第八章 患者的清潔護(hù)理

第八章病人的清潔護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理頭發(fā)護(hù)理壓瘡護(hù)理晨晚間護(hù)理一、口腔護(hù)理評(píng)估01目錄/Contents一般口腔護(hù)理02特殊口腔護(hù)理03評(píng)估01評(píng)估口腔中存在著許多的微生物，正常時(shí)為什么不發(fā)生感染？思考？評(píng)估正常情況下：

日常活動(dòng)的清除作用

吐痰、漱口、刷牙將微生物排出體外

咽唾液、進(jìn)食、飲水將微生物帶入胃內(nèi)機(jī)體的防御機(jī)制

唾液中的溶菌酶殺菌作用

胃液中的鹽酸 評(píng)估

病人的身心狀態(tài)、心理接受程度及合作程度

自理能力完全替代協(xié)助護(hù)理

病人的口腔情況口唇口腔黏膜牙齒及義齒牙齦舌、舌苔腭部、懸雍垂、扁桃體氣味昏迷糖尿病酮癥酸中毒——爛蘋果氣味尿毒癥酸中毒——氨臭味有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒——大蒜樣氣味肝昏迷前兆——肝臭味評(píng)估口腔護(hù)理評(píng)估表一般口腔護(hù)理02一般口腔護(hù)理（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1.刷牙用具的選擇口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

一般口腔護(hù)理

（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)2.正確刷牙方法口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（二）義齒的清潔護(hù)理

特殊口腔護(hù)理03特殊口腔護(hù)理

適應(yīng)范圍高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼口腔疾病術(shù)后、生活不能自理特殊口腔護(hù)理目的①保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。②去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證病人舒適和口腔正常功能。③觀察口腔粘膜、舌苔及特殊氣味的改變，提供病情變化的信息。特殊口腔護(hù)理操作程序評(píng)估1計(jì)劃2實(shí)施3評(píng)價(jià)4特殊口腔護(hù)理

評(píng)估特殊口腔護(hù)理計(jì)劃1.護(hù)士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備

3.環(huán)境準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點(diǎn),愿意合作環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適，光線充足，便于操作。4.用物準(zhǔn)備一次性口護(hù)包（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球不少于17只、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、治療巾、彎盤、吸水管）；手電筒、棉簽，杯子（內(nèi)盛漱口液）必要時(shí)備張口器。

特殊口腔護(hù)理4.用物準(zhǔn)備（1）A：評(píng)估治療盤

B：操作治療盤（2）漱口溶液（3）外用藥:按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、唇膏、相關(guān)藥物等。壓舌板、治療巾、彎盤、棉簽、杯子（內(nèi)盛溫開水）必要時(shí)備張口器。

特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理思考：請根據(jù)病情寫出合適的漱口液?1、口腔內(nèi)有真菌感染（）2、厭氧菌感染（）3、口腔感染有潰爛、壞死（）4、銅綠假單胞菌感染（）5、清潔口腔、預(yù)防感染（）1%-4%碳酸氫鈉甲硝唑溶液1%-3%過氧化氫0.1%醋酸0.9%氯化鈉特殊口腔護(hù)理實(shí)施

特殊口腔護(hù)理評(píng)價(jià)特殊口腔護(hù)理注意事項(xiàng)1.操擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦（防戳傷）2.昏迷病人：

禁忌漱口，棉球不宜過濕

操作前后清點(diǎn)棉球個(gè)數(shù)、血管鉗應(yīng)夾緊棉球、每次一個(gè)

需用張口器應(yīng)從臼齒放入、牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口、擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔

3.長期使用抗生素的患者，注意口腔有無真菌感染。4.義齒取下后存放于冷開水中，不可放入熱水或乙醇中，以防老化。傳染病人的用物按消毒隔離原則處理.（防嗆咳）（防遺留口腔）（防損傷）口腔護(hù)理思考為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)特別注意A．動(dòng)作輕柔B．禁忌漱口C．取下義齒D．頭偏向一側(cè)E．棉球不可過濕為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)開口器時(shí)應(yīng)從A．門齒處放入B．尖齒處放入C．臼齒處放入D．雙腭處放入E．臉頰處放入BC口腔護(hù)理

