ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)北京積水潭醫(yī)院ICU周寧

多發(fā)傷(multipletrauma)是平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均很常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷,其發(fā)生部位和組合情況各不相同,傷情大都很嚴(yán)重,休克發(fā)生率高,低血氧嚴(yán)重,易發(fā)生感染和臟器功能紊亂,治療難度大,死亡率高

戰(zhàn)時(shí)多發(fā)傷發(fā)生率為4.8%~18.0%,甚至70%以上,出現(xiàn)這樣大的差異不僅與每次戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)斗激烈程度和使用的武器種類有關(guān),而且還與對(duì)多發(fā)傷的概念認(rèn)識(shí)不一致有關(guān)在平時(shí)的城市爆炸事故中,多發(fā)傷發(fā)生率也常在50%以上

多發(fā)創(chuàng)傷定義Dorland醫(yī)學(xué)辭典:凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(xué)(EmergencyWarSurgery):多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷,并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂,休克發(fā)生率高,程度嚴(yán)重,常有致死性后果。我們對(duì)多發(fā)傷的理解是:多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高,其定義為:同一傷因致人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷,即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在,也屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷

盛志勇.多發(fā)傷.見(jiàn):黎鰲,主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

多發(fā)創(chuàng)傷定義1993年10月我國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議多發(fā)傷指單一因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷解剖部位〔根據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所指的9個(gè)部位〕ISS≥16為嚴(yán)重多發(fā)傷

簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviatedinjuryscale,AIS）-90版死因分析

(1)第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘,約占50%,

腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂,常常來(lái)不及搶救

(2)第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68h以內(nèi),約占30%

腦內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破?

搶救及時(shí),大部分可免于死亡;(3)第三個(gè)死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周約占傷亡人數(shù)的20%,

嚴(yán)重感染和器官功能衰竭

陳明玉,劉林成,唐劍星.院前急救醫(yī)學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1999.

診斷

多發(fā)傷常表現(xiàn)為外傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在,因此容易發(fā)生漏診。Chan報(bào)告387例多發(fā)傷,早期誤診率為12%解放軍第三O四醫(yī)院報(bào)告為15%。漏診部位最多的為骨關(guān)節(jié)損傷天津醫(yī)院報(bào)告的1590例多發(fā)傷患者中,漏診率為8.9%

防止漏診

Freeland建議按“CRASHPLAN”兩個(gè)英文字進(jìn)行檢查C=cardiac(心臟),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),N=nerves(神經(jīng))

創(chuàng)傷評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex,TI)、創(chuàng)傷記分(traumascore,TS)、院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)、病傷嚴(yán)重度指數(shù)(illness-injuryseverityindex,IISI)、分類對(duì)照表(triagechecklist)修正的創(chuàng)傷記分法(revisedtraumascore,RTS)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個(gè)部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)AIS分為6個(gè)等級(jí)(AIS1～6),分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴(yán)重傷、危重傷和特重傷

abbreviatedinjuryscale,AIS-2005

損傷嚴(yán)重度評(píng)分

(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷ISS，將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、體表。ISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個(gè)區(qū)域。1處AIS為6分時(shí)ISS直接升為75分（相當(dāng)于3×52）ISS<16分輕傷>16分定為重傷

>25分定為嚴(yán)重傷≥50分者死亡率很高

75分者極少存活；死亡患者ISS平均值:36～42分AIS-ISS1969年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(huì)(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4個(gè)版本ISS在AIS基礎(chǔ)上提出,目前ISS已被世界所公認(rèn),且得到廣泛應(yīng)用。AIS-ISS解剖評(píng)分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評(píng)分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測(cè)生存率和評(píng)價(jià)創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價(jià)值，也利于國(guó)內(nèi)外交流。AIS-ISS嚴(yán)重胸部傷367例,其中合并顱腦傷58例［損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)法,ISS值≥20]ISS值分布情況與死亡關(guān)系ISS值(分)例數(shù)存活數(shù)死亡數(shù)20～2924530～20146≥60909AIS-ISS低體溫、酸中毒、凝血障礙

