美國2016新版腰椎間盤突出癥診療指南

寶雞市中心醫(yī)院骨三科(sānkē)（脊柱外科）美國2016新版腰椎間盤突出(tūchū)癥

診療指南張軍共二十四頁一、定義(dìngyì)及自然病史問題1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準確的定義是什么?椎間盤的物質(zhì)錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。

問題2：腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何(rúhé)?因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究(但并非所有)顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。共二十四頁二、診斷(zhěnduàn)及影像學問題3：何種病史和體檢結果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病?肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗，Lasegue征，對側Lasegue征等體格檢查結果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級：A仰臥位直腿抬高試驗，并和坐位直腿抬高試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。

推薦等級：B目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對咳嗽沖擊試驗，Bell試驗，過牽張試驗，股神經(jīng)牽拉(qiānlā)試驗，弓形試驗(slumptest，注1)，腰椎運動度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面的作用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁二、診斷(zhěnduàn)及影像學問題4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么?何時需要應用上述方法?目前并沒有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結果的患者，MRI檢查(jiǎnchá)是最為合適的無創(chuàng)影像學檢測手段。若患者行MRI檢查存在禁忌，或者檢測后無法判斷結果，則推薦CT作為次選手段。

證據(jù)等級：專家共識對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，推薦無創(chuàng)的MRI作為影像學檢測的首選方法。

推薦等級：A對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，推薦CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學檢測的備選方案。

推薦等級：A

共二十四頁二、診斷(zhěnduàn)及影像學目前電神經(jīng)檢查(electrodiagnosticstudy)用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應該是對應部位的軸位影像學片，電神經(jīng)檢測只能作為確定其他可能合并癥的一個輔助手段。

證據(jù)(zhèngjù)等級：專家共識軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。

推薦等級：B肌電圖，神經(jīng)傳導速度，F(xiàn)波等對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對診斷S1神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對運動激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對熱感應測試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁三、預后(yùhòu)指標問題5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預后的最佳評判(píngpàn)指標是什么?

NASS對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：CompendiumofOutcomeInstrumentsforAssessmentandResearchofSpinalDisorders。具體可參見圖書相關章節(jié)。共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療問題6：藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色?不推薦腫瘤壞死(huàisǐ)因子α抑制劑應用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對單次靜脈激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療問題7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對物理治療/結構化康復(kāngfù)鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級：I(證據(jù)不足)在目前缺少確實證據(jù)的情況下，工作組推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結構化康復鍛煉策略可以作為一個治療選擇。

證據(jù)等級：專家共識

問題8：脊柱推拿術在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色?單純的脊柱推拿術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個方法。

推薦等級：C目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對脊柱推拿術比椎間盤消融術效果更好。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物或介入(jièrù)治療問題9：牽引術(人工或機械牽引)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用(yìngyòng)。

推薦等級：I(證據(jù)不足)問題10：增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射(ESIs)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否必要?推薦在增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射(ESIs)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級：A共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療問題11：ESIs治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色?推薦經(jīng)椎間孔ESI作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。

推薦等級：A椎板間ESI可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。

推薦等級：C目前并沒有明確(míngquè)的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間孔ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后的療效。

推薦等級：I(證據(jù)不足)問題12：ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時間間隔或者注射劑量嗎?目前無臨床文獻報道該問題。

問題13：ESI的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風險嗎?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物或介入(jièrù)治療問題(wèntí)14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級：I(證據(jù)不足)內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。

推薦等級：C內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術應用于經(jīng)過嚴格篩選適應癥的患者中可以有效的減少術后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。

推薦等級：B自動經(jīng)皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。

推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對自動經(jīng)皮椎間盤切除術效果好于開放椎間盤切除。

推薦等級：I(證據(jù)不足)

共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓(Plasmadiscdecompression，基本等同射頻消融)/髓核成形術在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。

推薦等級(děngjí)：I(證據(jù)不足)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESIs。