為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，不需準(zhǔn)備的用物是()A.手電筒B．血管鉗C．開口器D．棉球E．吸水管E思考口腔護(hù)理

患兒，男，6個(gè)月，因間歇發(fā)熱，咳嗽半個(gè)月，擬診“支氣管炎”，給予口服“頭孢拉定”治療，近2天發(fā)現(xiàn)口腔有白色點(diǎn)片狀乳凝乳塊樣物，不易拭去。護(hù)士在為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，宜選擇的溶液是()A.來蘇水B．生理鹽水C．0.1%利凡諾D．2%碳酸氫鈉E．3%過氧化氫D思考口腔護(hù)理患者男，89歲。因腹部隱痛來院就診，門診以腹痛待查收入院?；颊呱砀?60cm，體重40kg，意識(shí)清楚，生活基本不能自理。護(hù)士在晨間為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口腔粘膜充血糜爛，舌苔增厚，有假膜。此時(shí)護(hù)士應(yīng)A.要求患者每次飯后均要刷牙齦B.要求家屬加強(qiáng)照護(hù)，注意口腔清潔C.允許患者在不適時(shí)，自行清除假膜D.提供0.9%生理鹽水漱口E.提供3%碳酸氧鈉溶液漱口

E思考口腔護(hù)理

口腔護(hù)理時(shí)開口器應(yīng)從（）A．門齒放入B．舌下放入C．尖牙處放入D．臼齒處放入E．側(cè)切牙處放入該患者有活動(dòng)義齒，正確的處理方法是清洗后（）A．放入冷水中B．放入熱水中C．放入乙醇中D．放入碘伏中E．放入過氧乙酸中特殊口腔護(hù)理的適應(yīng)證不包括()A、禁食B、高熱C、鼻飼D、昏迷E、腹瀉DAE思考口腔護(hù)理患者女，36歲。以重型再生障礙性貧血入院，查體:四肢皮膚散在瘀斑，

口腔多處潰瘍，最大約1.0cm×1.5cm,觸痛，牙齦滲血；咽部輕度充血。針對目前情況，預(yù)防口腔感感染的護(hù)理措施是（）Ａ.住單人暗間Ｂ.囑咐患者戴口罩Ｃ.根據(jù)PH值選擇消毒漱口液，每日3次Ｄ.每日刷牙3次以上Ｅ.暫時(shí)不要外出活動(dòng)C思考口腔護(hù)理某患者使用抗生素?cái)?shù)周，近日發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有乳白色分泌物，為其做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選擇的漱口液是A．2％硼酸B．0．02％呋喃西林C．4％碳酸氫鈉D．2％過氧化氫E．0．1％醋酸患者，男性，65歲，因慢性支氣管炎入院。細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌感染。護(hù)士為患者做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選用的漱口液是A．生理鹽水B．硼酸溶液C．呋喃西林溶液D．1％～4％碳酸氫鈉溶液E．0．1％醋酸溶液裂CE思考口腔護(hù)理不是特殊口腔護(hù)理的適用對象的是A．昏迷患者B．禁食患者C．高熱患者D．鼻飼患者E．產(chǎn)婦E思考二、頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)護(hù)理的內(nèi)容床上梳發(fā)、洗發(fā)滅頭虱、蟣法去除頭皮屑、污垢及脫落的頭發(fā)，使病人的頭皮、頭發(fā)清潔，預(yù)防頭虱及頭皮感染。按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長和代謝。使病人感到清潔，舒適和美觀。增進(jìn)護(hù)患交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。目的了解患者身體狀況，頭發(fā)長短，清潔度，有無打結(jié)、變脆、脫落，頭皮有無皮疹、感染、損傷，有無虱、蟣寄生。了解患者自理能力和心理狀況。評(píng)估1.護(hù)士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備

3.環(huán)境準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點(diǎn),愿意合作環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適，光線充足，便于操作。計(jì)劃準(zhǔn)備方法治療巾、梳子（可由病人自備）、30%乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)）

