盆腔器官脫垂診治規(guī)范

盆腔器官脫垂診治規(guī)范診斷：主要依據(jù)患者的癥狀、體征，必要時結(jié)合輔助檢查[1]。（1）癥狀：患者能看到或者感覺到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕；可伴有分泌物增多、潰瘍、出血等癥狀。查體：觀察放松狀態(tài)下和用力向下屏氣的Valsalva動作下脫垂所能達到的最大程度，使用POP‐Q分度法對POP進行部位特異性描述。并檢查外陰皮膚感覺，盆底肌功能評估（改良牛津肌力分級系統(tǒng)）盆底肌力牛津分級系統(tǒng)分級說明0級檢測時手指未感覺到陰道肌肉收縮Ⅰ級感覺陰道肌肉顫動Ⅱ級感覺陰道肌肉不完全收縮,持續(xù)2s,重復(fù)2次Ⅲ級感覺陰道肌肉完全收縮,持續(xù)3s,重復(fù)3次,無對抗Ⅳ級感覺陰道肌肉完全收縮,持續(xù)4s,重復(fù)4次,有輕微對抗Ⅴ級感覺陰道肌肉完全收縮,持續(xù)≥5s,重復(fù)5次,有持續(xù)對抗問卷調(diào)查：盆底不適調(diào)查表簡表（PFDI-20）、盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（PISQ-12）。2.鑒別診斷[2]：（1）陰道壁腫物：陰道壁腫物在陰道內(nèi)，固定、邊界清楚，陰道前后壁膨出時可見陰道壁有半球形塊狀物膨出，柔軟，指診時可于腫塊上方觸及宮頸和宮體?？奢o助經(jīng)陰道超聲鑒別。（2）宮頸延長：與中盆腔脫垂鑒別，陰道內(nèi)宮頸雖長，但宮體在盆腔內(nèi)，屏氣并不下移。陰道超聲可提示宮頸長度。（3）子宮粘膜下肌瘤：一般有月經(jīng)過多病史，宮頸口可見紅色、質(zhì)硬腫塊，表面找不到宮頸口，但在其周圍或一側(cè)可捫及被擴張變薄的宮頸邊緣。可輔助盆腔超聲以鑒別。（4）慢性子宮內(nèi)翻：罕見。主要依靠特征性體征，輔助檢查借助盆腔超聲或核磁。3.輔助檢查：a.一般檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂、離子3、凝血7項、血型、術(shù)前四項，陰道分泌物、生殖道病原體心電圖、肺部CT或胸部正側(cè)位、雙下肢深靜脈彩超、心臟彩超、盆腔彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超。b.專科檢查：1小時尿墊試驗、盆底超聲、盆底MRI檢查（超聲檢查不能明確診斷，病情復(fù)雜者）、殘余尿量測定。合并SUI者行排尿日記。宮頸TCT+HPV；要求保留子宮者如有異常子宮出血、陰道排液、子宮內(nèi)膜增厚行宮腔鏡檢查，鏡下觀異常者子宮內(nèi)膜活檢；合并SUI者行壓力試驗、指壓試驗；對于頂端和（或）陰道前壁膨出且無壓力性尿失禁癥狀者，行陰道回納試驗（在患者脫垂臟器回納后進行壓力誘發(fā)試驗）[1]。尿動力學(xué)檢查適應(yīng)癥[3]：a.合并復(fù)雜性尿失禁；b.既往有抗尿失禁手術(shù)史。尿動力學(xué)檢查需將明顯脫垂的盆底器官復(fù)位后進行。4.治療：治療原則：需要綜合考慮患者意愿、脫垂部位及其程度、對生命質(zhì)量的影響、合并癥、年齡、是否有生育要求、既往腹部及盆腔手術(shù)史、所選方案的受益及風(fēng)險等因素。（1）隨訪觀察：適用于無自覺癥狀的輕度（Ⅰ-Ⅱ度，尤其是脫垂最低點位于處女膜之上）POP患者[1]。（2）非手術(shù)治療：所有POP患者首先推薦的一線治療，通常用于Ⅰ-Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)的重度（Ⅲ-Ⅳ度）POP患者[2]。a.生活方式干預(yù)：減重、戒煙、減少使盆底壓力增加的活動、治療便秘和咳嗽等。

