風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變診療常規(guī)

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變診療常規(guī)診斷依據(jù)1.病史：風(fēng)濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部CT檢查，腹部超聲，超聲心動圖，頭顱CT、冠狀動脈造影（年齡大于50歲）。選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）,《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會編著，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟病學(xué)會，美國心臟協(xié)會編著，irculation，2017年），2017年歐洲瓣膜性心臟病指南（歐洲心臟病學(xué)會，歐洲心胸外科學(xué)會，EuropeanHeartJournal，2017年）。1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2.心功能II級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4.目前無明顯風(fēng)濕活動的二尖瓣病變患者。5.無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。6.完成超聲檢查，有下列之一者（1）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積≤1.5m2。（2）無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF＞30%。7.存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，且行二尖瓣手術(shù)同時加做三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前檢查：1.血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動篩查、血型；2.胸片、心電圖、超聲心動圖。3.血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動脈CTA或造影（年齡≥50歲）、胸部CT、腹部超聲、頸部血管超聲、雙下肢動靜脈彩超4.有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診。術(shù)前準(zhǔn)備1.心功能受損時，改善心功能：a）減輕心臟前負(fù)荷：加強(qiáng)利尿，限制入液量，加大硝酸酯類用量。b）減輕心臟后負(fù)荷：使用ACEI。c）增加心肌收縮力：服用地高辛，但心絞痛嚴(yán)重時應(yīng)慎用。d）必要時小劑量服用β-受體阻斷劑。e）術(shù)前輸注極化液，增加心肌能量儲備，改善心功能。2.糖尿病患者術(shù)前血糖控制。3.必要時作肺功能檢查。4.術(shù)前常規(guī)進(jìn)行吹瓶訓(xùn)練，以鍛煉肺功能。必要時作動脈血?dú)夥治觥?.常規(guī)化驗檢查：同其他常規(guī)心臟手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。6.術(shù)前常規(guī)拍心臟X片，以明確心臟大小、肺部有無淤血、有無肺部或食道腫瘤，術(shù)日將X片帶入手術(shù)室。7.血管活性藥物的配制：多巴胺量為Kg×3/50ml，心功能差者必要時加入0.5～1mg腎上腺素，術(shù)中根據(jù)情況增減。8.必要時準(zhǔn)備心臟臨時起搏器及IABP裝置。手術(shù)方法1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、生物瓣。3.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。術(shù)后處理1、接病人時必須有條不紊，分工協(xié)作。（1）首先接上床旁呼吸機(jī)，保證呼吸機(jī)正常工作。（2）同時接上床旁有創(chuàng)動脈測壓，如果血壓低，立即調(diào)整血管活性藥速度，加快補(bǔ)液。（3）迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。（4）引流瓶按負(fù)壓吸引，可盡早明確有無大出血。（5）迅速作動脈血?dú)鈾z查，明確有無缺氧、二氧化碳潴留和血球壓積。2、維持循環(huán)穩(wěn)定。（1）控制血壓。（2）用水袋復(fù)溫，必要時使用擴(kuò)血管藥物如硝普鈉、擴(kuò)張外周血管，減輕后負(fù)荷。務(wù)必注意：在使用硝普鈉等強(qiáng)力擴(kuò)血管藥物時，必須同時補(bǔ)充血容量，使用時從小劑量開始。（3）調(diào)整前負(fù)荷：a）將CVP維持在8-12cmHR2Ro。須強(qiáng)調(diào)：無需大量補(bǔ)液。只要血壓心率平穩(wěn)、肢體溫暖、尿量滿意，較低的靜脈壓也可接受。b）術(shù)后早期補(bǔ)液應(yīng)以膠體為主，包括剩余機(jī)血、人血白蛋白、紅細(xì)胞懸液、代血漿等，滲血較多時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板。c）保持適度的液體負(fù)平衡，使機(jī)體保持較“干燥”狀態(tài)。d）非體外循環(huán)心臟跳動下搭橋術(shù)后不嚴(yán)格限制入液量。（4）調(diào)節(jié)心臟泵功能：a）術(shù)前心功能較差或術(shù)中心肌鈍抑嚴(yán)重者用正性肌力藥物支持，常用藥物為多巴胺。b）心功能差者、老年患者、有陣發(fā)性房顫或房顫傾向者拔除氣管插管后常規(guī)口服地高辛。