兒童牙外傷處理方法教學(xué)提綱

兒童牙外傷分類方法Andreasen牙外傷分類

Ellis分類李宏毅分類病史檢查診斷治療復(fù)查預(yù)防病史

年齡、性別外傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷狀況、自覺癥狀外傷后做過何種處理既往史，全身狀況（要詢問是否有頭暈、惡心、嘔吐等癥狀）

注意：外傷后患兒及家長往往情緒不穩(wěn)定，較為緊張或激動(dòng)，語氣要柔和，應(yīng)盡量安撫其情緒。牙外傷的檢查

檢查順序：由外到內(nèi)

全身情況頜面部損傷外傷牙臨床檢查

X線檢查全身情況如神智是否清楚，有無其它部位損傷

——判斷有無顱腦損傷等

（如有應(yīng)首先搶救生命）可觀察患兒的神態(tài)、意識(shí)狀況、對(duì)醫(yī)生問診的反應(yīng)頜面部損傷

判斷有無軟組織損傷、頜骨等顱頜面骨損傷、TMJ損傷主要檢查：軟組織損傷程度及范圍、出血或腫脹情況，面部是否對(duì)稱上下頜骨、眶下緣等處是否有壓痛、移位雙側(cè)TMJ區(qū)域是否有壓痛、腫脹開口度開口型是否正常咬合關(guān)系是否正常外傷牙臨床檢查

1.視診：有無釉質(zhì)裂紋或折斷，折斷部位、范圍、有無露髓，牙冠是否變色，牙齒位置是否變化，牙齦是否紅腫、撕裂

2.觸診、探診和叩診：捫診患牙是否有咬合干擾,根尖區(qū)是否有捫痛，齦頰溝是否膨隆、壓痛探查牙齒是否有反應(yīng)，有冠根斜行折者可探診折斷線在齦下的深度是否有叩痛牙齒松動(dòng)度、移位程度3.牙髓檢查：溫度測、電活力測（EPT)剛外傷的牙齒牙髓可能處于“休克”狀態(tài)，牙髓檢查時(shí)可能無任何反應(yīng)，但應(yīng)在定期復(fù)查時(shí)進(jìn)行牙髓檢查多數(shù)外傷牙可在受傷后3個(gè)月內(nèi)牙髓恢復(fù)反應(yīng)牙根未完全形成的牙齒電活力測可能不準(zhǔn)確

檢查時(shí)除主訴牙外應(yīng)向周圍擴(kuò)展直至認(rèn)為正常的牙齒（向兩側(cè)及對(duì)側(cè)）注意：檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免不必要的檢查動(dòng)作，以免增加患兒痛苦X線檢查

外傷牙均應(yīng)拍X線片，如懷疑有頜骨骨折等損傷時(shí)應(yīng)加拍曲面體層片等觀察內(nèi)容：牙冠、牙根有無折斷及其狀態(tài)牙槽骨、頜骨有無骨折及其狀態(tài)牙周組織情況（根周膜間隙）鄰牙、牙胚的情況牙根形成與吸收情況乳牙與繼承恒牙關(guān)系陳舊性外傷應(yīng)注意牙根有無吸收及吸收方式牙齒震蕩(concussion)

牙震蕩是指一種輕微的牙周組織損傷，患牙無錯(cuò)位或松動(dòng)。牙髓的血液供應(yīng)也極少受到影響。

臨床表現(xiàn)牙周組織損傷

牙齒酸痛，咬合不適，叩診為陽性。X線顯示根尖周無異?；蜓乐荛g隙增寬。牙髓組織損傷充血

無論傷勢輕重，都會(huì)引起不同程度的牙髓充血牙髓出血

牙冠表現(xiàn)為不同程度的粉紅色改變，牙齒遇冷熱時(shí)酸痛或疼痛。牙髓感覺喪失外傷后牙髓可能暫時(shí)喪失感覺，對(duì)活力測試無反應(yīng)，經(jīng)過相當(dāng)時(shí)間以后，有可能恢復(fù)正常感覺。，牙髓鈣變牙齒吸收外傷性囊腫外傷性牙根發(fā)育異常消除咬合創(chuàng)傷：調(diào)；松動(dòng)明顯——全牙列墊減少或避免不良刺激：避免過冷過熱食物，勿用患牙咬物預(yù)防感染：視外傷程度服用抗生素，注意口腔衛(wèi)生釉質(zhì)裂紋的處理：可涂以粘接劑或其他無刺激性的保護(hù)涂料定期追蹤復(fù)查牙髓狀態(tài)注：以上幾點(diǎn)同樣也適用于以下其他牙外傷情況11和21牙齒震蕩——戴全牙列墊前后上頜全牙列墊牙齒折斷(toothfracture)

牙冠折斷(crownfracture)

牙根折斷(rootfracture)

冠根折斷(crown-rootfracture)牙冠折斷單純釉質(zhì)折斷釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì)冠折露髓一般無自覺癥狀冷熱刺激痛觸痛明顯，影響進(jìn)食視折斷面積大小不處理將銳利邊緣磨光修復(fù)斷端單純釉質(zhì)折斷21單純釉質(zhì)折斷釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì)間接蓋髓術(shù)生理鹽水或2％氯亞明清潔牙齒斷面