b.子宮托[1]：適應(yīng)證：患者不愿意手術(shù)治療或者全身狀況不能耐受手術(shù)治療；妊娠期及未完成生育者；POP術(shù)后復(fù)發(fā)或者癥狀緩解不滿意者；POP術(shù)前試驗性治療。禁忌證：急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；嚴重的陰道潰瘍和陰道異物；對子宮托材料過敏；不能確保隨訪的患者。副反應(yīng)：陰道分泌物增多、陰道出血或潰瘍。需注意定期隨訪，規(guī)律取戴。c.盆底康復(fù)治療：包括自主盆底肌訓(xùn)練(PFME)和盆底生物電刺激反饋治療或磁刺激等方法。盆底肌訓(xùn)練可參照如下方法實施：持續(xù)收縮盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，每次連續(xù)15～30min，每天3次；或每天做150～200次收縮。持續(xù)8周以上或更長。（3）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：非手術(shù)治療失敗或者不愿意非手術(shù)治療的有癥狀的POP患者。禁忌癥：a、患者不愿意手術(shù)治療或者全身狀況不能耐受手術(shù)治療；b、妊娠期及未完成生育者；c、急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；d、陰道異物；e、有嚴重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能耐受手術(shù)的;f、因為其他疾病，導(dǎo)致全身情況比較差；g、其他絕對手術(shù)禁忌癥患者，如下肢深靜脈血栓急性期、口服圍手術(shù)期禁用藥物的、短期內(nèi)患有大面積腦梗或心梗者。手術(shù)分為重建性手術(shù)和封閉性手術(shù)。根據(jù)患者年齡、意愿、解剖缺損類型和程度以及手術(shù)醫(yī)師本人的經(jīng)驗技術(shù)等綜合考慮決策[1]。針對中盆腔缺陷的重建手術(shù)：骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）、宮骶韌帶懸吊術(shù)（USLS）、曼式手術(shù)、髂恥韌帶懸吊術(shù)等。USLS：適用于中盆腔缺陷為主的癥狀性POP‐QⅡ度以上患者。并發(fā)癥：輸尿管梗阻，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即拆除縫線。SSLF：適用于中盆腔缺陷為主的癥狀性POP‐QⅡ度以上患者。并發(fā)癥：疼痛（臀部和大腿后部疼痛）和神經(jīng)血管損傷，嚴重者建議及早拆除縫線。骶骨固定術(shù)：適應(yīng)證：有癥狀的穹隆脫垂POP‐QⅡ度以上；POP術(shù)后頂端復(fù)發(fā)的患者（有癥狀，且POP‐Q≥Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷為主的POP‐QⅢ度以上，特別是性生活活躍的年輕患者。并發(fā)癥：骶前區(qū)血管出血、腸管和泌尿系統(tǒng)損傷、腸梗阻、腸瘺等。曼式手術(shù)：適用于癥狀性POP-QⅡ度以上伴子宮頸延長、無子宮病變、不存在重度陰道前后壁膨出、要求保留子宮的患者。重度中盆脫垂不適合。髂恥韌帶懸吊術(shù)：為近年來的新興術(shù)式，對于肥胖、盆腔黏連、盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜者,腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)可作為中盆腔脫垂的一種選擇[8]。針對前盆腔缺陷的重建手術(shù):陰道前壁修補術(shù)、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)（TVM）。a.陰道前壁修補術(shù)：適用于性生活活躍、前盆腔以中央型缺陷為主、經(jīng)評估復(fù)發(fā)風(fēng)險較低者，頂端存在缺陷者同時行頂端懸吊可降低復(fù)發(fā)。b.TVM適應(yīng)癥：POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及60歲以上重度POP（陰道前壁膨出為主）的初治患者。絕對禁忌：有生育要求，合并婦科惡性腫瘤患者。相對禁忌：性生活活躍及絕經(jīng)前女性；有盆腔放療史者；術(shù)前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者；局部疾患導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不能外展需采取截石位者[4]。