推薦等級：I(證據(jù)不足)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療問題15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的應用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)問題16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對應藥物或者介入治療時，短期(小于6周)、中期(6周至2年)或長期(大于2年)獲得良好/好的功能預后的可能性是多少?藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預后。

推薦等級：B經(jīng)椎間孔ESIs可以(kěyǐ)改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預后。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預后。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物或介入(jièrù)治療問題17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者(huànzhě)是否存在對應的預測因素(如年齡，癥狀時間，癥狀嚴重程度等)預測短期(小于6周)、中期(6周至2年)或長期(大于2年)獲得良好/好的功能預后的可能性?患者年齡(小于40歲)和較短的臨床癥狀持續(xù)時間(小于3月)和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預后相關。

證據(jù)等級：II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時不存在顯著預后差異。

證據(jù)等級：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預后呈現(xiàn)負相關性。

證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁四、藥物(yàowù)或介入治療問題17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對應的預測因素(如年齡，癥狀時間，癥狀嚴重程度等)預測短期(小于6周)、中期(6周至2年)或長期(大于2年)獲得良好/好的功能預后的可能性?患者年齡(小于40歲)和較短的臨床癥狀持續(xù)時間(小于3月)和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預后相關。

證據(jù)等級：II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時不存在顯著預后差異。

證據(jù)等級：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預后呈現(xiàn)負相關性。

證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關。

推薦等級：I(證據(jù)不足)問題18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何(rúhé)?有研究認為經(jīng)椎間孔ESI具有較好的效用比。共二十四頁五、手術(shǒushù)治療問題19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預后良好?推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進行術前評估。有精神抑郁癥的患者術后功能預后較差。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術前患者癥狀持續(xù)時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病功能預后相關。

推薦等級：B

問題20：ESI或者(huòzhě)選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術治療患者的選擇中有何作用?目前并沒有關于該問題的相關研究。共二十四頁五、手術(shǒushù)治療問題19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預后良好?推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進行術前評估。有精神抑郁癥的患者術后功能預后較差。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術前患者癥狀持續(xù)時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病功能預后相關。

推薦等級：B問題20：ESI或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術治療患者的選擇中有何作用?目前并沒有關于該問題的相關研究。問題21：手術介入治療的最佳時機是何時?對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在6個月內(nèi)進行手術?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期(zǎoqī)手術介入(6月-1年)患者術后康復更快，長期神經(jīng)功能預后更好。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對因椎間盤突出而出現(xiàn)運動功能障礙的患者行急診脊柱手術治療。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁五、手術(shǒushù)治療問題22：椎間盤切除術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或介入治療?有證據(jù)表明對癥狀嚴重，需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手術或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。

推薦等級(děngjí)：B對嚴格選擇適應癥的患者，自動經(jīng)皮椎間盤切除術可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。

證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法作為癥狀嚴重需要行椎間盤切除術患者的替代療法。

推薦等級：I(證據(jù)不足)

問題23：在臨床中是否存在特定情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預后?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合術。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四頁五、手術(shǒushù)治療問題24：不同手術入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預后或并發(fā)癥?當患者(huànzhě)具有手術指征時，選擇切除骨塊減壓或激進的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對骨切除術或椎間盤切除術可以緩解需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級：I(證據(jù)不足)對需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對內(nèi)側關節(jié)突關節(jié)切除術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預后。

推薦等級：I(證據(jù)不足)

共二十四頁五、手術(shǒushù)治療目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對新的手術入路治療極外側椎間盤突出而造成的神經(jīng)(shénjīng)根病。

推薦等級：I(證據(jù)不足)

目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼可以改善患者短時間內(nèi)圍手術期疼痛。

推薦等級：I(證據(jù)不足)不推薦腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術后長期的疼痛。

推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術后在減壓部位局部應用脂肪皮瓣覆蓋。

推薦等級：I(證據(jù)不足)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對Oxiplex/SPgelorADCON-L在椎間盤切除術中的應用。

推薦等級：I(證據(jù)不足)共二十四