c）必要時使用IABP。（5）將心率維持在55次/分以上，低于此值可小劑量靜推阿托品，或連接床旁臨時起搏器起搏。心率過快超過100－110次/分以上，可視循環(huán)狀況給予西地蘭或β受體阻滯劑如艾司洛爾、美托洛爾等。3．呼吸系統(tǒng)管理（1）通氣模式：一般采用容量控制加嘆氣樣呼吸，準(zhǔn)備脫機(jī)時設(shè)為同步間歇指令呼吸（SIMV），長時間不能拔管，自主呼吸強(qiáng)的患者最好采用壓力支持模式。（2）潮氣量為kg×8－10ml，呼吸頻率12-16次/分，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣量。（3）強(qiáng)調(diào)應(yīng)用PEEP：PEEP常規(guī)為5cmHR2RO，必要時增減。（4）低氧血癥處理：包括提高肢體滲透壓（人血白蛋白）、利尿、適當(dāng)提高PEEP、增加吸入暫停時間、充分吸痰等。若PRaROR2R仍低于70mmHg，可提高氧濃度，以保證無缺氧。（5）早期拔除氣管插管。（6）肺部物理治療：拔除氣管插管后迅速進(jìn)行物理治療，包括扣背促痰、霧化吸入、吹瓶訓(xùn)練等。（7）拔管困難的處理：a）全面評價心肺功能。懷疑心功能不全時作床旁超聲檢查，以評估心功能狀況，照胸片觀察有無肺實(shí)變、不張或液氣胸等，并作相應(yīng)處理，調(diào)節(jié)心肺功能。b）調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式，以壓力支持（PSV）為佳，自主呼吸較弱時慎用PSV，因可能導(dǎo)致通氣不足。c）營養(yǎng)支持。包括充足的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等供給，總熱量為30-35卡/kg，經(jīng)胃腸道補(bǔ)充一半，余下一半由靜脈補(bǔ)給。4.調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡：（1）血鉀：補(bǔ)鉀量應(yīng)以血鉀為準(zhǔn)。（2）鈣：輸血或血漿時應(yīng)每單位血制品補(bǔ)CaClR2R1克，懷疑低鈣引起心肌收縮力下降時可試驗性補(bǔ)鈣，但須注意盡量避免靜脈推注，以防引起心律失常。（3）鎂：25%硫酸鎂2ml，間斷給予，正常進(jìn)食后必要時口服鉀鎂片。（4）糾正酸中毒：若動脈血?dú)馓崾敬嬖谳^明顯的酸中毒，應(yīng)及時補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒。5．心律失常；（1）偶發(fā)室性早博可密切觀察，無須處理，頻發(fā)早博或心功能差、心臟顯著擴(kuò)大者出現(xiàn)室性早博應(yīng)積極處理，首先靜推利多卡因0.5-1mg/kg，然后按1-4mg/分鐘維持靜點(diǎn)。利多卡因效果欠佳時不能無限制加量，過量可導(dǎo)致抽搐，可選用其他抗心律失常藥物如胺碘酮、慢心律等。（2）房顫：拔除氣管插管后可口服β-受體阻斷劑，根據(jù)心率血壓情況增減。發(fā)生房顫后經(jīng)靜脈分次給予西地蘭，總量0.4～0.8mg，口服地高辛，但應(yīng)注意聯(lián)合地高辛和β-受體阻斷劑可能導(dǎo)致心率過慢。6．凝血系統(tǒng)處理：（1）滲血多時務(wù)必積極處理首先復(fù)查ACT，必要時追加魚精蛋白，可能存在凝血機(jī)能異常時，應(yīng)積極補(bǔ)充凝血因子，包括新鮮冰凍血漿或血小板、冷沉淀等。必要時加大PEEP。如果積極處理后滲血仍多，應(yīng)考慮是否存在活動性出血。7．血糖控制：（1）術(shù)前已診斷明確的糖尿病患者，或術(shù)前無糖尿病，但血糖明顯增高者，所有液體全部用生理鹽水，避免輸糖，血糖低于11mmol/L不須處理，高于此值應(yīng)積極治療。（2）不能口服降糖藥時須靜脈輸入普通胰島素3-5單位/小時，血糖顯著升高時每小時量可加至6-8單位。靜脈輸入胰島素時必須每小時查血糖水平，防止低血糖。（3）能進(jìn)食后則口服降糖藥，藥物及劑量同術(shù)前，必要時可適當(dāng)增加口服藥劑量，應(yīng)每天監(jiān)測血糖水平，及時調(diào)整藥量。必要時間斷經(jīng)靜脈補(bǔ)充胰島素。8．拔管后口服藥物：華法林（換瓣）外，其他藥物根據(jù)具體情況增減。9．切口換藥：胸部更換敷料。必要時增加換藥次數(shù)。10．拔除引流管：引流液量少、顏色淺淡時拔除引流管。必要時保留起搏導(dǎo)線。11．化驗：手術(shù)后第一天化驗生化全套、血常規(guī)。必要時隨時化驗。ICU轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房的處理1、病情穩(wěn)定后由ICU回到普通病房。2、處理原則為“三多一少”：即“多活動、多咳嗽、少喝水”。注意觀察心率血壓情況，隨時調(diào)整降血壓藥物用量。出現(xiàn)左室舒張功能障礙性心功能不全時，應(yīng)限制入液量，適當(dāng)利尿，擴(kuò)張外周血管等措施。3、糖尿病患者應(yīng)每天監(jiān)測空腹和餐后兩小時血糖水平。4、所有體外循環(huán)下搭橋的患者均應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，以患者稍感口渴，舌苔較干為適量，但限水不能過度，因老年患者對缺水敏感性下降，可能造成循環(huán)虛脫。5、盡早活動：除心功能極差的患者外，鼓勵患者在術(shù)后下床活動，逐漸增加活動量，以患者能耐受為限度。6、嚴(yán)重咳嗽、骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、肥胖者，使用胸部固定帶，以防止胸骨哆開。7、抗生素的使用：術(shù)后靜脈使用抗生素，體溫和血像正常、切口等無感染跡象時停用抗生素。8、切口換藥：無切口滲液時每3天更換一次敷料，有滲出