ICU?？谱o士培訓班講義 嚴重創(chuàng)傷及監(jiān)護

嚴重創(chuàng)傷及監(jiān)護北京積水潭醫(yī)院ICU周寧

多發(fā)傷(multipletrauma)是平時和戰(zhàn)時均很常見的一種創(chuàng)傷,其發(fā)生部位和組合情況各不相同,傷情大都很嚴重,休克發(fā)生率高,低血氧嚴重,易發(fā)生感染和臟器功能紊亂,治療難度大,死亡率高

戰(zhàn)時多發(fā)傷發(fā)生率為4.8%~18.0%,甚至70%以上,出現(xiàn)這樣大的差異不僅與每次戰(zhàn)爭中戰(zhàn)斗激烈程度和使用的武器種類有關,而且還與對多發(fā)傷的概念認識不一致有關在平時的城市爆炸事故中,多發(fā)傷發(fā)生率也常在50%以上

多發(fā)創(chuàng)傷定義Dorland醫(yī)學辭典:凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(EmergencyWarSurgery):多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷,并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂,休克發(fā)生率高,程度嚴重,常有致死性后果。我們對多發(fā)傷的理解是:多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高,其定義為:同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷,即使這些創(chuàng)傷單獨存在,也屬于較嚴重的創(chuàng)傷

盛志勇.多發(fā)傷.見:黎鰲,主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

多發(fā)創(chuàng)傷定義1993年10月我國首屆多發(fā)傷學術會議多發(fā)傷指單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷解剖部位〔根據(jù)簡明損傷定級標準所指的9個部位〕ISS≥16為嚴重多發(fā)傷

簡明損傷定級標準（abbreviatedinjuryscale,AIS）-90版死因分析

(1)第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘,約占50%,

腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂,常常來不及搶救

(2)第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68h以內(nèi),約占30%

腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂.

搶救及時,大部分可免于死亡;(3)第三個死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周約占傷亡人數(shù)的20%,

嚴重感染和器官功能衰竭

陳明玉,劉林成,唐劍星.院前急救醫(yī)學.武漢:湖北科學技術出版社,1999.

診斷

多發(fā)傷常表現(xiàn)為外傷與隱蔽性外傷同時存在,因此容易發(fā)生漏診。Chan報告387例多發(fā)傷,早期誤診率為12%解放軍第三O四醫(yī)院報告為15%。漏診部位最多的為骨關節(jié)損傷天津醫(yī)院報告的1590例多發(fā)傷患者中,漏診率為8.9%

防止漏診

Freeland建議按“CRASHPLAN”兩個英文字進行檢查C=cardiac(心臟),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))

創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex,TI)、創(chuàng)傷記分(traumascore,TS)、院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)、病傷嚴重度指數(shù)(illness-injuryseverityindex,IISI)、分類對照表(triagechecklist)修正的創(chuàng)傷記分法(revisedtraumascore,RTS)簡明創(chuàng)傷定級標準

(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標準AIS分為6個等級(AIS1～6),分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴重傷、危重傷和特重傷

abbreviatedinjuryscale,AIS-2005

損傷嚴重度評分

(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS基礎上提出多發(fā)傷ISS，將人體分為6個區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、體表。ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分（相當于3×52）ISS<16分輕傷>16分定為重傷

>25分定為嚴重傷≥50分者死亡率很高

75分者極少存活；死亡患者ISS平均值:36～42分AIS-ISS1969年美國醫(yī)學會（AMA）和機動車醫(yī)學發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1998和2005年4個版本ISS在AIS基礎上提出,目前ISS已被世界所公認,且得到廣泛應用。AIS-ISS解剖評分，需依據(jù)手術、尸解或影像學診斷，創(chuàng)傷早期和手術前常難準確評分。ISS在反映傷情嚴重度、預測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流。AIS-ISS嚴重胸部傷367例,其中合并顱腦傷58例［損傷嚴重度評分(ISS)法,ISS值≥20]ISS值分布情況與死亡關系ISS值(分)例數(shù)存活數(shù)死亡數(shù)20～2924530～20146≥60909AIS-ISS低體溫、酸中毒、凝血障礙

三聯(lián)征是預測病人死亡的突出因素

圍手術期重要的參考指標臟器損傷分級

(organinjuryscaling,OIS)

美國創(chuàng)傷學會于1995年制定臟器損傷分級基于對損傷的解剖學描述將損傷分為Ⅰ~Ⅴ級(個別臟器為Ⅵ級)Ⅰ級為最輕傷,Ⅴ(或Ⅵ)級為最重傷。

OIS比簡明損傷分級(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更適用于臨床,且可與AIS進行快速轉換,對臨床醫(yī)師診斷的標準化、治療方案和預后評價均有指導意義。Glasgow昏迷記分法

睜

眼

自發(fā)的

4

聽到言語或口頭命令時

3

有疼痛刺激時

2

無反應

1

------------------------------------------------------------------------------------