免疫功能低下患者、糖尿病控制不佳者。并發(fā)癥[4]：出血（術(shù)前嚴密排查抗凝藥物的使用并監(jiān)測凝血功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)活動性出血且保守治療無效時，積極采用手術(shù)止血或血管栓塞治療）；膀胱、尿道損傷（兩側(cè)充分游離膀胱，保持膀胱空虛穿刺，發(fā)生膀胱損傷行膀胱鏡檢查，單純小的膀胱損傷，留置尿管充分引流，較大損傷一期膀胱修復(fù)，術(shù)后留置尿管2-3周；尿道損傷可見血尿或陰道溢出血性液體，可看到或觸到導(dǎo)尿管，盡量修補，留置尿管）；輸尿管損傷（若出現(xiàn)損傷，經(jīng)陰道修補困難，可經(jīng)膀胱置入支架或行輸尿管膀胱再植術(shù)）；神經(jīng)損傷（雙下肢充分屈曲外展，以恥骨降支為骨性標志走行，出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛不適，以藥物止痛和局部理療為主，保守治療無效需行手術(shù)）；感染（傷口感染和尿路感染，術(shù)前糾正可能引起感染的危險因素如控制好血糖及局部炎癥等，預(yù)防使用抗生素）；新發(fā)尿頻尿急（首先明確病因，解除繼發(fā)因素，然后遵循OAB治療）；排尿困難及尿潴留（術(shù)前對膀胱收縮功能評估如行尿動力學(xué)檢查，術(shù)中恰當(dāng)保持網(wǎng)片張力）；網(wǎng)片暴露及侵蝕（＜1cm2的網(wǎng)片暴露可使用陰道內(nèi)雌激素乳膏，有癥狀的網(wǎng)片暴露，尤其是＞1cm2雌激素效果不佳，建議手術(shù)切除）；疼痛（盡量明確疼痛原因，止痛藥物、局部神經(jīng)阻滯、物理康復(fù)、手術(shù)）。針對后盆腔缺陷的重建手術(shù):傳統(tǒng)陰道后壁修補術(shù)、特異部位修補術(shù)、植入合成網(wǎng)片手術(shù)以及會陰體修補術(shù)。適應(yīng)癥：癥狀性POP‐QⅡ度以上患者、對患者進行其他部位修補時發(fā)現(xiàn)陰道后壁膨出、陰道及陰道入口松弛。傳統(tǒng)陰道后壁修補術(shù)：目前推薦的主要標準術(shù)式之一。特異部位修補術(shù)：針對特定部位缺陷修補，可單獨為陰道側(cè)壁、中線或陰道上段，也可聯(lián)合缺陷。植入合成網(wǎng)片手術(shù)：目前尚未證明其療效優(yōu)于傳統(tǒng)修補術(shù)，且有更高的風(fēng)險如網(wǎng)片侵蝕及盆腔痛，故應(yīng)用尚無定論。封閉性手術(shù)：分為陰道部分封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）和陰道全封閉術(shù)。適應(yīng)癥：重度子宮脫垂或陰道穹窿脫垂且沒有性生活要求的絕經(jīng)后患者；如果患者配偶健在，需要其配偶理解并同意。禁忌癥：有正常的性生活；陰道炎、陰道潰瘍、中重度宮頸炎和宮頸潰瘍；宮頸癌前病變、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌；有嚴重內(nèi)科合并癥不適宜手術(shù)者。術(shù)后失去陰道性交功能[10]。并發(fā)癥：周圍器官損傷（輸尿管、膀胱、直腸損傷）；感染—抗炎、通暢引流；嚴重可致手術(shù)失敗，無其他補救方案；生殖器官腫瘤—術(shù)前排除陰道、宮頸及子宮癌前病變；陰道性功能喪失—警惕術(shù)后重新有性生活要求；尿失禁是否保留子宮[1]：對于既往無相關(guān)病史且術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)子宮疾病者，如果患者要求保留子宮，可行保留子宮的盆底重建手術(shù)或LeFort手術(shù)。合并隱匿性尿失禁和壓力性尿失禁的處理[3]：合并顯性壓力性尿失禁的POP患者，可同時行抗尿失禁手術(shù)。對于術(shù)前無確切SUI癥狀的POP患者，先行陰道回納試驗，若試驗結(jié)果陰性，則無需同時行抗SUI手術(shù)；若結(jié)果陽性，則結(jié)合既往有無SUI病史，對于有明確SUI既往史且隨脫垂加重而消失或雖無SUI既往史但不愿接受二次手術(shù)的患者，可同時行抗SUI手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥[1]：主要有出血、感染、排尿功能障礙、器官損傷等。