高血壓病診療規(guī)范

高血壓病一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血壓測量診室血壓測量要求測定前患者應(yīng)坐位休息3～5分鐘；至少測定兩次，間隔1～2分鐘，如果兩次測量數(shù)值相差很大，應(yīng)增加測量次數(shù)；合并心律失常，尤其是心房顫動的患者，應(yīng)重復(fù)測量以改善精確度；使用標(biāo)準(zhǔn)氣囊；無論患者體位如何，袖帶應(yīng)與心臟同水平；采用聽診法時(shí)，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分別作為SBP和DBP；第一次應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓以發(fā)現(xiàn)不同，以后測量采用血壓較高一側(cè)；在老年人、合并糖尿病或其他可能有易發(fā)生體位性低血壓者第一次測量血壓時(shí)，應(yīng)測定站立后1分鐘和3分鐘的血壓；應(yīng)在測量兩次坐位血壓后測量心率（觸診脈搏至少30秒）。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日三次測量血壓SBP≥140和/或DBP≥90mmHg。評價(jià)高血壓分級及心血管病危險(xiǎn)分層。表1診室血壓水平的定義和分類分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓＜120120～129130～139140～159160～179≥180≥140和和（或）和（或）和（或）和（或）和（或）和＜8080～8485～8990～99100～109≥110＜90注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓根據(jù)SBP水平分為1，2，3級。表2總心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病血壓（mmHg）正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓無1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素靶器官損害、慢性腎臟病3級或糖尿病癥狀性心血管疾病、慢性腎病4級或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素低危低-中危中-高危很高危低危中危中-高危高危很高危中危中-高危高危高危很高危高危高危高危高危-很高危很高危二、鑒別診斷：1、診斷評估：確定高血壓的診斷；尋找繼發(fā)性高血壓的原因；評估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測量血壓、病史詢問（包括家族史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)。病史：個(gè)人史及家族史a.高血壓的持續(xù)時(shí)間和既往血壓水平，包括家測血壓。b.繼發(fā)性高血壓:a)慢性腎病家族史(多囊腎)；b)腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史(腎實(shí)質(zhì)疾病)；c)特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘鉑酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素；d)反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸(嗜鉻細(xì)胞瘤)；e)發(fā)作肌無力和手足搐搐(醛固酮增多癥)；c.危險(xiǎn)因素a)高血壓和心血管疾病的家族史和個(gè)人史；b)血脂異常的家族史和個(gè)人史；c)糖尿病的家族史和個(gè)人史(藥物治療、血糖水平、多尿)；d)吸煙；e)飲食習(xí)慣；f)近期體重改變;肥胖；g)體育鍛煉數(shù)量；h)打鼾;睡眠呼吸暫停(也包括從他人處得到的信息)；d.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀a)腦和眼:頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺和運(yùn)動缺失、卒中、頸動脈再血管化；b)心臟:胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、心悸、心律失常病史，特別是心房顫動；c)腎臟:口渴、多尿、夜尿、血尿；d)周圍動脈:肢端發(fā)冷、間歇跛行、無痛行走距離、周圍動脈再血管化；e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史；f)認(rèn)知功能障礙；e.高血壓治療a)目前服用的降壓藥物；b)既往服用的降壓藥物；c)治療依從性好或差的證據(jù)；d)藥物有效性和不良反應(yīng)；（2）提示繼發(fā)性高血壓的體征:1.Gushing綜合征的特征；2.神經(jīng)纖維瘤病的皮膚特征(嗜鉻細(xì)胞瘤)；3.觸診腎臟增大(多囊腎)；4.聽診腹部雜音(腎血管性高血壓)；5.聽診心前區(qū)或胸部雜音(主動脈縮窄、主動脈疾病、上膚動脈疾病)；6.股動脈脈搏消失或延遲，股動脈血壓低于同時(shí)測定的上臂血壓(主動脈縮窄、主動脈疾病、下膚動脈疾病)；7.雙上臂血壓差(主動脈縮窄、鎖骨下動脈狹窄)；（3）器官損害的體征:1.腦:運(yùn)動或感覺缺失；2.視網(wǎng)膜:眼底異常；3.心臟:心率、第三或第四心音、心臟雜音、心律失常、心尖搏動的位置、肺部啰音、周圍水腫；4.周圍動脈:脈搏缺失、減弱或不對稱、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚病變；5.頸動脈:收縮期雜音；6.肥胖的證據(jù):1）體重和身高；2）計(jì)算BMI(kg/m2)；3）站位腰圍:下肋緣與髂嵴上緣中點(diǎn)水平；2、血壓測定、病史和體格檢查推薦3、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查:1)血色素和(或)紅細(xì)胞壓積2)GLU3)血清TC.LDL-C.HDL-C4)空腹血清甘油三酯5)血鉀、血鈉6)血尿酸7)血肌酐(估算GFR)8)尿檢:鏡檢、試條測定尿蛋白、測定微量白蛋白尿9)12導(dǎo)聯(lián)心電圖基于病史、體檢和常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的額外檢查:1)HbAlc（如果GLU>5.6mmol/L(102mg/d1)或有糖尿病病史）2)定量測定尿蛋白(如試條測定尿蛋白陽性);尿鉀、尿鈉濃度及比值3)家測和24小時(shí)動態(tài)血壓測量超聲心動圖:1)心律失常者動態(tài)心電圖檢查2)頸動脈超聲3)周圍動脈和腹部超聲4)脈搏波傳導(dǎo)速度5)踝臂指數(shù)6)眼底鏡擴(kuò)大評估(大多數(shù)專家的選擇):進(jìn)一步尋找腦、心、腎和血管損傷，尤其是頑固性高血壓或有并發(fā)癥的高血壓病史、體檢或常規(guī)檢查及額外檢查提示繼發(fā)性高血壓時(shí)，進(jìn)一步尋找證據(jù).器官損害、心血管疾病和慢性腎尋找無癥狀病推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別心臟

