孔源性視網(wǎng)膜脫離診療規(guī)范

孔源性視網(wǎng)膜脫離診療規(guī)范（一）適用對(duì)象1.第一診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離2.行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病前常有眼前飛蚊、閃光感，后出現(xiàn)視物遮擋，范圍逐漸增大，突然視力下降。2．檢眼鏡下見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜裂孔的存在。（三）治療方案的選擇根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置、PVR分級(jí)及屈光介質(zhì)情況選擇鞏膜外加壓術(shù)或者玻璃體切除+視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。（四）適應(yīng)證及禁忌證1.適應(yīng)證（1）單純鞏膜外加壓術(shù)指征：視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVRA級(jí)、B級(jí)）；視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（2）對(duì)于PVRC級(jí)和D級(jí)，視網(wǎng)膜有固定皺褶、巨大裂孔后緣翻轉(zhuǎn)、裂孔多且分散、變性多且分散、變性范圍廣的病例應(yīng)選擇玻璃體手術(shù)。2.禁忌證（1）眼部感染性疾病如慢性淚囊炎、急慢性結(jié)膜炎等。（2）某些全身疾患未得到有效控制：如充血性心力衰竭、肺結(jié)核活動(dòng)期、肺部感染或哮喘、嚴(yán)重糖尿病不能控制血糖等。（五）手術(shù)技術(shù)規(guī)范1.鞏膜外加壓術(shù)：（1）球后神經(jīng)阻滯麻醉。（2）沿角鞏膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，暴露鞏膜，分離眼外肌，預(yù)置牽引縫線。（3）間接檢眼鏡定位視網(wǎng)膜裂孔。（4）放視網(wǎng)膜下液/不放液。（5）經(jīng)鞏膜冷凝。（6）置鞏膜加壓物，5-0縫線縫合固定，形成鞏膜嵴。(7)縫合球結(jié)膜，術(shù)畢。2.玻璃體手術(shù)：（1）球后神經(jīng)阻滯麻醉。（2）玻璃體腔穿刺，安置玻切鞏膜套管。（3）切除玻璃體，解決裂孔周圍玻璃體牽拉。（4）應(yīng)用重水（或不用重水），行氣液交換（包括氣/重水交換），吸出視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜復(fù)位。（5）激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔。（6）玻璃體腔內(nèi)充填硅油（或惰性氣體）。(7)拔除鞏膜套管，閉合鞏膜切口，術(shù)畢。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（七）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離。2.患者同時(shí)具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（八）圍手術(shù)期管理1.術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天一般情況下，應(yīng)用抗生素滴眼液清潔結(jié)膜囊，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。2.必需的檢查項(xiàng)目：（1）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位等。（2）心電圖。（3）化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、生化全項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)。（4）眼科檢查：淚道沖洗、裂隙燈檢查、眼屈光、眼壓、散瞳、角膜內(nèi)皮鏡、眼前段照相、裂隙燈下眼底檢查、眼底照相、眼部A超、曲率或Master、眼部B超、OCT等。3.根據(jù)患者情況可選擇：超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科等相關(guān)科室協(xié)助評(píng)估患者全般情況。4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)（1）抗菌藥物：根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物（年齡大于或等于80歲等）。（2）術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)）。5.手術(shù)日為入院第3-4天（1）麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。（2）術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。（3）術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探頭，惰性氣體，玻璃體切除手術(shù)耗材套包、重水（過(guò)氟化碳液體）、硅油。6.術(shù)后住院恢復(fù)第5-7天（1）檢查項(xiàng)目：視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目：OCT檢查。（2）術(shù)后用藥：抗生素滴眼液、激素滴眼液，散瞳劑。（3）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.眼壓正常范圍。2.裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。（九）合并癥和并發(fā)癥1、高眼壓臨床表現(xiàn)：術(shù)眼脹痛、同側(cè)頭痛，甚至伴有惡心、嘔吐。眼科檢查：角膜水腫，眼壓高。處理：積極進(jìn)行藥物降眼壓；眼內(nèi)氣體或硅油量過(guò)多時(shí)可考慮手術(shù)取出少量；睫狀體脈絡(luò)膜脫離時(shí)可手術(shù)放出脈絡(luò)膜上腔液體；術(shù)后眼壓居高不下時(shí)行睫狀體光凝術(shù)。2、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)：不同特點(diǎn)的、合并裂孔的視網(wǎng)膜脫離。處理：查明造成視網(wǎng)膜再脫離的增生牽拉和裂孔的情況，確定再次手術(shù)方案；由赤道部之前的裂孔造成的局限性視網(wǎng)膜脫離、不伴明顯增生牽拉者，可行鞏膜扣帶冷凍、加壓處理；增生明顯者則需再次行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。3、感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)：術(shù)眼疼痛，眼紅，視力下降。眼科檢查：結(jié)膜充血，角膜水腫，前房及玻璃體可見(jiàn)炎性細(xì)胞或者積膿。處理：積極局部及全身應(yīng)用抗生素，玻璃體內(nèi)炎癥明顯時(shí)行玻璃體注藥及玻璃體微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病情變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；感染后視力嚴(yán)重下降或經(jīng)數(shù)日積極抗感染藥物治療病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化時(shí)，應(yīng)考慮再次行玻璃體手術(shù)治療。4、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血臨床表現(xiàn)：術(shù)眼劇烈疼痛，眼壓驟升、前房變淺、紅光反射消失、虹膜和晶狀體前移、視網(wǎng)膜周邊暗棕色凸起可見(jiàn)鋸齒緣和睫狀體扁平部和進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔或玻璃體腔的出血，玻璃體通過(guò)鞏膜切口脫出。處理：立即暫時(shí)關(guān)閉所有鞏膜切口，升高灌注壓，以制止繼續(xù)大量出血；術(shù)后2周左右后根據(jù)眼內(nèi)情況