最佳的運動反應

對口頭命令

能遵從

6

對疼痛刺激

指出疼處

5

回撤反應

4

異常屈曲3

異常伸展

2

無反應

1

-------------------------------------------------------------------------------------

最佳的言語反應

能朝向發(fā)音的方向

5

錯亂的會話

4

不合適的言詞

3

不理解聲音

2

無反應

1

-----------------------------------------------------------------------------------按表計分小于8者為重度顱腦損傷；9~12為中度損傷；13~15為輕度損傷。

APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年齡

(歲)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6

A記分B.有嚴重器官系統(tǒng)

功能不全或免疫損害非手術或擇期手術后

□2;不能手術或急診手術后□5;無上述情況□0B記分GCS評分6543211.睜眼反應□自動睜眼□呼喚睜眼□次痛睜眼□不能睜眼2.語言反應□回答切題□回答不切題□答非所問□只能發(fā)音□不能言語3.運動反應□按吩咐動作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢體屈曲□刺痛肢體伸展□不能活動

GCS積分=1+2+3

C.積分

=15-GCS積分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指標分

值小記+4+3+2+10+1+2+3+4體

溫(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.

平均血壓(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸頻率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)A―aDO2(FiO2>50%)>7061―7055―60<55≥500350―499200―349<200APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)Ⅱ6.動脈血PH≥7.77.6―7.697.5―7.597.33―7.497.25―7.327.15―7.24<7.157.血清Na(mmol/L)≥180160―179155―159150―154130―149120―12911―119≤1108.血清K(mmol/L)≥76―6.95.5―5.93.5―5.43―3.42.5―2.9<2.59.血肌酐(mg/dl)≥3.52―3.41.5―1.90.6―1.4<0.610.血球壓積(%)≥605―59.946―49.930―45.920―29.9<2011.WBC(×1000)≥4020―39.915―19.93―14.91―2.9<1+4+3+2+10+1+2+3+4低血容量性休克程度的判斷

ⅠⅡⅢⅣ失血量(m1)<750750—15001500-2000

>2000

占總血量(％)<1515~3030~40>40收縮壓

-正?！鎻垑?↑↓↓↓心率(bpm)輕↑100~120>120>140

毛細血管再充盈正常>2s

>2s--呼吸(bpm)正常正?？炜炷蛄?m1/h)>3020~3010~200~10四肢色澤正常蒼白蒼白濕冷神志改變緊張焦慮不安煩躁嗜睡昏迷胃腸減壓胃液純凈無色酸性pH0.9~1.5

正常人分泌量1.5~2.5L/天主要成分:鹽酸、胃蛋白酶、黏液、內(nèi)因子

急性上消化道出血診斷治療減輕腹壓促進胃腸功能恢復改善呼吸防止返流減少誤吸測定胃液pH監(jiān)測抑酸藥物療效pH>6腸內(nèi)營養(yǎng)口服藥物禁食8h>200ml胃潴留胃腸功能監(jiān)測腹壓測定尿量監(jiān)測少尿

血容量不足休克急性腎功能衰竭多尿

補液過多休克糾正利尿劑抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)腦性鹽耗綜合征(CSWS）

多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

定義

嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、休克、病理產(chǎn)科、心肺復蘇后等原發(fā)?。?4h，

機體同時或相繼發(fā)生2個或2個以上器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征

多器官功能衰竭的概念命名和診斷標準的探討中國急救醫(yī)學199514(5):1-40

MODS死亡率

僅2個器官受累50%

累及肺臟和腎臟8O%4個以上的臟器受累100%

ItensiveCareMed

1995,21:S13-16流行病學

1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學調(diào)查

采用多中心、前瞻性病例調(diào)查方法.收集分析2002年3月-2005年1月全國11個省市、37家三級醫(yī)院發(fā)生MOOS的病例中國危重病急救醫(yī)學2007年l月第19卷第l期1087例MOOS分析結果MOOS原發(fā)病因仍然是重癥感染、大手術后、休克、心肺復蘇后、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎?；颊咧?0歲以上所占比例達66.1%總住院病死率為60.4%.隨著年齡增長.病死率逐漸上升單純發(fā)生腦、呼吸、腎臟、凝血、心血管、胃腸功能障礙組的病死率顯著高于相應器官未發(fā)生功能障礙組MOOS病死率隨著發(fā)生功能障礙器官數(shù)目的增加而顯著升高MODS的自然病程重癥急性疾病機體應激反應全身炎癥反應綜合征

MODS

死亡康復

全身炎癥反應綜合征

systemicinflammatory

responsesyndrome

SIRS

1T>38oCor<36oC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHgWBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病率約為10%