所有高血壓患者做心電圖以發(fā)現(xiàn)左室肥厚，左房擴(kuò)大，心律失?；虬殡S的心臟疾病ＩＢ

有主要心律失常病史或體檢發(fā)現(xiàn)的所有患者應(yīng)進(jìn)行長時(shí)心電圖監(jiān)測，懷疑運(yùn)動誘發(fā)的心律失常者應(yīng)考慮

行運(yùn)動心電圖檢查ⅡａＣ

必要時(shí)行超聲心動圖檢查以細(xì)化心血管風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)心電圖左室肥厚、左房擴(kuò)大的診斷或可疑伴發(fā)的心臟病ⅡａＢ

病史提示心肌缺血推薦進(jìn)行運(yùn)動心電圖檢查，如果陽性或可疑陽性，推薦進(jìn)行影像激發(fā)試驗(yàn)(包括負(fù)荷超

聲心動圖、運(yùn)動磁共振或運(yùn)動核素)Ｉ

Ｃ

動脈

進(jìn)行頸動脈超聲檢查以發(fā)現(xiàn)血管肥厚或無癥狀動脈硬化，尤其是老年人

Ⅱａ

Ｂ

頸股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度以發(fā)現(xiàn)大動脈硬化

Ⅱａ

Ｂ

踝臂指數(shù)以發(fā)現(xiàn)周圍動脈粥樣硬化

Ⅱａ

Ｂ

腎臟

所有高血壓患者測定血清肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過率(目前推薦MDRD公式，

但新方法，如CKD-EPI方法可能

改善計(jì)算的精確性)Ｉ

Ｂ

所有高血壓患者試條法測定尿蛋白

Ｉ

Ｂ

點(diǎn)尿法測定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率

Ｉ

Ｂ

眼底檢查

出血、滲出和視乳頭水腫與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)Ⅱａ

Ｃ

不合并糖尿病的輕中度高血壓患者不建議視網(wǎng)膜檢查，除了在年輕患者Ⅲ

Ｃ

腦

認(rèn)知功能下降的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行腦磁共振顯像或CT檢查，以發(fā)現(xiàn)沉默腦梗死、腔隙性腦梗死、微出血

