第10章椎管內(nèi)麻醉資料教程

椎管內(nèi)麻醉定義：將局麻藥注入椎管內(nèi)某一腔隙，使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法,脊髓和腦保持固有生理功能分類：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻或脊麻）硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）腰麻硬膜外隙聯(lián)合阻滯特點：鎮(zhèn)痛良好不同程度肌松病人意識清醒有一定程度的生理干擾概述第一節(jié)椎管內(nèi)麻醉解剖與麻醉生理（一）椎管的解剖1脊柱和椎管

枕骨大孔骶裂孔隨發(fā)育出現(xiàn)四個生理彎曲:C8T12L5S5最高：C3、L3最低：T5、S２韌帶：主要是連接椎弓的韌帶棘上、棘間和黃韌帶

穿刺徑路

皮膚、皮下組織、棘上、棘間和黃韌帶、

硬膜外隙、硬脊膜、

蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下隙３脊髓、脊膜與腔隙

脊髓終止部位：L1下緣、L2上緣

故成人腰麻選L2以下，小兒L3以下4骶管

硬膜外腔的延續(xù)5脊神經(jīng)31對

前根：腹根運(yùn)動、交感傳出纖維后根：背根感覺、交感傳入纖維粗細(xì)不一：運(yùn)動>感覺>交感、副交感f（二）椎管內(nèi)麻醉生理1腦脊液

120-150ml脊蛛網(wǎng)膜下隙25-30ml，pH7.35，比重1.003-1.009，壓力70-170mmH2O

生理作用：稀釋和擴(kuò)散局麻藥2藥物作用部位

脊神經(jīng)根為主要作用部位，次要部位是脊髓表面和椎旁脊神經(jīng)3阻滯作用和麻醉平面

交感

冷覺

溫覺

慢痛

銳痛

觸覺

運(yùn)動

壓力覺

本體感覺消失。

阻滯平面差別：交感高于感覺2~4節(jié)段，運(yùn)動低于感覺1~4節(jié)段

麻醉平面:痛覺消失平面上平面、下平面脊神經(jīng)體表分布：

T2胸骨柄T4乳頭T6劍突T10臍T12恥骨上L1-3髂前上棘L4-5下肢S1-5會陰4椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響A循環(huán)系統(tǒng)：廣泛交感阻滯擴(kuò)血管1）血壓：平面愈高，低血壓發(fā)生率愈高、愈嚴(yán)重,動靜脈擴(kuò)張，微循環(huán)阻力降低，CO下降而低血壓。2）心率：中低位靜脈心臟及頸動脈竇、主動脈弓壓力反射心率增快;高位心加速神經(jīng)阻滯+中低位，出現(xiàn)心率減慢。3）心功能：動脈擴(kuò)張使左室后負(fù)荷降低，心作功減少。4）冠脈血流：DBP-LVEDP，冠脈血流減少程度低于MAP，同時心耗氧量減少更多，不致發(fā)生心肌缺血。B、呼吸系統(tǒng)：取決于上平面1）通氣：<T6影響不大，>T4肋間肌麻痹，>C3膈神經(jīng)麻痹2）氣管平滑?。?gt;T4-5，交感阻滯可能誘發(fā)支氣管痙攣3）肺循環(huán)：CO下降，交感阻滯降低肺動脈壓4）V/Q比值：肺血減少，同時肺無效腔增大，對V.Q比值影響不大或輕度下降，PaO2可不變或降低，PaCO2輕度增高C、胃腸道：胃蠕動增強(qiáng)，幽門和奧迪括約肌松弛膽汁反流D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影響腎灌注和功能S2-4副交感神經(jīng)阻滯而膀胱平滑肌松弛，發(fā)生尿潴留。第二節(jié)椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)癥、禁忌癥A適應(yīng)癥：廣泛1）下腹部、盆腔手術(shù)2）肛門、會陰手術(shù)3）下肢手術(shù)B禁忌癥1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2）穿刺部位炎癥、全身嚴(yán)重性感染3）高血壓合并冠心病，循環(huán)儲備功能差者4）低血容量休克5）慢性貧血行中位以上脊麻6）有凝血功能障礙或接受抗凝治療者7）脊柱外傷、脊柱畸形或病變8）精神病、不能合作的小兒第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（subarachnoidblock）一、概述

A、藥液與腦脊液比重差別等比重：配置繁、持續(xù)時間短，少用

重比重：加葡萄糖，作用可靠、時間長，麻醉平面易調(diào)整，最常用輕比重：注射用水稀釋，已少用B、感覺阻滯平面高位：最高平面<T4低位：最高平面>T10中位：最高平面在T4-T10之間C、作用部位鞍麻：作用僅局限在會陰和臀部單側(cè)腰麻：作用局限在身體或下肢一側(cè)二、臨床應(yīng)用A麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備麻醉操作：體位、穿刺部位及消毒范圍、操作方法麻醉平面的檢查與調(diào)節(jié)