核對解釋墊巾取位分股梳發(fā)打結(jié)處理梳理發(fā)型整理歸位一、床上梳頭思考？1、打結(jié)的頭發(fā)如何處理？2、梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？3、請問梳發(fā)時(shí)應(yīng)從——4、操作要點(diǎn)：30%乙醇濕潤用紙包好焚燒發(fā)梢→發(fā)根調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。注意觀察病情，如有異常，立即停止。身體極度虛弱者禁止洗頭。床上梳頭時(shí)，如頭發(fā)打結(jié)，用30%乙醇濕潤后梳順。清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)。按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長代謝。促進(jìn)病人清潔、舒適、美觀，增進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。二、床上洗發(fā)目的臉盆、搪瓷杯2個(gè)，大、中、小毛巾各1條，橡皮單，紗布，棉球2個(gè)，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)盛熱水（40－45℃）的水桶，污水桶；馬蹄形墊子，吹風(fēng)機(jī)等；如用洗頭車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。

準(zhǔn)備

考點(diǎn)床上洗發(fā)1、有哪幾種洗發(fā)方法？馬蹄形墊法扣杯法洗頭車法2、如何防止洗頭發(fā)的水流入眼、耳眼蓋紗布，耳塞棉球3、洗發(fā)時(shí)枕頭放在何位置？馬蹄形墊法、扣杯法放于肩下4、扣杯法利用何原理將污水排入污桶中？

虹吸原理5、洗發(fā)時(shí)應(yīng)注意的是？①防止水流入眼睛及耳內(nèi)②洗發(fā)后及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)③病情變化調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。注意觀察病情，如有異常，立即停止。身體極度虛弱者禁止洗頭。床上梳頭時(shí)，如頭發(fā)打結(jié)，用30%乙醇濕潤后梳順。要點(diǎn)床上洗頭百部酊：30g百部+50%乙醇100ml+乙酸1ml，加蓋浸泡48h。方法：紗布蘸百部酊分層擦拭頭發(fā)，戴浴帽24h，脫落的頭發(fā)用紙包裹焚燒?？键c(diǎn)滅頭虱藥物三、頭虱、蟣滅除法（一）滅虱含酸百部藥液：

1、百部酊

2、30%含酸百部煎劑

30g+水500ml煮30min兩次+乙酸1ml

考點(diǎn)

（二）浸濕揉搓頭發(fā)的時(shí)間

10min

（三）包頭的時(shí)間

24h

（四）滅虱后有活虱

重新用藥

患者女，65歲。因腦出血致右側(cè)肢體體癱瘓。護(hù)士為其梳發(fā)，錯(cuò)誤的操作是（）A．協(xié)助患者抬頭，將治療巾鍘于枕頭上B．將頭發(fā)從中間分為兩股，分股梳理C．梳發(fā)時(shí)由發(fā)根梳向發(fā)梢D．脫落的頭發(fā)置于紙袋中E．打結(jié)的頭發(fā)用甘油濕潤后慢慢梳理C三、皮膚護(hù)理皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)01目錄/Contents淋浴和盆浴02床上擦浴與背部按摩03皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)01皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)1、去除污垢，保持皮膚清潔，使人感到舒適。2、促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。3、使緊張肌肉得以放松，并增強(qiáng)皮膚對外界刺激的敏感性。4、觀察和了解病人的情況，滿足病人身心需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系。目

的皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)意識(shí)狀態(tài)患者的意識(shí)狀態(tài)，是否癱瘓或軟弱無力關(guān)節(jié)活動(dòng)自理能力清潔習(xí)慣健康知識(shí)有無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限需要完全協(xié)助，還是部分協(xié)助清潔習(xí)慣及對清潔品的選擇患者對保持皮膚清潔、健康的相關(guān)知識(shí)的了解程度及需求評(píng)估皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)油脂積聚會(huì)刺激皮膚，阻塞毛孔或在油性皮膚上形成污垢，因此護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常沐浴一般全身狀況良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行沐浴對于活動(dòng)受限的患者可采用床上擦浴。沐浴時(shí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥、油性、完整性、個(gè)人喜好及清潔用品使用的目的和效果來選擇清潔與保護(hù)皮膚的用品淋浴和盆浴02淋浴和盆?。ǘ┝茉∨c盆浴——評(píng)估顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度皮膚有無蒼白.發(fā)紺.發(fā)紅.黃疸.色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損、皮疹、水泡、硬結(jié)和斑點(diǎn);皮膚濕潤度；污垢及氣味淋浴和盆?。ǘ┝茉『团柙　?jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解沐浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。用物準(zhǔn)備臉盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗發(fā)液、清潔衣褲、拖鞋。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。

