ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 體外循環(huán)心臟手術(shù)的護(hù)理（ICU培訓(xùn)）教材

體外循環(huán)下心臟手術(shù)的護(hù)理中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院李菀體外循環(huán)的概念

將人體內(nèi)的靜脈血，經(jīng)導(dǎo)管引出或抽吸到體外，經(jīng)過氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血，然后再經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到人的動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，完成血液循環(huán)。這種人的血液不經(jīng)過心和肺而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)的方法，稱為體外循環(huán)。體外循環(huán)的基本原理血泵—是體外循環(huán)的動(dòng)力部分。主要作用：代替心室的搏出功能和術(shù)中失血的回吸；用于心臟停搏液的灌注。氧合器—將進(jìn)入的靜脈血中的二氧化碳排除，使氧分壓升高而成為動(dòng)脈血的一種人工裝置?？稍谛姆窝h(huán)阻斷后替代人體肺的功能。體外循環(huán)的插管動(dòng)脈插管—常規(guī)采用升主動(dòng)脈插管。靜脈插管—常規(guī)采用經(jīng)右房耳和右心房壁分別插入上、下腔靜脈管。

體外循環(huán)的設(shè)備裝置體外循環(huán)的管道最基本的包括動(dòng)脈灌注管、靜脈引流管、泵管、排氣管、給氧管、連接管等。

管道應(yīng)以安全、簡單為原則。血液回收系統(tǒng)吸引術(shù)中失血重回循環(huán)系統(tǒng)，避免循環(huán)血量迅速大量減少而使心肺轉(zhuǎn)流難以長時(shí)間維持。是體外循環(huán)中必不可少的輔助裝置之一。血液過濾系統(tǒng)

過濾掉血液中的微小栓子，防止微栓塞體外循環(huán)的設(shè)備裝置熱交換系統(tǒng)用于血流降溫。變溫器—直接與血液接觸而執(zhí)行變溫功能變溫水箱—為變溫器提供冷、熱水源體外循環(huán)的設(shè)備裝置體外循環(huán)的設(shè)備裝置監(jiān)測系統(tǒng)★心電圖★動(dòng)脈血壓★脈搏血氧飽和度★血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓、左房壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量、外周血管阻力、肺循環(huán)阻力等★體溫★尿量★血?dú)饧半娊赓|(zhì)★激活全血凝固時(shí)間（ACT）體外循環(huán)對機(jī)體的影響體外循環(huán)為非生理狀態(tài)，對機(jī)體構(gòu)成了一個(gè)異常強(qiáng)大的刺激，激發(fā)機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)?！钛汉懔鳌钛合♂尅铙w外氧合☆低溫☆心臟停止跳動(dòng)☆手術(shù)本身的創(chuàng)傷體外循環(huán)可導(dǎo)致心臟出現(xiàn)不同程度的水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌收縮力減低，舒張功能減退。

☆產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可直接損傷心臟☆心臟缺血—再灌注損傷☆手術(shù)對心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變體外循環(huán)對機(jī)體的影響體外循環(huán)過程中，機(jī)體由搏動(dòng)性血流改變成為近乎恒流狀態(tài)，對一些敏感器官會(huì)有一定影響。心臟手術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)的瞬間改變與心血管系統(tǒng)的緩慢適應(yīng)過程的矛盾；先心病術(shù)后體循環(huán)和肺循環(huán)血液流量重新分布。體外循環(huán)對機(jī)體的影響體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥體外循環(huán)后低心排綜合征體外循環(huán)后急性呼吸功能衰竭體外循環(huán)后出血體外循環(huán)后急性腎功能衰竭體外循環(huán)后腦部并發(fā)癥體外循環(huán)的意義和面臨的挑戰(zhàn)為心臟外科手術(shù)提供了一個(gè)相對無血和靜止的手術(shù)視野近年來，體外循環(huán)在理論、實(shí)踐、材料等方面都發(fā)生了巨大的變化微創(chuàng)手術(shù)，特別是非體外循環(huán)搭橋手術(shù)的開展，使體外循環(huán)在本世紀(jì)將面臨更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，但非體外循環(huán)搭橋手術(shù)只是心臟手術(shù)中的一小部分如何減輕體外循環(huán)所致的炎性反應(yīng)，減少體外循環(huán)的并發(fā)癥，是研究的熱點(diǎn)。體外循環(huán)下

