腦梗死診治規(guī)范

腦梗死診治規(guī)范一、輔助檢查：1、常規(guī)檢查（必查）：檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、血糖、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白檢查：心電圖、常規(guī)腦電圖、肺部CT、心臟彩超、經(jīng)顱多普勒、頸部血管超聲、頭顱CT、頭顱磁共振（MRI+MRA+DWI）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查。2、可選檢查：檢驗：血氣分析、抗核抗體譜、感染四項、風(fēng)濕三項、類風(fēng)濕四項、甲功七項、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、免2、抗磷脂譜7項、腫瘤標(biāo)志物、血乳酸、蛋白S蛋白C、肌鈣蛋白三項、腦鈉肽、狼瘡抗凝物、降鈣素原、IL-6、C反應(yīng)蛋白、血沉、血小板聚集率、氯吡格雷基因檢測、血栓彈力圖等。檢查：高分辨磁共振、多模CT、多模磁共振、動態(tài)心電圖、動態(tài)腦電圖、雙下肢動靜脈彩超、發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、右心聲學(xué)造影、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、動脈硬化指數(shù)、主動脈弓上CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影腦血管造影（DSA）、心理評估量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等。3、相關(guān)危重癥的輔助檢查：重癥患者需觀察患者瞳孔及意識狀態(tài)、生命體征變化，必要時復(fù)查頭顱CT、肺CT或MRI，動態(tài)腦電圖監(jiān)測、血氣分析、血常規(guī)、降鈣素原、IL-6、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽、無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。二、診斷及診斷依據(jù)：腦卒中的識別:若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能(迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進行溶栓治療)：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。對于腦梗死患者，診療如下：急性起病，有局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀體征，并且能用某一動脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，頭CT/MRI除外出血（或頭CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶），可診斷急性腦梗死。三、治療：【急性期治療】1．一般治療：1）吸氧和通氣支持：必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護。3）體溫控制：對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主。血壓控制：=1\*GB3①對于未接受rt-PA靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120mmHg,同時不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48-72小時內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的療效尚未明確。在卒中發(fā)作后最初24小時內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。對于血壓<220/120mmHg,未接受rt-PA靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48-72小時內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療對于預(yù)防死亡或重度殘疾無效。=2\*GB3②準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg。=3\*GB3③對于小動脈閉塞型卒中，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下。5）血糖管理AIS患者發(fā)病24h內(nèi)持續(xù)高血糖比正常血糖預(yù)后更差，因此治療高血糖以達到血糖水平在7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），密切監(jiān)測防止低血糖。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖。6）降脂藥物治療=1\*GB3①對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L（100mg/dL），推薦給予高強度他汀類藥物治療。對于合并顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強度他汀治療，需要時聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在≤1.8mmol/L（70mg/dL）或?qū)DL-C水平降低≥50%。=2\*GB3②給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8mmol/L，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。若他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生。7）營養(yǎng)支持：AIS患者入院7d內(nèi)應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對于吞咽困難的患者，卒中早期（發(fā)病后7d內(nèi)）給予鼻胃管飲食。2.特異性治療：特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經(jīng)保護的多種藥物。（1）溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及監(jiān)護（詳見附表）。=1\*GB3①對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。=2\*GB3②如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。=3\*GB3③靜脈團注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶2）血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。（2）抗血小板：1、建議AIS患者在發(fā)病后24～48h內(nèi)服用阿司匹林。對于阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，通常推遲到24h后服用阿司匹林。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法。對于阿司匹林不耐受（有胃腸反應(yīng)或過敏等）及高出血風(fēng)險的IS患者，使用吲哚布芬作為替代治療（100mg，每日2次）是可行的。西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風(fēng)險的AIS患者。雙抗：=1\*GB3①對于輕型AIS及高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林100mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（首日負(fù)荷劑量為300mg）]，并持續(xù)21d，后改成單藥治療。=2\*GB3②發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型AIS（NIHSS評分≤3分）或高風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦進行CYP2C19基因快速檢測，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策.如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治21d（替格瑞洛首日負(fù)荷劑量180mg，之后每次90mg，每日2次），此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90mg，每日2次）單藥治療，總療程90d=3\*GB3③發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防用藥。（3）抗凝治療：=1\*GB3①合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)。