三聯(lián)征是預(yù)測(cè)病人死亡的突出因素

圍手術(shù)期重要的參考指標(biāo)臟器損傷分級(jí)

(organinjuryscaling,OIS)

美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)于1995年制定臟器損傷分級(jí)基于對(duì)損傷的解剖學(xué)描述將損傷分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)(個(gè)別臟器為Ⅵ級(jí))Ⅰ級(jí)為最輕傷,Ⅴ(或Ⅵ)級(jí)為最重傷。

OIS比簡(jiǎn)明損傷分級(jí)(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更適用于臨床,且可與AIS進(jìn)行快速轉(zhuǎn)換,對(duì)臨床醫(yī)師診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、治療方案和預(yù)后評(píng)價(jià)均有指導(dǎo)意義。Glasgow昏迷記分法

睜

眼

自發(fā)的

4

聽(tīng)到言語(yǔ)或口頭命令時(shí)

3

有疼痛刺激時(shí)

2

無(wú)反應(yīng)

1

------------------------------------------------------------------------------------

最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

對(duì)口頭命令

能遵從

6

對(duì)疼痛刺激

指出疼處

5

回撤反應(yīng)

4

異常屈曲3

異常伸展

2

無(wú)反應(yīng)

1

-------------------------------------------------------------------------------------

最佳的言語(yǔ)反應(yīng)

能朝向發(fā)音的方向

5

錯(cuò)亂的會(huì)話

4

不合適的言詞

3

不理解聲音

2

無(wú)反應(yīng)

1

-----------------------------------------------------------------------------------按表計(jì)分小于8者為重度顱腦損傷；9~12為中度損傷；13~15為輕度損傷。

APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年齡

(歲)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6

A記分B.有嚴(yán)重器官系統(tǒng)

功能不全或免疫損害非手術(shù)或擇期手術(shù)后

□2;不能手術(shù)或急診手術(shù)后□5;無(wú)上述情況□0B記分GCS評(píng)分6543211.睜眼反應(yīng)□自動(dòng)睜眼□呼喚睜眼□次痛睜眼□不能睜眼2.語(yǔ)言反應(yīng)□回答切題□回答不切題□答非所問(wèn)□只能發(fā)音□不能言語(yǔ)3.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)□按吩咐動(dòng)作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢體屈曲□刺痛肢體伸展□不能活動(dòng)

GCS積分=1+2+3

C.積分

=15-GCS積分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指標(biāo)分

值小記+4+3+2+10+1+2+3+4體

溫(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.

平均血壓(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸頻率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)A―aDO2(FiO2>50%)>7061―7055―60<55≥500350―499200―349<200APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)Ⅱ6.動(dòng)脈血PH≥7.77.6―7.697.5―7.597.33―7.497.25―7.327.15―7.24<7.157.血清Na(mmol/L)≥180160―179155―159150―154130―149120―12911―119≤1108.血清K(mmol/L)≥76―6.95.5―5.93.5―5.43―3.42.5―2.9<2.59.血肌酐(mg/dl)≥3.52―3.41.5―1.90.6―1.4<0.610.血球壓積(%)≥605―59.946―49.930―45.920―29.9<2011.WBC(×1000)≥4020―39.915―19.93―14.91―2.9<1+4+3+2+10+1+2+3+4低血容量性休克程度的判斷

ⅠⅡⅢⅣ失血量(m1)<750750—15001500-2000

>2000

占總血量(％)<1515~3030~40>40收縮壓

-正?！鎻垑?↑↓↓↓心率(bpm)輕↑100~120>120>140

毛細(xì)血管再充盈正常>2s

>2s--呼吸(bpm)正常正常快快尿量(m1/h)>3020~3010~200~10四肢色澤正常蒼白蒼白濕冷神志改變緊張焦慮不安煩躁嗜睡昏迷胃腸減壓胃液純凈無(wú)色酸性pH0.9~1.5