室溫水溫：調(diào)節(jié)浴室溫度24℃±2℃，水溫40～45℃為宜。浴室內(nèi)有信號(hào)鈴、扶手、浴盆及地面有防滑設(shè)施。淋浴和盆?。ǘ┝茉∨c盆浴——實(shí)施觀察反應(yīng)評(píng)估準(zhǔn)備進(jìn)行沐浴整理用物

盆浴,先調(diào)好水溫40～45℃,浸泡時(shí)間不超過20分鐘如遇意外,應(yīng)迅速救治和護(hù)理淋浴和盆浴調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。須在進(jìn)食1h后沐浴，以免影響消化。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁止盆浴。盆浴的水位不可超過心臟水平，以免引起胸悶。身體衰弱、有創(chuàng)傷、心?；颊卟灰肆茉』蚺柙】键c(diǎn)要點(diǎn)淋浴和盆浴（二）淋浴和盆浴——評(píng)價(jià)病人是否感覺安全，無意外發(fā)生。病人是否感覺舒適。

床上擦浴與背部按摩03床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴與背部按摩的目的：保持皮膚清潔，增進(jìn)健康。促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)排泄功能，預(yù)防并發(fā)癥。促進(jìn)病人身體放松，增加活動(dòng)的機(jī)會(huì)。有利于病情觀察和建立良好的護(hù)患關(guān)系?；顒?dòng)病人肢體，防止并發(fā)癥。床上擦浴與背部按摩（二）床上擦浴——評(píng)估顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度

皮膚有無蒼白.發(fā)紺.發(fā)紅.黃疸.色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損、皮疹、水泡、硬結(jié)和斑點(diǎn);皮膚濕潤度；污垢及氣味床上擦浴與背部按摩護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解床上擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。用物準(zhǔn)備浴巾或浴毯1條，毛巾3條、浴皂、指甲剪、梳子，酌情備護(hù)膚用品、50%乙醇。臉盆2個(gè)、水桶2個(gè)（一桶盛50～52℃熱水，并按年齡、季節(jié)和個(gè)人習(xí)慣增減水溫；另一桶盛污水）、清潔衣褲。另酌情備便器、屏風(fēng)和清潔被服。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜、關(guān)好門窗或拉上隔簾。（一）床上擦浴——計(jì)劃床上擦浴與背部按摩包毛巾手法便盆（一）床上擦浴與背部按摩——實(shí)施

床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴——實(shí)施

整理記錄

擦洗面頸

擦洗上肢核對評(píng)估準(zhǔn)備擦洗

擦洗胸腹擦背按摩擦洗下肢擦洗會(huì)陰泡洗雙腳脫衣：先脫近側(cè)后脫對側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè)。根據(jù)需要修剪指甲、更換床單。穿衣：先對側(cè)再近側(cè)，先患側(cè)后健側(cè)。床上擦浴與背部按摩背部按摩方法：翻身觀察→清潔背部→按摩背部(用50%的乙醇或潤滑劑以按摩法、揉捏法、叩擊法按摩.同一部位每個(gè)動(dòng)作執(zhí)行3～5次,時(shí)間4～6分鐘)床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴與背部按摩——評(píng)價(jià)病人是否感覺清潔、舒適，無不良反應(yīng)。病人是否獲得床上擦浴的相關(guān)知識(shí)，護(hù)患關(guān)系良好。滅頭虱、蟣法（一）床上擦浴與背部按摩——注意事項(xiàng)１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫。２.注意保暖。３.一般擦浴應(yīng)在15～30min內(nèi)完成。４.注意觀察病情變化，如有異常立即停止（背部手術(shù)或肋骨骨折病人禁止背部按摩）。５.有愛傷觀念。６.根據(jù)水溫和擦洗部位，及時(shí)換盆、換水、換毛巾。床上擦浴調(diào)節(jié)室溫在24℃～26℃，水溫維持在50℃～52℃。脫衣：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)，如有外傷，先脫健肢后脫患肢。穿衣：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)，如有外傷，先穿患肢后穿健肢?？键c(diǎn)要點(diǎn)四、壓瘡護(hù)理案例分析