心臟手術(shù)的

護(hù)理護(hù)理宗旨監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)術(shù)后各種并發(fā)癥并及時(shí)處理，保證各器官、系統(tǒng)的正常生理功能根據(jù)不同病種、不同年齡病人的病理生理心理特點(diǎn)，提供具有針對性的個(gè)體化護(hù)理保持病人術(shù)后的心理健康幫助病人掌握預(yù)防保健知識(shí)，做到主動(dòng)尋求健康并維持健康術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助病人完成各種檢查項(xiàng)目術(shù)前宣教術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理

觀察并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)心臟血管功能及組織灌流1術(shù)后護(hù)理術(shù)后早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、心肌收縮不同程度的損害和外周血管壁張力的改變。術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測各種循環(huán)功能指標(biāo)，及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)防或控制并發(fā)癥的發(fā)生。心率（律）監(jiān)測血壓監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測體溫監(jiān)測皮膚觀察應(yīng)用藥物或循環(huán)輔助裝置術(shù)后做超聲心電圖，了解手術(shù)效果1靜脈—?jiǎng)用}ECMO示意圖頸內(nèi)靜脈插管頸動(dòng)脈插管適時(shí)應(yīng)用循環(huán)輔助裝置(心臟輔助)術(shù)后護(hù)理

維護(hù)并促進(jìn)呼吸功能，保證足夠的氧供和氧利用，預(yù)防呼吸功能衰竭2氣管插管的護(hù)理停用呼吸機(jī)后，改用口罩霧化吸氧抬高床頭，利于呼吸及引流做好胸部物理治療預(yù)防及控制肺部感染肺動(dòng)脈高壓的處理及護(hù)理發(fā)生急性呼吸功能衰竭，及時(shí)處理術(shù)后護(hù)理2術(shù)后護(hù)理

做好胸腔引流管的護(hù)理3每小時(shí)測量引流液量并準(zhǔn)確記錄觀察引流液的顏色及性狀保持引流管通暢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或心包填塞指征時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生配合醫(yī)生積極尋找出血量偏多的原因并及時(shí)處理術(shù)后護(hù)理3術(shù)后護(hù)理

維持水分、電解質(zhì)、酸堿及營養(yǎng)的平衡4術(shù)后最初12小時(shí)內(nèi)，均由靜脈補(bǔ)液。根據(jù)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及病人的具體需要，選擇補(bǔ)充液體及量嚴(yán)密監(jiān)測血清電解質(zhì)濃度術(shù)后早期經(jīng)常進(jìn)行血?dú)夥治霭纬龤夤懿骞芎?，保證營養(yǎng)供給必要時(shí)應(yīng)采取鼻飼或TPN治療每日詳細(xì)記錄出入量，有條件者每日測體重術(shù)后護(hù)理4術(shù)后護(hù)理

監(jiān)測并維護(hù)腎功能，預(yù)防急性腎功能衰竭5術(shù)后早期每小時(shí)測量尿量并記錄觀察尿的顏色和性狀監(jiān)測尿比重監(jiān)測血清尿素氮和肌酐水平做好保留尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染發(fā)生急性腎功能衰竭的病人應(yīng)采取的處理原則：限水；防高鉀；高能量支持；預(yù)防、控制感染；避免腎毒性藥物；行血濾或腹膜透析術(shù)后護(hù)理5術(shù)后護(hù)理

促進(jìn)神經(jīng)功能6嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)術(shù)后早期每小時(shí)測量瞳孔大小，觀察對稱性和對光反射觀察定向力觀察肢體活動(dòng)能力觀察有無顱內(nèi)出血的征象老年病人術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙腦部并發(fā)癥的處理：術(shù)后護(hù)理6術(shù)后護(hù)理

做好手術(shù)切口及其它有創(chuàng)性檢查、治療的護(hù)理，避免感染，促進(jìn)愈合7每日消毒傷口、更換敷料發(fā)現(xiàn)傷口異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生護(hù)理好各種有創(chuàng)性監(jiān)測、治療的管道，嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染術(shù)后護(hù)理7術(shù)后護(hù)理

增進(jìn)舒適與休息8止痛劑、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：帶氣管插管不耐受的病人可適量給予鎮(zhèn)靜劑，注意選擇無呼吸抑制的藥物；術(shù)后48-72小時(shí)可規(guī)則地給予止痛劑以減輕嚴(yán)重疼痛，自控式鎮(zhèn)痛泵為一個(gè)不錯(cuò)的選擇教會(huì)病人一些減輕疼痛的方法減少環(huán)境刺激，集中護(hù)理操作，保證病人休息基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)人衛(wèi)生、床單位清潔術(shù)后護(hù)理8術(shù)后護(hù)理

促進(jìn)病人術(shù)后的心理適應(yīng)9引起術(shù)后意識(shí)混亂、幻覺和精神行