正常人分泌量1.5~2.5L/天主要成分:鹽酸、胃蛋白酶、黏液、內(nèi)因子

急性上消化道出血診斷治療減輕腹壓促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)改善呼吸防止返流減少誤吸測(cè)定胃液pH監(jiān)測(cè)抑酸藥物療效pH>6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服藥物禁食8h>200ml胃潴留胃腸功能監(jiān)測(cè)腹壓測(cè)定尿量監(jiān)測(cè)少尿

血容量不足休克急性腎功能衰竭多尿

補(bǔ)液過(guò)多休克糾正利尿劑抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)腦性鹽耗綜合征(CSWS）

多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

定義

嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、病理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等原發(fā)?。?4h，

機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征

多器官功能衰竭的概念命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討中國(guó)急救醫(yī)學(xué)199514(5):1-40

MODS死亡率

僅2個(gè)器官受累50%

累及肺臟和腎臟8O%4個(gè)以上的臟器受累100%

ItensiveCareMed

1995,21:S13-16流行病學(xué)

1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查

采用多中心、前瞻性病例調(diào)查方法.收集分析2002年3月-2005年1月全國(guó)11個(gè)省市、37家三級(jí)醫(yī)院發(fā)生MOOS的病例中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007年l月第19卷第l期1087例MOOS分析結(jié)果MOOS原發(fā)病因仍然是重癥感染、大手術(shù)后、休克、心肺復(fù)蘇后、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎?；颊咧?0歲以上所占比例達(dá)66.1%總住院病死率為60.4%.隨著年齡增長(zhǎng).病死率逐漸上升單純發(fā)生腦、呼吸、腎臟、凝血、心血管、胃腸功能障礙組的病死率顯著高于相應(yīng)器官未發(fā)生功能障礙組MOOS病死率隨著發(fā)生功能障礙器官數(shù)目的增加而顯著升高M(jìn)ODS的自然病程重癥急性疾病機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征

MODS

死亡康復(fù)

全身炎癥反應(yīng)綜合征

systemicinflammatory

responsesyndrome

SIRS

1T>38oCor<36oC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHgWBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病率約為10%

死亡率則高達(dá)50%～100%

SeelyAJ,ChristouNV.Multipleorgandysfunctionsyndrome:exploringtheparadigmofcomplexnonlinearsystems[J].CritCareMed,2000,28(7):2193-2195MODS常始發(fā)呼吸系統(tǒng),在休克病人,也可能先出現(xiàn)心或腎功能不全,繼之出現(xiàn)肝等其它臟器功能不全。損傷較重時(shí),可同時(shí)發(fā)生幾個(gè)臟器功能不全創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷可直接損害器官或系統(tǒng)的形態(tài)和功能,嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克及感染,造成大量的有害介質(zhì)釋放,并通過(guò)級(jí)聯(lián)放大效應(yīng),造成過(guò)度炎癥反應(yīng),導(dǎo)致組織器官損害加重和MODS發(fā)生創(chuàng)傷可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能,引起持續(xù)高代謝反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良;啟動(dòng)凝血系統(tǒng)紊亂,促發(fā)DIC,導(dǎo)致MODS發(fā)生創(chuàng)傷后MODS70%MODS由膿毒癥引起,膿毒癥的原發(fā)灶約50%在肺內(nèi),40%在腹腔內(nèi)。

GohA,LumL.Sepsisseveresepsisandsepticshockinpaediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].JPaediatrChildHealth,1999,35(5):488-492.創(chuàng)傷后的感染途徑：開(kāi)放的創(chuàng)面、胃腸道、呼吸道和泌尿道以及為治療或監(jiān)測(cè)安置的各種人工管道,腸道是創(chuàng)傷后原因不明感染的最重要的內(nèi)源性感染源。急性肺挫傷肺挫傷的病理變化主要表現(xiàn)為肺泡出血、肺不張、肺實(shí)變以及肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，容易發(fā)生肺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）通常采用非手術(shù)的支持療法，而繼發(fā)的炎癥反應(yīng)是不可避免的。因此，早期藥物干預(yù),完善的胸部護(hù)理顯得尤為重要。急性肺挫傷急性肺挫傷急性肺挫傷胸部外傷鈍性胸部創(chuàng)傷中,多根多處肋骨骨折所致的胸壁軟化、連枷胸所產(chǎn)生的反常呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致急性呼衰的原因之一。呼吸機(jī)通氣為主要治療手段,應(yīng)用指征主要在于糾正患者的低氧血癥,而不是穩(wěn)定軟化的胸壁。胸部外牽引仍是連枷胸治療的主要手段

