氣管切開患者氣道濕化的管理

氣管切開患者氣道濕化的管理標簽：氣管切開；人工氣道；氣道濕化；人工鼻[文獻標識碼]C氣管切開后，上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱，如果在護理工作中對人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支氣管，使氣道阻力增大，引起周圍性呼吸困難、窒息。氣管切開容易感染，置管時間過長，易造成氣管黏膜缺血壞死，對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[1]。因此氣道濕化顯得十分重要。1氣道內(nèi)痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析1.1痰液黏稠度分為3度，Ⅰ度：痰如米湯，容易咳出；Ⅱ度：痰液外觀黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出。1.2氣管內(nèi)痰痂形成的主要原因肺內(nèi)化膿性感染，呼吸道黏稠液聚積阻塞；下呼吸道直接與外界相通；咳嗽及排痰障礙；氣管內(nèi)濕化不足；室溫過高，濕度過低；有效吸痰不夠；患者脫水，反復(fù)吸痰，損傷氣管黏膜，形成局部血痂；直接的呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過多，可達800ml/d[1]。病人肺部感染重，呼吸道分泌物多且黏稠，氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂。2人工氣道濕化的管理正常時鼻腔、咽腔及呼吸道均對吸入的氣體有加溫和濕化作用。氣管切開后，吸入氣體未經(jīng)上呼吸道濕化而直接進入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，發(fā)生率可高達30%～66%，從而導(dǎo)致氣道黏膜損傷、纖毛運動受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等嚴重危害[2]。氣道內(nèi)絕對濕度低限在20mg/L，在長期機械通氣時，可以接受的低限是30mg/L，目前國際標準為33mg/L，而臨床常規(guī)流量設(shè)置不能達到這個標準[3]。因此，氣道濕化十分重要。2.1氣道濕化的重要性氣道濕化是氣管切開術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)，由于氣管切開，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化作用消失，非特異性防御功能削弱，加上氣道開放和機械通氣，使呼吸道水分蒸發(fā)增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運動減弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，嚴重時可能會形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難，口唇紫紺。實驗證明，肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高。2.2濕化液的選擇最常用的氣道濕化液是用生理鹽水加糜蛋白酶加慶大霉素或病員敏感的抗生素，有的還會加上地塞米松，但有人主張用0.45%的鹽水或蒸餾水代替生理鹽水，霧化液用0.45%鹽水加5%碳酸氫鈉加糜蛋白酶加慶大霉素作用更強，效果更好[4]。徐梅英[5]通過臨床研究認為，有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好，濕化液為生理鹽水100ml加沐舒坦30mg加慶大霉素160000U，通過臨床觀察，能達到滿意效果。2.3濕化液溫度的選擇行機械通氣者，加溫濕化器溫度應(yīng)設(shè)置在32～34℃，以保障氣體在輸送過程中散失部分溫度，吸入氣溫為28~32℃，以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)，同時，室溫保持在20～22℃，濕度為60%～70%。2.4人工氣道濕化的方法2.4.1間斷推注濕化法氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并每隔1～2h用無菌注射器在病人吸氣時向氣管套管內(nèi)滴入祛痰劑或抗生素，應(yīng)根據(jù)病人具體情況酌情掌握間隔時間及滴入量，一般1次/2h，2ml/次。2.4.2輸液管持續(xù)滴注法和泵注持續(xù)濕化法將輸血器除去針頭后的硅膠管插入氣管套管內(nèi)6~8cm，用微量泵持續(xù)恒速滴入氣道[6]，8～10ml/h。因氣管切開病人每日由呼吸道失水約200ml，所以濕化量以200～220ml為宜。持續(xù)氣道濕化：①減輕了病人對氣道濕化的恐懼感；②持續(xù)氣道濕化每滴液量極少，且是沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，病人無不適感，同時能有效補充因氣管切開術(shù)引起的氣道持續(xù)性水分丟失[1]；③使人工氣道保持了良好的濕化狀態(tài)；④使病人的痰液稀釋，有利于氣道分泌物引流；⑤減少了吸痰次數(shù)及反復(fù)吸痰所造成的氣道黏膜損傷；⑥減少了肺部感染的發(fā)生；⑦大大減少了護理工作程序，同時也減少了交叉感染的機會。