Dycal等氫氧化鈣制劑護(hù)髓松動(dòng)明顯時(shí)可先用光固化玻璃離子或復(fù)合體暫時(shí)覆蓋斷面松動(dòng)不明顯時(shí)或松動(dòng)消失后可用復(fù)合樹脂充填修復(fù)牙冠松動(dòng)明顯——全牙列

墊釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì)21釉質(zhì)折斷牙本質(zhì)暴露——間接蓋髓樹脂充填前后冠折露髓臨床癥狀明顯，有冷熱刺激痛，觸痛明顯，不敢用舌添牙齒，甚至影響進(jìn)食。如不及時(shí)處理會(huì)感染、壞死、亦出現(xiàn)牙髓組織增生。

冠折露髓

直接蓋髓術(shù)

部分活髓切斷術(shù)

活髓切斷術(shù)

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

根管治療術(shù)盡可能保存活髓11和21冠折露髓

直接蓋髓術(shù)成功率低部分活髓切斷術(shù)：Cvek方法露髓孔周圍2mm11和21部分活髓切斷術(shù)頸部活髓切斷術(shù)去除冠髓，保留根髓1.局部麻醉2.常規(guī)消毒鋪巾3.清潔牙齒折斷面（可用生理鹽水）4.高速渦輪手機(jī)和球鉆下用“揭蓋法”揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫，盡量減少對(duì)牙髓的刺激5.用無菌慢速手機(jī)大球鉆或尖銳的挖匙去除冠髓，直視下觀察牙髓狀況，如：冠髓是否成形、出血的量及顏色等，幫助再次確診牙髓的炎癥范圍6.去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗，去除所有牙本質(zhì)碎屑和牙髓殘片等碎屑，創(chuàng)面充分止血7.用蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，切忌將蓋髓劑加壓放入牙髓8.氧化鋅＋水門汀雙層墊底，充填髓腔成形,去冠髓

沖洗,止血

置蓋髓劑

墊底充填

活髓切斷術(shù)11和21活髓切斷術(shù)21活髓切斷術(shù)11活髓切斷術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月可見鈣化橋形成根尖誘導(dǎo)成形術(shù)牙根未發(fā)育完成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或肩周炎癥的年輕恒牙，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及手術(shù)方法保存根尖部的牙髓或使根尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

11根尖誘導(dǎo)成形術(shù)根管治療術(shù)根管治療術(shù)后11和21根管治療前后①21冠折露髓

病例②局部麻醉③去髓頂④拔除牙髓⑤

測工作長度⑥21根充后

斷冠粘接術(shù)操作步驟將斷冠復(fù)位檢查，確定能否進(jìn)行斷冠粘接斷冠保存在生理鹽水中，如不是當(dāng)天進(jìn)行粘接，應(yīng)每三天更換一次先處理牙齒松動(dòng)，護(hù)髓，牙髓治療等，急性癥狀緩解后，再進(jìn)行斷冠粘接；如無明顯急性癥狀可當(dāng)天進(jìn)行斷冠粘接①12斷冠粘接前病例牙體預(yù)備②12斷冠粘接后應(yīng)醫(yī)囑勿用患牙咬硬物，一旦脫落，再次粘接，脫落率會(huì)增加成年后需改行其它永久性修復(fù)方法牙根折斷根冠1/3折斷根中1/3折斷

根尖1/3折斷

臨床表現(xiàn)

牙齒松動(dòng)，牙冠稍顯伸長，有咬合創(chuàng)傷。癥狀輕重與根折部位有關(guān)，越近冠方的根折，癥狀越明顯，近根尖的根折癥狀較輕或不明顯。主要是通過X線檢查確診。

消除咬合創(chuàng)傷斷端復(fù)位固定患牙牙根折斷的治療原則斷端復(fù)位

固定近冠1/3：與牙冠折斷類似的處理；

冠延長術(shù)或根管－正畸療法或二者結(jié)合冠根折正畸牽引根中1/3：

局麻下復(fù)位，固定2—3個(gè)月11根中部折斷固定前后11根中部折斷固定及氫氧化鈣根充前后

11根中部折斷根尖1/3：

如無明顯松動(dòng)，可不處理，消除咬合創(chuàng)傷

21近中根尖部折斷冠根折斷

與牙冠折斷和牙根折斷的處理類似

21冠根折斷牙髓暴露

11冠根折斷牙髓暴露牙齒移位(displacement)

牙齒挫入（intrusion）

牙齒側(cè)向移位（lateralluxation）

和部分脫出（partextrusion）牙齒完全脫出（totalextrusion）

21挫入牙齒挫入11挫入11挫入21挫入11挫入外傷時(shí)

