糖尿病的綜合防治講義教材

2型糖尿病的綜合控制

衛(wèi)生部北京醫(yī)院內分泌科郭立新

糖尿病是一種內分泌---代謝性疾病，是在遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結果而產生的一組慢性代謝綜合征。

糖尿病的分型

一1型糖尿病自身免疫性糖尿病特發(fā)性糖尿病 二2型糖尿病 三特殊類型的糖尿病四妊娠糖尿病2型糖尿病的發(fā)展過程

2025年全球糖尿病的預期患病率

全球糖尿病患病率全球糖尿病患病率為4%（歐洲的患病率為3-10%)全球有1億3,500萬成年人被診斷為糖尿病其中女性7,300萬，男性6,200萬美國糖尿病患病率約為7%，有糖尿病患者1,400萬預計到2025年將有3億糖尿病患者20%至50%的糖尿病患者尚未被診斷全球IFG（空腹血糖受損）的發(fā)病率高達14.3%美國IFG的患者有1,910萬全球糖尿病患者并發(fā)冠心病高達72.3%摘自：KingHetalDiabetesCare1998;21(9):1414-1431;AmosAFetalDiabetMed1997;14(15):S1-S85;

KingHetalDiabetesCare1993;16(1):157-177.1995年和2025年糖尿病人數(shù)最多的三個國家2型糖尿病–潛在的危險

糖耐量減退/2型糖尿病

高胰島素血癥胰島素抵抗血脂代謝異常高血壓血凝異常

糖尿病并發(fā)癥分類：急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管微血管糖尿病酮癥酸中毒冠心病視網膜病變高滲性非酮癥酸中毒腦血管疾病腎病低血糖周圍血管病變神經病變2型糖尿病

–社會性疾病怎樣確定糖尿病的高危人群，那些人群需要進行糖尿病篩查？----什么人容易患糖尿病?美國糖尿病協(xié)會推薦：在如下無癥狀的個體中，進行糖尿病篩查：1.所有年齡大于45歲的人群中，應進行糖尿病糖尿病篩查，對結果正常者，每3年進行一次此類檢查2.有以下情況者，應考慮在年輕人當中進行較頻繁的檢查：肥胖一級親屬中有糖尿病患者分娩巨大嬰兒者，或曾經被診斷為妊娠糖尿病者以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖水平低，或出現(xiàn)餐前低血糖者高血壓患者血脂異常血尿酸異常由胰島素抵抗經IGT發(fā)展到

糖尿病的過程胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變高胰島素血癥 （β細胞代償）

糖耐量異常 糖代謝失常 大血管病變 高胰島素血癥

β細胞輕度缺陷

糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變

β細胞缺陷 神經病變

糖尿病后期 糖代謝異常加重 微血管病變

β細胞重度衰竭 神經病變加重代謝綜合征

WHOConsultationGroup1999年定義

糖耐量低減(IGT)或糖尿病和/或胰島素抵抗–

合并下述兩項或以上:高血壓血漿甘油三脂升高和/或HDL膽固醇降低中心型肥胖微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常IGT（impairedglucosetolerance）:是血糖調節(jié)受損的一個階段，以餐后血糖升高為主，本身不是糖尿病IGT定義1、是發(fā)展為2型糖尿病的一個重要階段;2、IGT是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài);3、是代謝綜合征的必備成份之一;4、是心血管病變的獨立危險因素。⊙

IGT是最重要的糖尿病危險人群⊙

IGT具有不穩(wěn)定性IGT向糖尿病轉化的影響因素體重空腹血糖2h血糖(OGTT)空腹血漿胰島素2h血漿胰島素(OGTT)⊙

IGT的患病率略高于糖尿病⊙IGT是大血管病變與微血管病變的獨立危險因素⊙IGT的有效干預是遏止糖代謝異常性心血管并發(fā)癥的根本出路1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率IGT–是2型糖尿病前的餐后高血糖狀態(tài)IGT與健康危險性2型糖尿病的危險性:

荷蘭年齡50-75歲的個體IGT到糖尿病的進展率為13.8%/年英國和美國的進展率為1.5–7.3%/年

(DiabMed1996,13:S12-14;DiabetesCare1987,36:523-34)心血管疾?。–VD）危險性:

死于CVD事件的危險性增加2倍 (Horm.Metab.Res.1985,suppl15:51-46)關于預防2型糖尿病我們有何證據(jù)?來自普通人群的前瞻性研究的證據(jù)來自IGT病人干預研究的證據(jù)?運動–劇烈運動

=1/周,危險性降低25%(Lancet1991,338:774-8,JAMA1992,268:63-7)?飲食–攝入大量的全脂，尤其是飽和脂肪酸增加IGT/2型糖尿病的危險性(DiabetesCare1995,18:1104-12)?肥胖–女性2型糖尿病的相對危險性（RR）(ref.BMI<22kg/m2)BMI22-23RR3.0BMI24-25RR5.0BMI>31RR40.0(AnnInt

Med,1995,122:481-6)2型糖尿病可改善的危險因素：

來自前瞻性研究的證據(jù)IGT患者年均2型糖尿病發(fā)病率

(不同國家或地區(qū))首鋼346例IGT患者二年后的

自然轉歸轉變?yōu)?