2.4.3霧化式濕化法超聲霧化是利用超聲聲能為動力，將濕化液撞擊成直徑0.5～1.0μm的霧滴，有較高的穿透性，隨病人的呼吸進入終末支氣管及肺泡，從而達到濕化和藥物治療的目的，但較長時間的霧化可致病人血氧分壓下降。我們采用小霧量、短時間、間歇霧化法，每2～4小時霧化10min，效果較為滿意。如需呼吸機輔助通氣的患者，呼吸機的濕化器內(nèi)必須加入規(guī)定量的蒸餾水，并定時檢查添加，通常使吸入氣體維持在32～35℃之間。2.4.4人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(HME)，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?。同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性[7]。人工鼻作為被動型濕熱交換器，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，從而維持了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，保持了呼吸道內(nèi)恒定的溫度和濕度，廣泛適用于建立人工氣道的病人。根據(jù)美國呼吸護理協(xié)會加溫、加濕的判斷標準，適宜的加溫溫度為（33±2）℃，適宜的加濕絕對濕度為29～32mg/L。應(yīng)用人工鼻可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29～32℃、絕對濕度保持在29～32mg/L的較高范圍[8]，經(jīng)臨床觀察，人工鼻濕化方法由于對吸入氣體加濕均勻，并有過濾和加溫作用，對呼吸道無刺激，能有效減少痰痂形成、濕化過度、高氣道反應(yīng)等并發(fā)癥，明顯減少痰液分泌量和吸痰次數(shù)，降低了患者刺激性咳嗽、氣道出血和血氧飽和度下降的概率，減輕了患者的痛苦和護理工作量。2.4.5氣道沖洗氣道沖洗的時機是在病人呼氣末吸氣初時沿導(dǎo)管管壁快速一次性注入沖洗液10～20ml，使病人將藥液吸入終末支氣管及肺泡內(nèi)，從而加強其稀釋痰液、濕化氣道的作用，使?jié)窕Ч麧M意，同時結(jié)合負壓吸引，促進氣道內(nèi)痰液排出。沖洗可反復(fù)進行，但劑量不宜過大，每次沖洗需幫助患者將痰液排出，以免引起窒息。在氣道沖洗、吸痰前后及操作過程中應(yīng)注意血氧飽和度的變化，維持血氧飽和度90%，防止干稠分泌物濕化后膨脹，進一步加重氣道阻塞。氣道沖洗法與氣道內(nèi)滴液相比，具有以下優(yōu)點：一次性注入氣道內(nèi)液體量大，濕化充分，使病人將藥液吸入終末支氣管及肺泡內(nèi)，充分稀釋黏稠的痰液，刺激咳嗽，使病人易于咳出或便于護理人員吸出黏稠痰，減少痰痂形成率和肺部感染率，值得臨床推廣應(yīng)用[9]。2.4.6其他呼吸道相對濕度95%~100%，是黏膜纖毛正?；顒拥谋匾獥l件，為此，有氣管切開的患者應(yīng)增加病房濕度，使用空氣濕化器，并通過經(jīng)常拖地、地面灑水等方法，保持病房相對濕度在60%～70%。2.5氣道濕化效果 從病人的自主癥狀和一些可監(jiān)測的指標變化來進行判定，分為以下三種：濕化滿意、濕化過度和濕化不足。當濕化滿意時，即使是沒有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保使用人工氣道的病人氣道通暢。3小結(jié)氣管切開的患者上呼吸道喪失了對吸入氣體進行加溫、濕化、過濾、清潔和保水的作用，從而容易發(fā)生與之相關(guān)的各種并發(fā)癥[9]。臨床工作中，為達到充分的氣道濕化，往往會將多種方法混合使用。不同病種也會選擇不同的濕化方式。痰痂形成率、肺部感染率隨著氣道濕化程度上升而下降，對于維持呼吸道的正常功能和防止各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。[參考文獻][1]葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護理[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（1）：66-67.[2]徐懷珍.氣管切開術(shù)后52例的氣道管理[J].齊魯護理雜志，2006，12（6）：1147-1148.[3]HenrikssonBA，SundlingJ，HellmanA.Theeffectofaheatandmoistureexchangeronhumidityinalow-flowanaesthesiasystem[J].Anaesthesia，1997，52：1144-1149.[4]辜德英，余蓉.氣管切開吸痰的護理[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21(1)：145-146.[5]徐梅英.氣管切開術(shù)后痰稀釋液滴及痰吸引方法的探討[J].中國基礎(chǔ)醫(yī)藥，2004，11（10）：1270-1271.[6]胡艷寧，王秀葵.氣道內(nèi)持續(xù)微量注射泵推注濕化液的臨床效析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)