1）藥物劑量和容量2）穿刺間隙3）病人體位和藥物比重4）注藥速度5）穿刺針斜口方向B常用局麻藥1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黃堿各1ml。10-15mg為常用劑量，極量20mg，濃度<0.35%。5-10min起效，持續(xù)2-3h。2、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%濃度，加葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持續(xù)3-6h。3、利多卡因：平面易擴(kuò)散，臨床不好控制，基本不用于腰麻。C并發(fā)癥1術(shù)中并發(fā)癥血壓下降：與麻醉平面、血容量有關(guān)

快速輸液，升壓藥呼吸抑制：麻醉平面高、血壓低

吸氧，輔助或控制呼吸惡心嘔吐：平面高、胃腸蠕動亢進(jìn)血壓低、牽拉、用哌替啶

升壓、阿托品、暫緩手術(shù)、止吐2術(shù)后并發(fā)癥頭痛：發(fā)生率5-18%。a發(fā)生時間：術(shù)后6-12h出現(xiàn)，以術(shù)后1-3天最重，可持續(xù)1-2周，多在4天后消失。b表現(xiàn)：無明顯定位的頭痛c原因：低壓性、腦脊液外漏學(xué)說d治療：對因和對癥1）制動:平臥6-24h2）加速腦脊液生成：輸液2000-4000ml,煙酰胺100mg3）適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛4）“補(bǔ)丁”療法：充填法,自體血、低右或人工膠體10-20ml尿潴留：骶神經(jīng)恢復(fù)晚，刺激膀胱、術(shù)后疼痛、不習(xí)慣其它：神經(jīng)損傷，最嚴(yán)重1）腦神經(jīng)受累：主要是第6、7對。低壓使腦組織下垂，腦神經(jīng)受拉而引起缺血。2）假性腦膜炎：無菌性、化學(xué)性炎癥。3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎：后發(fā)性，可能與腰麻時將異物帶入蛛網(wǎng)膜下腔所致。4）馬尾綜合癥：骶尾神經(jīng)受累，損傷或粘連。5）脊髓炎：局麻藥對含髓磷脂組織的影響。第四節(jié)硬脊膜外隙阻滯（epiduralanesthesia）一、概述定義：將局麻藥注入硬脊膜外隙，阻滯脊神經(jīng)根部而使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹的方法。分類：1、按用藥：單次和連續(xù)法2、按阻滯部位：高位C5-T6中位T6-T12低位L1-5

骶管阻滯

二、臨床應(yīng)用A麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備麻醉操作：阻力消失；負(fù)壓現(xiàn)象產(chǎn)生；連續(xù)置管麻醉平面的調(diào)節(jié)1）局麻藥的容量和濃度2）局麻藥注射的速度：影響不及腰麻3）病人體位和身高4）年齡：基質(zhì)成分改變，粘多糖減少，小兒與老人5）妊娠：靜脈叢怒張間隙減少，激素變化6）導(dǎo)管位置和方向：頭/尾向，偏向一側(cè)B、常用局麻藥

LidTetBup濃度1.5~20.25~0.330.5~0.75起效時間min5~810~204~10維持時間h1~1.51.5~23.5~5極量mg40060150試驗劑量:3~5ml追加劑量：分次或單次首次劑量：試驗劑量+追加劑量維持量：首劑1/2~1/3C、應(yīng)用局麻藥注意事項1加用腎上腺素：目的是延緩局麻藥吸收，延長作用時間。2局麻藥濃度選擇：濃度決定阻滯深度和作用持續(xù)時間。正常成人頸胸部利多為1~1.3%，胸以下為1.5~2%。3局麻藥混合使用：縮短潛伏期、延長持續(xù)時間、減少單一藥物用量和局麻藥中毒機(jī)會。D、硬膜外阻滯失敗1阻滯平面達(dá)不到手術(shù)要求1）穿刺點不對（中點原則）2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘連，擴(kuò)散受阻2阻滯不完全1）局麻藥濃度和容量不足2）導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔或在腔隙中彎曲3完全無效1）導(dǎo)管脫出或誤入血管2）導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無法注藥E、并發(fā)癥1）術(shù)中并發(fā)癥

（1）全脊椎麻醉：全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐（6）異常廣泛阻滯（7）導(dǎo)管折斷2）術(shù)后并發(fā)癥

神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、膿腫、脊髓前動脈綜合征

F、骶管阻滯1、適應(yīng)證：成人直腸、會陰、肛門手術(shù)，嬰幼兒、學(xué)齡前兒童腹部及以下手術(shù)。2、穿刺法：骶裂孔定位，骶尾韌帶突破，避免