DM:62例17.9% IGT:136例39.3% NGT: 148例42.8%大慶IGT研究IGT非藥物干預治療

大慶研究推薦的IGT治療預防2型糖尿病應該考慮的

其他高危因素的人群空腹血糖受損（IFG）的人群2型糖尿病的一級親屬肥胖者，尤其是內臟型肥胖代謝綜合征的其它表型（如高血壓、血脂異常）妊娠糖尿病的婦女空腹血糖受損(IFG)

WHO1999其他類的糖尿病前人群

這組人群很容易確定急需進行可行性以及花費-效益的比較研究在得到這樣的干預結果之前，按照IGT治療指南隨訪是明智的2型糖尿病

–社會性疾病怎樣確定糖尿病的高危人群，那些人群需要進行糖尿病篩查？2型糖尿病–“西方化”生活方式驅動的疾病上班的路上缺乏體力活動（汽車、火車等）上班期間缺乏體力活動(自動化、計算機輔助)業(yè)余時間缺乏體力活動(電視、計算機游戲、半自動化的家務和庭院勞動過剩的便宜而熱量高的食物(‘可口可樂’、‘麥當勞’食品)改善環(huán)境我們需要改變的是什么:飲食政策?(提倡健康食物)交通政策?(多騎車、走路)教育政策?(學校開展更多的體育項目)媒體政策?(提倡所有年齡人群的健康生活方式)統(tǒng)一工作政策?(工作期間每天體育鍛煉)2型糖尿病是可預防疾病嗎？多數(shù)病例–是!我們必須行動起來,防止多元的健康威脅因素怎樣預防？健康的生活方式控制多種危險因素（可調節(jié)/可控制因素）肥胖血壓血脂其它

研究表明,科學的生活方式可以使:

糖尿病發(fā)病率50%高血壓發(fā)病率55%腦卒中發(fā)病率75%5科學的生活方式

1992年世界衛(wèi)生組織發(fā)表了著名的“維多利亞宣言”:人類生命和健康的基本要素是:合理膳食,適量運動,戒煙限酒,心理平衡.6心理平衡-----對于生活要保持健康向上的良好心態(tài)，不要患得患失，斤斤計較在工作中要勝不驕，敗不餒對待疾病不要悲觀失望，要樹立戰(zhàn)勝它的信心7心理平衡-----心理平衡的保健作用超過一切保健措施及一切保健品的總和誰掌握了心理平衡，誰就掌握了健康的鑰匙8戒煙限酒----

*煙百害無一利，且害人害已；

*酒可加重糖尿病，對有飲酒嗜好的

病友酒量：每周應少于三個酒精單位

*一個酒精單位=285ml啤酒=115ml葡

萄酒=25ml烈性酒9

運動的益處-----有利于血糖、血脂、血壓的控制減輕體重，保持良好的體型。減少脂肪組織，改善胰島素抵抗增強患者的體力和心肺功能，預防各種疾病心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心10適量運動-------

糖尿病病友應該在醫(yī)生指導下進行運動，量力而行，循序漸進，持之以恒糖尿病病友一般只適用于輕、中度體育鍛煉或體力活動，劇烈運動會加重病情11適量運動-----最方便易行的鍛煉有走路體操騎車慢跑冬天在室內上下樓梯跳舞12運動交換表

(1運動單位=消耗80千卡熱量)

13適量運動----每天運動2單位效果最好，可防止糖耐量低減轉化成糖尿病提倡餐后半小時運動運動量大時，注意加餐，防止低血糖14合理膳食

15第一步：確定標準體重標準體重（公斤）=身高（厘米）—105超重或肥胖：實際體重超過標準體重10%—20%體重不足或消瘦：實際體重低于標準體重10%—20%16合理膳食----第二步：確定每日所需總熱量17每公斤體重每日所需熱量（卡）18勞動強度的種類19合理膳食第三步:確定每日熱卡分配20糖尿病病人飲食熱量分配原則占總熱量的比例：碳水化合物(4千卡熱/每克)

55%—60%脂肪(9千卡熱/每克)

20%—30%蛋白質(4千卡熱/每克)