及腦白質(zhì)病變.Ⅱｂ

Ｃ

三、治療1、防治理念是可控性;多數(shù)需長期治療;降壓的好處已公認(rèn):可降低高血壓患者腦卒中（發(fā)生率最高，治療受益也最多）及冠心病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo);患者可參與高血壓的治療;2、治療目標(biāo)SBP目標(biāo)＜140mmHg（推薦強(qiáng)度及證據(jù)水平）：a）低到中危患者（IB）;b）合并糖尿?。↖A）;c）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作（ⅡaB）;d）合并冠心病(ⅡaB);e）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病(ⅡaB);SBP≥160mmHg的80歲以下的老年人目標(biāo)SBP140～150mmHg(IA);80歲以下健康老年人可以考慮將血壓降至140mmHg以下，但身體虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜(ⅡbC);SBP≥160mmHg的80歲以上的老年人，如果身體和精神狀態(tài)良好，推薦目標(biāo)SBP140～150mmHg(IB);DBP的靶目標(biāo)值通常為＜90mmHg(IA)。3、治療方案二個(gè)之一治療方案：高危和很高危?無論什么條件，立刻開始治療;?高血壓和同時(shí)并存相關(guān)疾?。盒呐K病/腦血管/腎臟病/外周血管病;?積極處理可控的危險(xiǎn)因素:吸煙/糖尿病/血脂異常.中危和低危?可觀察數(shù)周后由主診醫(yī)師決定何時(shí)用藥4、藥物選擇常用降壓藥名稱、劑量及用法5、高血壓急癥定義為血壓顯著升高（SBP＞180mmHg或DBP＞120mmHg）伴急進(jìn)性的靶器官損害。單獨(dú)血壓升高不伴急性器官損害不屬于高血壓急癥，常常由于停藥、減藥或焦慮造成，加強(qiáng)口服藥物治療或治療焦慮即可。高血壓急癥治療方式取決于靶器官損害的類型，從無需降壓（急性卒中）到快速強(qiáng)力降壓（急性肺水腫或主動脈夾層）。大多數(shù)患者最初一小時(shí)血壓降低＜25%。開始使用靜脈藥物，逐漸改為口服。常用靜脈降壓藥物：1）硝普鈉：一般10~25ug/min起始泵入;硝酸甘油：5~10ug/min起始泵入;尼卡地平：0.5ug/min/kg起始泵入;6、特殊人群高血壓的處理1）白大衣高血壓和隱性高血壓的治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別沒有額外危險(xiǎn)因素的白大衣高血壓僅需生活方式干預(yù)，但應(yīng)密切隨訪ⅡaC合并高危因素的白大衣高血壓，應(yīng)該在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予藥物治療ⅡbC隱性高血壓與診室內(nèi)外血壓均高的患者心血管危險(xiǎn)接近，應(yīng)給予生活方式干預(yù)和藥物治療ⅡaC2)老年高血壓降壓治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別SBP≥160mmHg的老年患者有確切證據(jù)推薦降低SBP到140～150mmHgIA80歲以下健康老年患者當(dāng)SBP≥140mmHg時(shí)可以考慮降壓治療，如能耐受，目標(biāo)血壓＜140mmHgⅡbC如果身體和精神狀態(tài)良好，80歲以上老年人，SBP≥160mmHg時(shí)推薦降低SBP到140～150mmHgIB年老體弱者，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者治療的臨床效果決定如何降壓治療IC如耐受性良好，患者達(dá)到80歲后仍沿用原來的降壓治療ⅡaC所有降壓藥物均可應(yīng)用于老年人，但單純收縮期高血壓首選利尿劑或CCBIA3）婦女高血壓的治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不宜用于心血管疾病的預(yù)防，如果需要治療嚴(yán)重的更年期癥狀，需要權(quán)衡獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)ⅢA嚴(yán)重妊娠期高血壓應(yīng)采用藥物治療（SBP＞160mmHg或DBP＞110mmHg）IC血壓持續(xù)≥150/95mmHg，或血壓≥140/90mmHg伴妊高癥、亞臨床器官損害或癥狀者可考慮降壓藥物治療ⅡbC高危子癇前期，如果胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮從妊娠12周開始服用小劑量阿司匹林直至分娩ⅡbB育齡婦女不推薦應(yīng)用RAS抑制劑ⅢC甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是妊娠期首選降壓藥物。