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰。請思考：1.王老太發(fā)生了什么？2.屬于壓瘡的那一期？（一）壓瘡的概念

由于局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。護(hù)理診斷：皮膚完整性受損考點(diǎn)（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點(diǎn)1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時(shí)，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★易發(fā)人群

?長期臥床病人（如昏迷、癱瘓者、其他大手術(shù)后不能翻身或翻身較少者）

?久坐輪椅者（同樣情況下：身體肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用鎮(zhèn)靜劑者更易發(fā)）

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點(diǎn)1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時(shí)，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★發(fā)生原因衣服不平整、床單皺褶、渣屑；翻身時(shí)有拖、拉、推動(dòng)作；使用邊緣不平的便盆等。?損害皮膚角質(zhì)層，皮膚破損后，減弱了皮膚耐受壓迫和摩擦的作用

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點(diǎn)1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時(shí)，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★發(fā)生原因半坐臥位不當(dāng)，引起身體下滑,兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點(diǎn)2、潮濕對皮膚的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮膚角質(zhì)層軟化，使皮膚失去正常的保護(hù)作用。3、固定不當(dāng)：使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯形器械，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)?shù)取?、營養(yǎng)不良：長期發(fā)熱、惡性腫瘤惡病質(zhì)

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點(diǎn)2、潮濕對皮膚的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮膚角質(zhì)層軟化，使皮膚失去正常的保護(hù)作用。3、固定不當(dāng)：使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯形器械，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)?shù)取?、營養(yǎng)不良：長期發(fā)熱、惡性腫瘤惡病質(zhì)

（三）壓瘡的分期

1期2期3期4期壓瘡的分期

淤血紅潤期

炎性浸潤期

淺度潰瘍期

壞死潰瘍期5考點(diǎn)★紅腫熱觸痛麻木★解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常★可逆★硬結(jié)紫紅色痛感

★水泡形成★無感染★水泡破潰

★淺層組織感染、壞死★潰瘍形成,膿液覆蓋★壞死組織發(fā)黑臭味膿多

★深度：深達(dá)真皮下層肌肉層骨骼★嚴(yán)重：膿毒敗血癥危及生命（四）壓瘡的好發(fā)部位

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及內(nèi)外踝俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、腳趾坐位：肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。最好發(fā)于骶尾部?？键c(diǎn)（五）壓瘡的危險(xiǎn)因素和高危人群的評(píng)估

輕度危險(xiǎn)（15-16分）中度危險(xiǎn)（13-14分）重度危險(xiǎn)（≦12分）（六）預(yù)防

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班★定時(shí)翻身，減少組織壓力：是預(yù)防壓瘡最有效措施。一般q2h翻身1次，必要時(shí)q1h1次★使用保護(hù)具：保護(hù)骨隆突處。常用器具：軟枕、海綿墊、氣墊褥、水褥、羊皮墊、支被架★正確使用石膏、繃帶、夾板、牽引器固定★保持患者皮膚清潔干燥?！锉３执矄挝?、衣服清潔干燥平整，無皺褶、無渣屑。★增進(jìn)局部血液循環(huán)：定時(shí)用50%乙醇按摩背部及身體受壓部位。(注意：對已出現(xiàn)的壓瘡部位的皮膚組織不可按摩，以免造成深部組織損傷。)

（七）治療與護(hù)理

考點(diǎn)（1）瘀血紅潤期

護(hù)理原則：解除壓迫，去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防措施，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。（2）炎性浸潤期護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面、避免感染（3）淺度潰瘍期護(hù)理原則：解除壓迫、清潔創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)愈合