合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件。合并瓣膜性心房顫動患者（即中重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜病合并心房顫動）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療來降低卒中風(fēng)險，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。=2\*GB3②應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇啟動抗凝治療的時機。腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險的患者，可以推遲到發(fā)病14d后啟動抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險的患者可考慮發(fā)病后2～14d內(nèi)啟動抗凝治療來降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險；TIA患者可及時啟動抗凝治療以降低卒中風(fēng)險。若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風(fēng)險。=3\*GB3③合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45d，可以考慮進行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險。=4\*GB3④合并主動脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于有卒中或TIA病史的機械瓣膜患者，不推薦使用達比加群酯抗凝。=5\*GB3⑤對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝3～6個月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療。（4）擴容治療：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。（5）其他改善腦血循環(huán)藥物：1）丁基苯酞。2）人尿激肽原酶（6）神經(jīng)保護劑：依達拉奉右莰醇注射用濃溶液（7）中醫(yī)中藥：建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療【急性期并發(fā)癥的處理】1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。（2）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用頭高位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫；必要時也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白。使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，使用高張鹽水時應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負(fù)荷、心功能不全、肝硬化等患者慎用。（4）對于惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。對壓迫腦干的大面積小腦梗死且神經(jīng)功能惡化的患者可請腦外科會診協(xié)助處理。2.梗死后出血：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和/或凝血酶原復(fù)合物；對于溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊。3.癲癇：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。對于缺血性卒中后癲癇的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦單藥治療可能優(yōu)于卡馬西平或丙戊酸鈉的單藥治療。4.吞咽困難：建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEC進食。5.應(yīng)激性潰瘍：禁食水，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。6.肺炎：早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎.疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。7.排尿障礙與尿路感染：尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺；尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿；有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。8.深靜脈血栓形成和肺栓塞（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。（2）對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素皮下注射，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（3）可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。9.癲癇持續(xù)狀態(tài)：（1）保持呼吸道通暢，吸氧，取平臥位，頭偏向一側(cè)，立即吸痰、清除口鼻分泌物，必要時使用口咽通氣管或行氣管插管；備氣管切開包、呼吸機于床旁，做好隨時行氣管切開和呼吸機輔助呼吸的準(zhǔn)備。（2）迅速建立靜脈通道，盡快控制發(fā)作。遵醫(yī)囑用藥，微量泵入地西泮、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物。（3）持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度的變化，注意有無窒息、尿失禁等。10.腦疝處理：（1）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑立即快速滴注20%甘露醇125～250ml，嚴(yán)重時同時靜脈推注呋塞米20～40mg，以脫水、利尿.（2）保持呼吸道通暢，迅速給予氧氣吸入，置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°～30°，防止墜床（3）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、意識、血氧飽和度、肢體活動度和液體出入量（4）若病人呼吸停止、心臟停搏時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療；頭部放置冰袋或冰帽，進行腦復(fù)蘇，防止腦水腫。11.呼吸衰竭患者處理：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥狀時，做好急救準(zhǔn)備，備好氣管插管或氣管切開等急救器材和藥品。給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、血氧飽和度，完善血氣分析。保持呼吸道通暢，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，取下義齒，清除口鼻分泌物，高流量吸氧，必要時使用喉罩。必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，使用呼吸機輔助呼吸。迅速建立靜脈通道，維持呼吸、循環(huán)功能。附表：<3小時靜脈溶栓適應(yīng)癥1、有神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)＜3小時3、年齡≥18歲4、患者或家屬簽署知情同意書<3小時靜脈溶栓禁忌癥?顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）?既往有顱內(nèi)出血?近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷或卒中史?顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤?近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)?近2周有大型外科手術(shù)?近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血?活動性內(nèi)臟出血?主動脈弓夾層?近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺?血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg?急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×10?9/L或其他情況?24小時內(nèi)接受過肝素治療?口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s?48小時內(nèi)使用凝