肌注術(shù)后800-1000U/Day×6天→Qod→QW→QoW→QM

測滴度﹥500或﹥3（人民）一年后﹥100乙型肝炎復(fù)發(fā)的預(yù)防：術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的處理三、肝移植中存在的問題供體缺乏美國2003年25820onlist5344cadaverLTx

381LDLT3770diedonlist

香港12－18個月NHBD擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)(ExpandedCriteriaDonorECD)1、邊緣供體與兒童供體

年齡，脂肪肝<30%30%-60%>60%

PNF5%30%80%Reduced–sizelivertransplantation北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科中心供肝切取量的估算方法受體需要量供體承受力一、受體需要量：標(biāo)準(zhǔn)肝體積(ml)=7