死亡率則高達50%～100%

SeelyAJ,ChristouNV.Multipleorgandysfunctionsyndrome:exploringtheparadigmofcomplexnonlinearsystems[J].CritCareMed,2000,28(7):2193-2195MODS常始發(fā)呼吸系統(tǒng),在休克病人,也可能先出現(xiàn)心或腎功能不全,繼之出現(xiàn)肝等其它臟器功能不全。損傷較重時,可同時發(fā)生幾個臟器功能不全創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷可直接損害器官或系統(tǒng)的形態(tài)和功能,嚴重創(chuàng)傷后應激、休克及感染,造成大量的有害介質釋放,并通過級聯(lián)放大效應,造成過度炎癥反應,導致組織器官損害加重和MODS發(fā)生創(chuàng)傷可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能,引起持續(xù)高代謝反應和營養(yǎng)不良;啟動凝血系統(tǒng)紊亂,促發(fā)DIC,導致MODS發(fā)生創(chuàng)傷后MODS70%MODS由膿毒癥引起,膿毒癥的原發(fā)灶約50%在肺內(nèi),40%在腹腔內(nèi)。

GohA,LumL.Sepsisseveresepsisandsepticshockinpaediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].JPaediatrChildHealth,1999,35(5):488-492.創(chuàng)傷后的感染途徑：開放的創(chuàng)面、胃腸道、呼吸道和泌尿道以及為治療或監(jiān)測安置的各種人工管道,腸道是創(chuàng)傷后原因不明感染的最重要的內(nèi)源性感染源。急性肺挫傷肺挫傷的病理變化主要表現(xiàn)為肺泡出血、肺不張、肺實變以及肺實質結構的破壞，容易發(fā)生肺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）通常采用非手術的支持療法，而繼發(fā)的炎癥反應是不可避免的。因此，早期藥物干預,完善的胸部護理顯得尤為重要。急性肺挫傷急性肺挫傷急性肺挫傷胸部外傷鈍性胸部創(chuàng)傷中,多根多處肋骨骨折所致的胸壁軟化、連枷胸所產(chǎn)生的反常呼吸運動是導致急性呼衰的原因之一。呼吸機通氣為主要治療手段,應用指征主要在于糾正患者的低氧血癥,而不是穩(wěn)定軟化的胸壁。胸部外牽引仍是連枷胸治療的主要手段

石應康,楊建,田子樸,等.不同時期胸部創(chuàng)傷的特點及救治經(jīng)驗.中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(2):69.胸部外傷爭取手術內(nèi)固定非手術減少反常呼吸幅度加壓外固定應用呼吸機肌松劑胸腔閉式引流量氣水封瓶液面皮下氣腫有/無范圍大小ICU病人身體應激、心理應激陌生的環(huán)境、恐懼侵入性檢查，治療氣管插管，機械通氣精神抑郁、定向障礙疼痛不適、疲勞/睡眠異常ICU病人有關不良事件發(fā)生率（%）

不良事件可回憶的事件深感痛苦的比例

焦慮

5578

疼痛

4066缺乏休息

4563

口渴

6660氣管插管

3857

面罩

6652

胃管

7547急性疼痛引起

交感興奮增加++++

-心率++++

-心博量++++

-心肌氧耗++++胃腸道功能↓泌尿系統(tǒng)功能,尿量↓肺不張,低氧血癥↑咳嗽和深呼吸↓焦慮↑應激引起:神經(jīng)內(nèi)分泌反應內(nèi)分泌激素分泌異常代謝紊亂:高血糖;糖異生↑水,電介質紊亂:水鈉潴留;鉀排泄↑控制疼痛可能帶來好處

肺部并發(fā)癥發(fā)生率↓早期活動↑深靜脈栓塞↓應激反應調(diào)節(jié)↑兒茶酚胺和多酞水平↓代謝狀態(tài)改善↑ICU病人需要鎮(zhèn)靜解除焦慮和恐懼減輕或抑制應激反應保障床邊護理、檢查、治療機械通氣順利進行清醒鎮(zhèn)靜技術

使用一種或多種藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，從而使治療得以完成的技術。鎮(zhèn)靜過程中患者能遵囑反應，醫(yī)務人員可同患者進行交流。RoyalCollegeofSurgeonsofEngland:GuidelinesforsedationbyNon-Anesthetists.London,June1993.清醒鎮(zhèn)靜技術的目標1級：病人焦慮，躁動不安。2級：病人合作，清醒安靜。3級：病人僅對指令有反應。4級：病人入睡，輕扣其眉間反應敏捷。

5級：病人入睡，輕扣其眉間反應遲鈍。6級：呈深睡或麻醉狀態(tài)。（Ramsay評分）

ICU病人多發(fā)創(chuàng)傷、大型手術后或伴有高危因素，全身處于應激狀態(tài)身處陌生的環(huán)境、易發(fā)生恐懼、不適侵入性檢查、治療，體內(nèi)留置各種導管刺激常導致

患者精神抑郁、定向障礙、甚至譫妄，躁狂，出現(xiàn)意外事件譫妄的診斷《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)ICU病人精神錯亂評估法(CAM-ICU)護理人員譫妄篩選方法NursingDeliriumScreeningScale(Nu-DESC)譫妄的診斷：Nu-DESC臨床特征評價指標1.定向力障礙言語或行為表現(xiàn)與時間或地點不符，或認錯周圍的人。2.行為