6周

1年

11和21挫入后自發(fā)萌出牙根未發(fā)育完成：觀察牙齒自行萌出；發(fā)現(xiàn)有根尖透影或炎癥性牙根吸收時(shí)，立即拔除感染牙髓，并用氫氧化鈣糊劑根充牙根完全形成：正畸牽引；外傷后2~3周內(nèi)拔髓進(jìn)行根管治療11和21側(cè)向移位和部分脫出21部分脫出11側(cè)向移位和部分脫出牙齒側(cè)向移位和部分脫出

局麻下復(fù)位：

①復(fù)位順序：先唇腭側(cè)，再向根方

②方法：手指加壓法固定2~3周：拆除前應(yīng)拍X線片確定愈合情況11和21側(cè)向移位和部分脫出11和21側(cè)向移位和部分脫出11部分脫出①21部分脫出病例③21手法復(fù)位②

局部麻醉④

酸蝕⑤

涂布粘接劑⑥

輕吹成一薄層⑦光固化⑧

放置流動(dòng)樹脂⑨

光固化⑩戴全牙列墊牙齒完全脫出

（totalextrusion）11完全脫出22完全脫出11完全脫出再植（replantation）15~30分鐘內(nèi)再植成功率最高牙齒儲(chǔ)存：生理鹽水，平衡液，組織培養(yǎng)液，牛奶，唾液。唾液條件下儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過2小時(shí)清潔患牙：生理鹽水沖洗或生理鹽水紗布輕拭，切不可刮根面，保護(hù)生活的牙周組織和牙乳頭，置入生理鹽水中備用清洗牙槽窩：檢查，清理，整復(fù)，縫合；不可搔刮，可用生理鹽水沖洗植入患牙：植入后輕輕加壓使其復(fù)位固定患牙：時(shí)間為2~3周；方法抗生素應(yīng)用：全身應(yīng)用抗生素至少1周再植過程術(shù)前清洗復(fù)位固定再植牙的牙髓處理：通常再植后1周進(jìn)行牙髓處理；牙根未發(fā)育完成者可延長觀察時(shí)間定期復(fù)查：第1個(gè)月每周復(fù)查一次，半年內(nèi)每月復(fù)查一次，半年后每3~6個(gè)月復(fù)查一次牙根發(fā)生外吸收，根骨固連的表現(xiàn)

牙齒無生理性動(dòng)度叩診過清音牙冠可逐漸變短

X線片示根周膜間隙消失再植后3個(gè)月牙根部分吸收再植后4年牙根大部分吸收固定方法

全牙列

墊固定法

適用于外傷牙復(fù)位后仍有較重

創(chuàng)傷的病例取印模,灌模型

制作

墊

修整

高強(qiáng)纖維樹脂固定法

用流動(dòng)樹脂將高強(qiáng)纖維固定在牙齒唇面制作過程①清潔牙齒表面②剪取所用長度纖維③牙面酸蝕、涂粘結(jié)劑，置流動(dòng)樹脂④逐牙固化纖維和流動(dòng)樹脂⑤流動(dòng)樹脂覆蓋纖維，光照固化（1）外傷時(shí)病例（2）復(fù)位（3）選擇合適的高強(qiáng)纖維長度（4）隔濕（5）用樹脂將高強(qiáng)纖維固定在牙齒唇面上（6）修整

樹脂覆蓋固定法（樹脂夾板固定）

用樹脂將牙齒唇面中1/3做連續(xù)夾板樣覆蓋，適用于牙列不齊或萌出不足的病例

鋼絲、樹脂聯(lián)合固定法

用扁鋼絲彎曲成與牙弓一致的弧度，或用4股或8股結(jié)扎絲擰成一股后彎曲成與牙弓一致的弧度，然后用樹脂將鋼絲或結(jié)扎絲粘在牙齒唇面

鋼絲與矯正用托槽固定法

與正畸固定矯治器相似④

涂布粘接劑③

吹干②

酸蝕①術(shù)前病例⑦結(jié)扎⑥

鋼絲入槽⑤粘托槽

結(jié)扎絲固定法

“8”字形結(jié)扎法，“U”字形結(jié)扎法

(間斷結(jié)扎法)“8”字形結(jié)扎法“U”字形結(jié)扎法（間斷結(jié)扎法）

局部唇弓加切端絲間斷結(jié)扎

加切端絲

活動(dòng)矯正器裝置固位法

帶環(huán)唇弓固定法

適用于切牙脫位而其鄰近牙列中很難選出可用作基牙的病例

牙線臨時(shí)固定法

復(fù)查

外傷牙均需進(jìn)行定期復(fù)查復(fù)診周期可為：2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半、2年……

并根據(jù)患兒的病情變化及時(shí)調(diào)整復(fù)診周期11外傷1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)根折32和41牙振蕩2年后發(fā)現(xiàn)慢性根尖炎根外吸收根內(nèi)吸收再植后發(fā)生固連再植后出現(xiàn)炎癥性牙根吸收乳牙外傷分類及臨床表現(xiàn)與恒牙外傷相似

牙根或牙冠折斷者較少，更易造成牙齒移位或脫出X線檢查應(yīng)明確是否累及恒牙胚乳牙外傷可能影響正在發(fā)育中的恒牙胚乳牙外傷的診斷牙震蕩部分脫出