醫(yī)院培訓(xùn)課件：《關(guān)鍵環(huán)節(jié)交接制度》

關(guān)鍵環(huán)節(jié)交接制度

一、手術(shù)室與病房患者交接（一）入手術(shù)室前交接規(guī)范和內(nèi)容1.接患者之前，手術(shù)醫(yī)師查對(duì)病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。2.手術(shù)室護(hù)士查手術(shù)通知單與病歷核對(duì)無誤后，與病人共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、腕帶等信息確認(rèn)，同時(shí)檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等），攜帶腹帶及X光片等用物，根據(jù)病情用平車接患者入手術(shù)室。3.手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)實(shí)行手術(shù)“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士、病人（清醒的病人）進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可手術(shù)。4.術(shù)后病人轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，必須由一名麻醉醫(yī)生，一名手術(shù)室護(hù)士護(hù)送，做好交接工作，并由交接雙方對(duì)病人情況評(píng)估。5.手術(shù)室護(hù)士與恢復(fù)室護(hù)士要對(duì)病人生命體征，實(shí)施手術(shù)名稱、皮膚、靜脈通道、隨身物品等進(jìn)行交接，并及時(shí)登記。（三）回病房的交接規(guī)范和內(nèi)容1.病人離開恢復(fù)室送入病房必須由恢復(fù)室醫(yī)生決定并符合以下條件：意識(shí)清楚，能夠知道人、事、時(shí)、地，體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度都要維持在正常值范圍內(nèi)。2.送入病房由病房護(hù)士與恢復(fù)室護(hù)士交接病人的皮膚顏色，呼吸循環(huán)系統(tǒng)，意識(shí)，生命體征、血氧飽和度、皮膚顏色情況、傷口情況，管道情況，、靜脈通路及隨身物品，并進(jìn)行記錄方可離去。（三）回病房的交接規(guī)范和內(nèi)容1.病人離開恢復(fù)室送入病房必須由恢復(fù)室醫(yī)生決定并符合以下條件：意識(shí)清楚，能夠知道人、事、時(shí)、地，體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度都要維持在正常值范圍內(nèi)。2.送入病房由病房護(hù)士與恢復(fù)室護(hù)士交接病人的皮膚顏色，呼吸循環(huán)系統(tǒng)，意識(shí)，生命體征、血氧飽和度、皮膚顏色情況、傷口情況，管道情況，、靜脈通路及隨身物品，并進(jìn)行記錄方可離去。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，交接內(nèi)容包括：（一）一般情況：病人的姓名、年齡及其它有關(guān)資料。（二）麻醉前狀態(tài)：1.簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。心臟功能檢查情況、肺功能檢查情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其它有關(guān)資料。2.病人對(duì)術(shù)前用藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。（三）麻醉情況：1.麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。2.麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。4.目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。5.預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。（四）、手術(shù)情況：1.所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。2.術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等。三、急診護(hù)士與“120”急救人員交接制度（一）“120”接診到需要搶救的患者，需電話通知急診科告知簡要病情，做好搶救準(zhǔn)備。（二）病人到達(dá)科室后預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)快速評(píng)估病人基本情況，進(jìn)行分診。（三）120急救人員和預(yù)檢分診護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人至相應(yīng)的區(qū)域后進(jìn)行詳細(xì)的交接，交接規(guī)范和內(nèi)容：1.普通病人的一般交接：交接患者姓名、性別、年齡、初步診斷、神志、生命體征、院外急救處置和用藥情況、檢查輸液及各種管道的通暢、皮膚及其他特殊情況。2.特殊病人的交接：（1）“無陪護(hù)意識(shí)模糊、昏迷病人”的交接：除以上交接外，出診醫(yī)護(hù)人員和接診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)交接患者的財(cái)物，并填寫患者財(cái)產(chǎn)登記本。（2）“三無病人”的交接：出診人員應(yīng)與接診護(hù)士詳細(xì)交代出診地點(diǎn)、時(shí)間、報(bào)警人、出診當(dāng)時(shí)的情況。同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班。（四）交接過程中如有不清楚地問題，必須詢問清楚后120急救人員才能離開。（五）“120”急救人員與急診護(hù)士詳細(xì)填寫“急診護(hù)士與120急救人員交接記錄單”并實(shí)施雙簽名。（六）急診科將“急診護(hù)士與120急救人員交接記錄單”存檔以備核查。四、急診科與手術(shù)室交接程序