石應(yīng)康,楊建,田子樸,等.不同時(shí)期胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn).中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1998,5(2):69.胸部外傷爭(zhēng)取手術(shù)內(nèi)固定非手術(shù)減少反常呼吸幅度加壓外固定應(yīng)用呼吸機(jī)肌松劑胸腔閉式引流量氣水封瓶液面皮下氣腫有/無(wú)范圍大小ICU病人身體應(yīng)激、心理應(yīng)激陌生的環(huán)境、恐懼侵入性檢查，治療氣管插管，機(jī)械通氣精神抑郁、定向障礙疼痛不適、疲勞/睡眠異常ICU病人有關(guān)不良事件發(fā)生率（%）

不良事件可回憶的事件深感痛苦的比例

焦慮

5578

疼痛

4066缺乏休息

4563

口渴

6660氣管插管

3857

面罩

6652

胃管

7547急性疼痛引起

交感興奮增加++++

-心率++++

-心博量++++

-心肌氧耗++++胃腸道功能↓泌尿系統(tǒng)功能,尿量↓肺不張,低氧血癥↑咳嗽和深呼吸↓焦慮↑應(yīng)激引起:神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)內(nèi)分泌激素分泌異常代謝紊亂:高血糖;糖異生↑水,電介質(zhì)紊亂:水鈉潴留;鉀排泄↑控制疼痛可能帶來(lái)好處

肺部并發(fā)癥發(fā)生率↓早期活動(dòng)↑深靜脈栓塞↓應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)↑兒茶酚胺和多酞水平↓代謝狀態(tài)改善↑ICU病人需要鎮(zhèn)靜解除焦慮和恐懼減輕或抑制應(yīng)激反應(yīng)保障床邊護(hù)理、檢查、治療機(jī)械通氣順利進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)

使用一種或多種藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，從而使治療得以完成的技術(shù)。鎮(zhèn)靜過(guò)程中患者能遵囑反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員可同患者進(jìn)行交流。RoyalCollegeofSurgeonsofEngland:GuidelinesforsedationbyNon-Anesthetists.London,June1993.清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)的目標(biāo)1級(jí)：病人焦慮，躁動(dòng)不安。2級(jí)：病人合作，清醒安靜。3級(jí)：病人僅對(duì)指令有反應(yīng)。4級(jí)：病人入睡，輕扣其眉間反應(yīng)敏捷。

5級(jí)：病人入睡，輕扣其眉間反應(yīng)遲鈍。6級(jí)：呈深睡或麻醉狀態(tài)。（Ramsay評(píng)分）

ICU病人多發(fā)創(chuàng)傷、大型手術(shù)后或伴有高危因素，全身處于應(yīng)激狀態(tài)身處陌生的環(huán)境、易發(fā)生恐懼、不適侵入性檢查、治療，體內(nèi)留置各種導(dǎo)管刺激常導(dǎo)致

患者精神抑郁、定向障礙、甚至譫妄，躁狂，出現(xiàn)意外事件譫妄的診斷《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)ICU病人精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)護(hù)理人員譫妄篩選方法NursingDeliriumScreeningScale(Nu-DESC)譫妄的診斷：Nu-DESC臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1.定向力障礙言語(yǔ)或行為表現(xiàn)與時(shí)間或地點(diǎn)不符，或認(rèn)錯(cuò)周圍的人。2.行為