膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷診療規(guī)范

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷診療規(guī)范（一）診斷規(guī)范膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端、髕骨構(gòu)成骨性支架，同時有四大韌帶（前后交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶）及其他韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱組成軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中膝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定作用主要由四大韌帶承擔(dān)，即前、后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶，主要的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)由前方的股四頭肌和后方的股二頭肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌及腓腸肌等組成，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷與外傷機(jī)制密切相關(guān)，內(nèi)、外翻應(yīng)力作用成導(dǎo)致外、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，脛骨上段受到由前向后（由后向前）的外力作用，則發(fā)生后（前）交叉韌帶損傷，復(fù)合機(jī)制可發(fā)生前交叉韌帶+內(nèi)側(cè)分帶損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，后膠條韌帶加外側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，甚至四大韌帶完全斷裂表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)完全脫位，韌帶損傷治療的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止或延緩繼發(fā)損傷。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的機(jī)制和表現(xiàn)損傷的韌帶外傷機(jī)制不穩(wěn)定表現(xiàn)ACL脛骨相對于股骨向前過度移位的外力向前不穩(wěn)定PCL脛骨相對于股骨向后過度移位的外力向后不穩(wěn)定MCL外翻應(yīng)力內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定LCL內(nèi)翻應(yīng)力外側(cè)不穩(wěn)定ACL+MCL復(fù)合機(jī)制內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位PCL+LCL復(fù)合機(jī)制后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位ACL+PCL+LCL+MCL復(fù)合機(jī)制關(guān)節(jié)完全脫位膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的好發(fā)人群及病因：膝關(guān)節(jié)韌帶損傷多發(fā)于中青年人群，常見于體育運(yùn)動，交通事故中骨折合并韌帶損傷也不少見。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的臨床表現(xiàn)：明確外傷史；急性期：交叉韌帶損傷后迅速出現(xiàn)患膝明顯腫脹、疼痛，行走困難；側(cè)副韌帶傷后迅速出現(xiàn)患膝對應(yīng)側(cè)腫脹、疼痛。慢性期：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、錯動感及疼痛，易反復(fù)發(fā)生膝關(guān)節(jié)“扭傷”。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的體征：前交叉韌帶：①檢查時注意與對側(cè)對比。②PST、ADT和Lachman試驗（+）。③急性期腫脹，浮髕試驗（+），ADT恐懼。后交叉韌帶：①檢查時注意與對側(cè)對比。PDT試驗（+），“小腿上段后倒征”（+）。急性期腫脹，浮髕試驗（+），PDT恐懼。側(cè)副韌帶：①檢查時注意與對側(cè)對比。LCL損傷時內(nèi)翻應(yīng)力試驗（+），MCL損傷時外翻應(yīng)力試驗（+）。急性期沿韌帶走形區(qū)存在壓痛，局部腫脹，完全斷裂時可觸及斷端凹陷。影像學(xué)檢查：1.X線片：膝部X線片可以顯示前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶止點有無撕脫骨折，同時可行應(yīng)力攝片了解有無韌帶損傷。2．MRI是目前診斷韌帶損傷最有價值的影像學(xué)檢查。交叉韌帶損傷直接征象：韌帶的連續(xù)性中斷，異常走向，韌帶缺失，撕脫骨折等；間接征象：骨挫傷、Segond骨折、前后抽屜征，弓形征等。側(cè)副韌帶損傷表現(xiàn)為韌帶的連續(xù)性中斷，韌帶纖維與股骨髁分離、水腫或出血、韌帶變細(xì)、韌帶附著點骨挫傷或撕脫骨折、韌帶濕張力等。交叉韌帶損傷分為交叉韌帶止點撕脫骨折和韌帶實質(zhì)部損傷，韌帶實質(zhì)部損傷常位于韌帶近股骨的1/3段，其次是韌帶在中段附近不同平面的撕裂，韌帶實質(zhì)部損傷則可分為三級：Ⅰ級，韌帶被拉長，但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀；Ⅱ級，韌帶被拉長，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，但韌帶的連續(xù)性上存在；Ⅲ級，膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，韌帶完全斷裂，連續(xù)性中斷。交叉韌帶松弛度根據(jù)抽屜試驗位移大小可進(jìn)行以下分級：Ⅰ級，與健側(cè)相比，脛骨前移或后移0~5毫米；Ⅱ級，脛骨前移或后移6~10毫米；Ⅲ級，脛骨前移或后移大于10毫米。側(cè)副韌帶損傷一般根據(jù)損傷的程度分為完全斷裂及部分?jǐn)嗔?，對于?nèi)外翻應(yīng)力試驗的分級常分為三級：Ⅰ級，與監(jiān)測相比，換膝關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)側(cè)間隙張開程度0~5毫米；Ⅱ級，患膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙張開程度6~10毫米；Ⅲ級，患膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙張開程度大于10毫米。（二）治療規(guī)范膝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療：ACL損傷的治療：韌帶止點撕脫骨折，骨折復(fù)位固定。ACLⅠ、Ⅱ級損傷，石膏或支具固定三周后鍛煉。ACLⅢ級損傷，ACL重建。PCL損傷的治療：韌帶止點撕脫骨折，骨折復(fù)位固定。后向不穩(wěn)，小于10毫米，股四頭肌鍛煉，仍不穩(wěn)則行PCl重建。后向不穩(wěn)，大于10毫米，PCl重建。側(cè)副韌帶損傷的治療：輕度或部分撕裂，支具或石膏固定6周后鍛煉。MCL完全撕裂，早期手術(shù)治療。LCL完全撕裂，早期手術(shù)治療。（三）醫(yī)囑術(shù)前實驗室化驗檢查：血常規(guī)+CRP、尿、便常規(guī)、血氣分析（必要時）、凝血七項、術(shù)前四項、生化全項、血沉、血型鑒定，蛋白C、蛋白S、血栓彈力圖。腹部超聲（必要時）、胸部CT、心電圖、患膝正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)CT、MRI、心臟超聲、雙下肢深靜脈彩超、頸動脈及椎動脈彩超、必要時行心臟CTA。術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后第1天實驗室化驗：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項。術(shù)后第2天實驗室化驗：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項；術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、術(shù)膝關(guān)節(jié)CT。術(shù)后第3天實驗室化驗：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項。（必要時）。（四）并發(fā)癥及處理膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)后的并發(fā)癥除膝關(guān)節(jié)手術(shù)后常見的關(guān)節(jié)感染、腫脹、活動受限外，還包括患者初始外傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍組織損傷而引發(fā)的并發(fā)癥以及不適當(dāng)?shù)闹委煼绞剿鶎?dǎo)致的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成：處理措施：非手術(shù)治療只要包括臥床休息和抬高患肢，必要時應(yīng)用抗凝血療法、溶栓治療等。手術(shù)治療主要包括靜脈探查取栓、血栓切除手術(shù)等。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入，以攔截血流中較大血栓,避免隨血流進(jìn)入肺動脈,造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位、阻塞、出血等并發(fā)癥,且費(fèi)用較高,故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。血管神經(jīng)并發(fā)癥：腓總神經(jīng)損傷較為常見。腓總神經(jīng)損傷癥狀常出現(xiàn)在術(shù)后24h內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)，立