靜脈拉貝洛爾或硝普鈉在急癥時(shí)可以使用ⅡaB4）糖尿病治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別所有糖尿病患者SBP≥160mmHg時(shí)必須啟動降壓治療，也推薦SBP≥140mmHg者開始降壓治療IA糖尿病患者目標(biāo)SBP＜140mmHgIA糖尿病患者目標(biāo)DBP＜90mmHgIA所有種類的降壓藥均可用于糖尿病患者，優(yōu)選RAS抑制劑，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者IA根據(jù)合并情況個(gè)體化選擇降壓藥物IC不推薦同時(shí)應(yīng)用2種RAS抑制劑，糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用ⅢB5）高血壓合并MS治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別所有合并MS者進(jìn)行生活方式改變，尤其是減輕體重和體育鍛煉，不僅降低血壓，而且改善MS中的組分，延緩糖尿病的發(fā)生IB降壓藥首選改善、至少不惡化胰島素抵抗者，如RAS抑制劑和CCB。β受體阻滯劑（除具有血管擴(kuò)張作用的）和利尿劑僅作為聯(lián)合用藥，最好與保鉀利尿劑聯(lián)用ⅡaB生活方式干預(yù)后血壓仍≥140/90mmHg者應(yīng)處方降壓藥物，目標(biāo)血壓＜140/90mmHgIA不推薦正常高值血壓合并MS者使用降壓藥ⅢA6）高血壓合并腎病治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別SBP目標(biāo)＜140mmHgⅡaBRAS抑制劑較其他藥物減少蛋白尿更有效，因此合并微量白蛋白尿或顯性蛋白尿者均應(yīng)選擇IA血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥，推薦RAS抑制劑合并其他降壓藥物IA聯(lián)合兩種RAS抑制劑，盡管可能在減少蛋白尿方面更有效，但不推薦ⅢA由于有進(jìn)一步損害腎功能和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，慢性腎病者不推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，特別是與RAS抑制劑聯(lián)合ⅢC7）高血壓合并腦血管病治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別急性卒中第一周不建議降壓治療，盡管臨床判斷血壓值非常高ⅢB有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者應(yīng)降壓治療，即使初始SBP僅140～159mmHgIB有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者血壓目標(biāo)值是＜140mmHgⅡaB有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的老年高血壓患者起始治療的SBP值和目標(biāo)值可以稍高一些ⅡbB只要能夠有效降壓，所有降壓藥物均可使用IA8）高血壓合并心臟病治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別合并冠心病的高血壓患者目標(biāo)血壓為＜140mmHgⅡaB近期心肌梗死的患者推薦使用β受體阻滯劑。合并其他冠心病時(shí)各種降壓藥物均可選擇，但由于可以改善心絞痛癥狀，β受體阻滯劑和CCB應(yīng)首選IA利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和（或）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑均推薦用于合并心力衰竭或嚴(yán)重左室功能不全的患者，以降低死亡率和住院率IA沒有證據(jù)表明降壓治療本身或某種降壓藥物可以使射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭獲益。在這些患者，還包括高血壓和收縮功能不全的患者，可以考慮將SBP降低至140mmHg。緩解癥狀的治療也應(yīng)考慮（充血性心力衰竭使用利尿劑，心率快用β受體阻滯劑等）ⅡaCACEI和ARB（如果心力衰竭存在還有β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）應(yīng)考慮作為新發(fā)或復(fù)發(fā)房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者的降壓藥物ⅡaC所有合并左室肥厚者給予降壓治療IB合并左室肥厚者初始治療選擇至少一種可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物，如ACEI、ARB和CCBⅡaB9）合并動脈粥樣硬化、動脈硬化及周圍血管病高血壓患者的治療策略推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別合并頸動脈粥樣硬化者處方CCB和ACEI，二者比利尿劑和β受體阻滯劑顯示有更強(qiáng)延緩動脈