圍手術(shù)期個體化功能鍛煉對下肢骨折患者VTE的影響

圍手術(shù)期個體化功能鍛煉對下肢骨折患者VTE的影響

【摘要】目的探討自制個體化圍手術(shù)期功能鍛煉量表對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的影響，為預(yù)防下肢骨折患者深靜脈血栓形成提供參考。方法前瞻性研究分析206例下肢骨折患者預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理方法。其中脛腓骨骨折66例，股骨骨折117例，多發(fā)骨折伴下肢骨折23例。男性155例，女性51例，平均年齡41.5歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組按照個體化圍手術(shù)期功能鍛煉量表進(jìn)行功能鍛煉，對照組按照常規(guī)的傳統(tǒng)方法指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，比較兩組深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率以及護(hù)理滿意度。結(jié)果共發(fā)生靜脈血栓19例，總體發(fā)生率約9.1%，觀察組6例，發(fā)生率5.8%，對照組13例，發(fā)生率12.6%（P=0.009），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組滿意度評價為非常滿意的例數(shù)顯著高于對照組（32.0%VS69.9%，P=0.002）。結(jié)論下肢骨折患者易形成靜脈血栓，該個體化圍手術(shù)期功能鍛煉量表在顯著降低DVT發(fā)生率的同時提高了護(hù)理滿意度?！娟P(guān)鍵詞】深靜脈血栓；功能鍛煉；下肢骨折；護(hù)理。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT是骨科常見并發(fā)癥之一，引起的危害范圍廣而嚴(yán)重，主要是肺栓塞和深靜脈血栓后綜合征(深靜脈血栓后綜合征定義：深靜脈血栓形成后由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導(dǎo)致長期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列癥狀)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。DVT的主要原因是血管內(nèi)壁受損、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素[1]。多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。臨床可表現(xiàn)為無明顯癥狀或肢體腫脹、疼痛，肌肉牽拉痛等。目前國內(nèi)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著[1]，國外創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率為5％～58％不等[2-3]。骨科深靜脈血栓形成發(fā)病率逐年增高，日益受到學(xué)者的重視。隨著《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的發(fā)布及普及，我國在預(yù)防下肢深靜脈血栓方面取得了明顯的進(jìn)步，但是整體而言，VTE防治的療效仍差異較大。為了提高廣大護(hù)理人員防治DVT的水平，我們設(shè)計了以下臨床研究方法，為預(yù)防下肢骨折患者DVT提供參考。1.臨床資料自2014年1月至2105年1月，我科共收治206例下肢骨折患者，其中脛腓骨骨折66例，股骨骨折117例，多發(fā)骨折伴下肢骨折23例。男155例，女51例，平均年齡41.4歲。傷后平均就診時間為18.5小時。2.研究方法2.1研究設(shè)計采用前瞻性隊列研究設(shè)計，根據(jù)性別、年齡、受傷部位、就診時間等一般情況4個因素分層進(jìn)行配對設(shè)計：性別(男、女)、年齡(≥40歲、<40歲)、受傷部位(大腿、小腿及足踝、復(fù)合傷)、就診時間(≥10h、<10h)。然后在每層中再將病例隨機(jī)分配至不同組別，最后得到觀察組、對照組各103例。2.2護(hù)理方法2.2.1常規(guī)護(hù)理兩組予以相同的常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、心理支持、健康宣教及評估、飲食護(hù)理、體位護(hù)理、觀察患肢血運、保護(hù)下肢靜脈、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、手法推拿預(yù)防等[4-6]。兩組均由經(jīng)過統(tǒng)一功能鍛煉指導(dǎo)方法培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，護(hù)理組長評價其掌握為標(biāo)準(zhǔn)。對照組入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉方法，包括踝泵運動、股四頭肌舒縮、抬臀運動[4-6]。護(hù)理組長在次日早查房時檢查患者是否完全掌握功能鍛煉方法，指導(dǎo)直至患者掌握。責(zé)任護(hù)士每日口頭督促、提醒1次患者進(jìn)行功能鍛煉。晚班護(hù)理組長查房時口頭詢問患者當(dāng)日功能鍛煉情況。2.2.2術(shù)后功能鍛煉方法術(shù)后功能鍛煉方法：術(shù)后1日，可以練習(xí)深呼吸并開始做小腿及踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后2日，進(jìn)行健側(cè)肢體的屈伸練習(xí)，患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，收縮放松時間均為5秒，每組20-30次，每日2-3組。拔除引流管后，協(xié)助患者床上坐起，搖起床頭30°-60°，每日2次。術(shù)后3日，進(jìn)行患肢練習(xí)，在醫(yī)生允許的情況下，增加患肢屈曲練習(xí)。患者仰臥位，緩緩將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲，足尖保持向前，屈曲角度不宜過大（<90°），以免引起髖部疼痛。保持髖部屈曲5秒后回到原位，放松5秒，每組20次，每日2-3組。術(shù)后4日，加強(qiáng)患肢訓(xùn)練?；颊哂秒p手支撐床坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移動軀體至床邊。護(hù)理人員協(xié)助患者借助助行器免負(fù)重站立。術(shù)后5日，繼續(xù)患肢訓(xùn)練和器械練習(xí)。督促患者在助行器協(xié)助下進(jìn)行免負(fù)重或部分負(fù)重站立位練習(xí)，指導(dǎo)患者在助行器的協(xié)助下練習(xí)行走（負(fù)重程度及時機(jī)需參考醫(yī)師治療意見）：患者雙手撐住助行器，先邁健肢，身體稍向前傾，將助行器推向前方，用手撐住助行器，將患肢移至健肢旁；重復(fù)該動作，使患者向前行走，逐步增加步行距離。術(shù)后6日到出院，繼續(xù)患肢訓(xùn)練、器械和步行訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)之上，我們應(yīng)用間接充氣壓力泵預(yù)防深靜脈血栓形成，它可間斷充氣，對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生20、30、45mmHg的壓力，使下肢血流速度增加240%，防止下肢深靜脈血栓形成，無明顯的不良反應(yīng)。另外，兩組均在術(shù)后第二天應(yīng)用CPM機(jī)，根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)整起始角度。每天2次，每次1h，從小角度(0°至30°)開始，逐步增加活動度(每日增加10°)直至病人的最大承受程度。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15(12):1013-7[2]Geerts