（4）壞死潰瘍期

護(hù)理原則：去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長。全身治療積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)：增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素遵醫(yī)囑抗感染，預(yù)防敗血癥心理護(hù)理

引起壓瘡最主要的原因A.壓力B.摩擦力C.剪切力D.濕度某人，左側(cè)癱瘓，預(yù)防壓瘡的方法A.每2小時(shí)為其翻身，定時(shí)按摩B.每天請家屬看其皮膚是否破潰C.讓其保持左側(cè)臥位D.鼓勵(lì)其作肢體功能鍛煉AA發(fā)生壓瘡的最主要原因是A．局部組織受壓過久B．病原微生物侵入皮膚C．機(jī)體營養(yǎng)不良D．用夾板時(shí)襯墊不平E．皮膚受潮濕、摩擦刺激A壓瘡淤血紅潤期的典型表現(xiàn)是A．受壓皮膚呈紫紅色B．局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛C．局部皮下產(chǎn)生硬結(jié)D．皮膚上出現(xiàn)水皰E．皮膚破損，有滲出液B壓瘡淤血紅潤期的主要護(hù)理措施是A．除去病因，定時(shí)翻身B．局部使用抗生素，避免感染C．厚層滑石粉包手，減少摩擦D．清潔創(chuàng)面，除腐生新E．紅外線照射，干燥創(chuàng)面

A描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項(xiàng)不正確A．皮膚呈紫色B．皮下硬結(jié)C．有大、小水皰D．水皰表皮剝脫，露出濕潤的創(chuàng)面E．創(chuàng)面上有膿性分泌物

E第五節(jié)

晨晚間護(hù)理晨晚間護(hù)理

晨間護(hù)理：每天早晨給病人進(jìn)行晨間護(hù)理，特別是重癥病人，一般于清晨診療工作前完成。晚間護(hù)理：是指晚間入睡前為患者提供的護(hù)理，一般在晚飯后開始?！镩T窗通風(fēng)★協(xié)助病人洗臉、洗手、梳頭。

★為需要的病人進(jìn)行口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理?！锟谇蛔o(hù)理或協(xié)助漱口★協(xié)助病人洗臉、洗手、洗腳，女病人沖洗外陰★為病人翻身、按摩?！锵艋蛘{(diào)解燈光、促進(jìn)入睡晚間護(hù)理的內(nèi)容包括A經(jīng)常了解患者睡眠情況B協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本C整理病室，開窗通風(fēng)D協(xié)助患者進(jìn)食E發(fā)放口服藥物A護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理的內(nèi)容不包括A協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本B協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理C發(fā)放口服藥物D整理床單位E問候患者C晚間護(hù)理的目的是A提醒陪護(hù)人員離開病室B保持病室美觀、整潔C保持患者清潔舒適D做好術(shù)前準(zhǔn)備E進(jìn)行衛(wèi)生宣教C

三、臥有病人床整理

及更換床單法臨床案例

李先生，70歲，大學(xué)文化程度。2008年開始，站立時(shí)出現(xiàn)頭暈眼花、頭重腳輕、四肢無力等癥狀，2011年起逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常暈倒，期間測血壓臥位時(shí)160～135/110～85mmHg，立位時(shí)95～80/50～35mmHg，經(jīng)檢查診斷為“嚴(yán)重體位性低血壓”。經(jīng)多方診治，療效不佳。今早起床又突然暈倒，血壓測不到，立即送入醫(yī)院。經(jīng)升壓處理后，病情較穩(wěn)定，但坐起后有時(shí)仍測不到血壓。今晨病人在排便時(shí)污染床鋪，你怎樣為病人更換床單使其舒適？分析:1．病人為嚴(yán)重體位性低血壓，癥狀明顯，以對癥治療為主。2．絕對臥床休息，確保病人安全。3．病人對自己的病情有所了解，能配合治療和護(hù)理。目的1、保持病床清潔、平整、保持病室整潔，使病人感覺舒適。2、觀察和了解病人情況，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。3、增進(jìn)護(hù)患交流，滿足病人身心需求。操作程序評(píng)估計(jì)劃