醫(yī)生開出醫(yī)囑；護(hù)士收到并確認(rèn)；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕帶；與醫(yī)生確認(rèn)通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。五、急診科與ICU交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人信息；通知ICU護(hù)士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品和藥品；與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。六、急診科與臨床科室交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。術(shù)前交接：科室擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對(duì)手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接。術(shù)后交接：術(shù)后手術(shù)室護(hù)士通知病人回科室時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)；送病人至科室病房；評(píng)估病人后科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。七、產(chǎn)房與病房之間產(chǎn)婦、嬰兒交接規(guī)范和流程（一）交接規(guī)范1.嚴(yán)格實(shí)施腕帶識(shí)別制度，孕婦入院后帶上標(biāo)有科室、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡的腕帶作為識(shí)別標(biāo)志。2.急診孕婦由急診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行交接。3.產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)房觀察室觀察生命體征、宮縮及陰道流血情況2小時(shí)4.嬰兒出生后立即帶上標(biāo)有性別、身長、體重、出生時(shí)間、母親姓名的腕帶，并在輻射復(fù)溫臺(tái)上或者溫箱中復(fù)溫2小時(shí)。5.觀察產(chǎn)婦、新生兒2小時(shí)后無異常，由產(chǎn)房護(hù)士送回病房，和病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接。交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會(huì)陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吮吸、皮膚接觸）情況、治療情況、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況、新生兒情況、病歷、治療等。查對(duì)產(chǎn)婦腕帶、新生兒腕帶。6.雙方核對(duì)無誤后，在護(hù)理記錄單和新生兒病歷上簽字確認(rèn)。（二）交接流程孕婦入院時(shí)帶手腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)

嬰兒出生后即帶上手、腳腕帶

產(chǎn)婦分娩后觀察2小時(shí)且嬰兒復(fù)溫2小時(shí)產(chǎn)房護(hù)士將產(chǎn)婦、嬰兒及病歷送入病房

產(chǎn)房護(hù)士和病房護(hù)士交接產(chǎn)婦病情、嬰兒情況、治療及病歷

共同查對(duì)產(chǎn)婦腕帶、嬰兒手、腳腕帶和胸牌信息核對(duì)無誤后，在護(hù)理記錄單和嬰兒病歷上簽字確認(rèn)。八、產(chǎn)房、產(chǎn)科病房與新生兒室之間患兒交接管理規(guī)范和流程（一）管理交接規(guī)范產(chǎn)后母嬰同室的新生兒出現(xiàn)異常情況時(shí)，主管或值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請(qǐng)兒科會(huì)診：（一）普通會(huì)診送會(huì)診單至NICU；（二）急會(huì)診可電話通知(48621092)，同時(shí)填好會(huì)診申請(qǐng)單。1.如需住院的新生兒，由兒科會(huì)診醫(yī)生聯(lián)系好床位、急救藥品和藥物，同時(shí)開具住院證，產(chǎn)科醫(yī)生提供病情介紹。2.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員持病情介紹，陪同家長護(hù)送患兒至新生兒室，負(fù)責(zé)途中患兒安全，不能間斷治療和搶救。3.產(chǎn)科、兒科建立《新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄本》，詳細(xì)登記患兒姓名或母親姓名、性別、出生時(shí)間、身長、體重、出生時(shí)評(píng)分、診斷。4.患兒轉(zhuǎn)至新生兒室，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與兒科醫(yī)護(hù)人員雙方查對(duì)患兒腕帶信息無誤后，在《新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄本》上簽名確認(rèn)，同時(shí)交接患兒病情、皮膚和治療等情況。若患兒從手術(shù)室直接到兒科，應(yīng)交接母親的病情、手術(shù)名稱、麻醉方式、生命體征、意識(shí)、傷口、引流及手術(shù)中出現(xiàn)的情況等。5.兒科將腕帶戴于患兒手、腳腕上，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員完善交接后方可離開。（二）交接流程產(chǎn)科與NICU電話（48621092）聯(lián)系