(1)出血（穿刺口或創(chuàng)面出血）:術(shù)后每日觀察引流量，外陰及陰道有無出血，觀察患者精神狀態(tài)，眼瞼、面色。a術(shù)后及時查血常規(guī)，如果檢查結(jié)果與顯性失血不符，及時行盆腔超聲、盆底三維超聲、凝血七項。b常規(guī)于術(shù)后第一、三天復(fù)查血常規(guī)。c術(shù)后第2-3天復(fù)查盆腔彩超、泌尿系彩超，查看有無腹腔內(nèi)出血。感染：術(shù)后注意觀察患者體溫變化及創(chuàng)面愈合情況。a.圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用第二代頭孢及甲硝唑，如手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中追加1組抗生素，最長不超過48小時。b.體溫異常升高或血常規(guī)異常及時進行血培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)后注意外陰清潔消毒，每日2次。c.如放置腹腔引流管，術(shù)后無出血征象盡早拔出。(3)排尿功能障礙：有無腹壓增加后漏尿、排尿不盡感，尿頻、尿急、尿痛等不適。a.新發(fā)急迫性尿失禁，查尿常規(guī)，可給予藥物治療，常用藥物為酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新片（衛(wèi)喜康）。b.如果殘余尿量大于100ml，應(yīng)繼續(xù)保留導(dǎo)尿管3-5日，最長1周，給予特拉唑嗪1片日一次口服、針灸治療促進膀胱功能恢復(fù)。等拔除尿管后再次測量殘余尿量及尿常規(guī)。c.排尿困難：適當(dāng)延長留置尿管時間，必要時行再次尿動力學(xué)檢查，請相關(guān)科室會診處理。（4）副損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷、尿道損傷、直腸損傷、腸管損傷。觀察外陰創(chuàng)面、陰道出血、排便、排尿情況。a.術(shù)中副損傷：注意觀察尿量及顏色及肛門指檢，經(jīng)陰道高位骶韌帶懸吊術(shù)或懷疑有膀胱、輸尿管損傷時，行膀胱鏡檢查[6]。b.術(shù)后觀察排氣排便、尿量及顏色、陰道肛門有無出血等情況，如果出現(xiàn)異常，必要時行結(jié)腸鏡、膀胱鏡檢查，腎輸尿管膀胱彩超檢查，全腹CT檢查。c.拔除導(dǎo)尿管后12-24小時，常規(guī)查尿常規(guī)及膀胱殘余尿測定。（5）陰道變短和管腔狹窄可能導(dǎo)致術(shù)后性交痛，可使用局部雌激素和陰道擴張器等。術(shù)后病情評估及相關(guān)輔助檢查術(shù)后時間評估內(nèi)容需完善相關(guān)檢查術(shù)后2小時內(nèi)VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)、離子3，觀察外陰及陰道有無出血，8小時應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE術(shù)后第1天VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)+CRP、凝血七項、離子3術(shù)后第2-3天VTE、陰道創(chuàng)面、排尿功能復(fù)查血常規(guī)+CRP、D-二聚體。取出陰道紗布，拔出尿管，觀察陰道創(chuàng)面及排尿功能。測殘余尿、尿常規(guī)、盆腔彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超。術(shù)后注意事項：術(shù)后3個月內(nèi)避免增加腹壓及負重。禁性生活3個月，或者確認陰道黏膜修復(fù)完好為止。術(shù)后建議規(guī)律隨訪終生，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和處理手術(shù)并發(fā)癥。隨訪[3]：保守治療隨訪：治療