10%—15%21不同身高病友飲食分配表22合理膳食第四步

合理飲食結構23合理膳食----碳水化合物—粗細搭配

食物纖維的優(yōu)點：1.延緩小腸糖、脂肪吸收，有利于降糖、降脂2.預防腸道內有害物質形成，預防結腸癌3.潤腸通便，治療便秘

24合理膳食----對于糖尿病病友應盡量避免食用單糖或雙糖，可以適量選用一些甜味劑水果中含多量維生素、食物纖維和微量元素，血糖控制好后可以適當食用(150-200克水果=25克主食)25合理膳食----蛋白質

*1克/公斤/天（標準體重）選擇精瘦肉、蛋奶類和豆制品*糖尿病腎病0.8克/公斤/天(標準體重)，限制豆制品，以精瘦肉、蛋奶類為主26合理膳食----限制脂肪的攝入量*不吃肥肉和動物油，吃植物油*少吃油炸食品*少吃果仁(15?；ㄉ?10克油脂)*少吃零食*一個蛋黃含300mg膽固醇*魚肉中含不飽和脂肪酸27合理膳食----蔬菜富含無機鹽、維生素、纖維，除胡蘿卜、蒜苗、豌豆、毛豆熱量較高外，青菜、瓜類不限牛奶含較多的鈣、維生素，最好每日喝250-500ml28合理膳食----餐次安排要合理:保證一日三餐，定時定量主食分配可以早、中、晚各1/3，或早1/5，中、晚各2/5注射胰島素或易低血糖者，可以三次正餐之間，晚睡前小量加餐29糖尿病病人應該----

積極參與健康教育

進行健康教育后人群態(tài)度和行為向有利于糖尿病防治方向轉變健康教育已列為糖尿病等慢性疾病初級保健規(guī)劃的主要內容32*糖尿病、高血壓、高血脂是終生性疾病，需要病人自己了解相關知識，與醫(yī)生配合治療*應該定期到醫(yī)院做相關檢查，如：血壓、血脂、血糖按醫(yī)生的指導堅持用藥

33高血壓與糖尿病的關系積極控制高血壓高血壓三“高”患病率高1998年我國患病人口1.1億致殘率高現(xiàn)有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力每年150萬人新發(fā)腦卒中死亡率高心、腦血管疾病死亡高血壓三“低”知曉率低服藥(治療)率低控制率低來源：1991年全國30省事95萬人調查知曉率治療率控制率高血壓三個治療誤區(qū)

不愿意服降壓藥寧用降壓儀、穿降壓鞋......不難受不服藥沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停藥不按醫(yī)囑服藥道聽途說怎樣算高血壓？高血壓指未服藥降壓藥物的情況下， 收縮壓140mmHg

舒張壓90mmHg患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，亦為高血壓血壓的理想水平正常人 120/80mmHg高血壓患者 140/90mmHg老年高血壓患者 138/83mmHg合并糖尿病患者 130/80mmHg合并腎臟疾病患者 125/75mmHg高血壓的癥狀高血壓發(fā)病緩慢，早期基本沒有癥狀，多數(shù)人最體檢時被發(fā)現(xiàn)。有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀癥狀的嚴重程度與血壓的高低并不一致高血壓的危害造成心、腦、腎(靶器官)的損害！高血壓與其他疾病的關系腦卒中的發(fā)生與血壓的數(shù)值呈正關如果血壓降低6mmHg，中風的發(fā)生則減少34%與沒有高血壓的人相比，高血壓患者的心力衰竭危險性至少增加六倍舒張壓每降低5mmHg，終末期腎臟疾病的危險性至少降低25%高血壓的治療目標長期、有效控制血壓預防(逆轉)心、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡非藥物治療減輕體重飲食調整減少鹽的攝入：每天在6克左右多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒煙、控制飲酒適量運動慢跑、太極拳等保持積極、豁達、輕松的心境藥物治療應考慮患者的其他危險因素情況患者的其他合并疾病，如糖尿病、心臟病、腦血管病、腎臟疾病等患者靶器官的損害情況藥物治療的一般原則平穩(wěn)降壓，長期、持續(xù)治療從低劑量開始，逐漸增加劑量兩種藥物的低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥不可突然停藥或撤藥藥物服用應簡便，以利于患者堅持治療降壓治療中的常見問題高血壓不治療，行嗎？答案：不行。高血壓是當前最常見的心血管病。若不進行治療，任其自然發(fā)展，則會明顯加快動脈粥樣硬化進程。研究證明，收縮壓降低10mmHg，中風的危險性就可減少56%，冠心病危險性減少37%沒有癥狀需要治療嗎？答案：需要。血壓的高度與并發(fā)癥相關，而與患者自身癥狀不一定相關。即使沒有癥狀，高血壓對患者臟器的損害也是持續(xù)存在的必須及時治療，且要早期治療。血壓降至正常范圍就可停藥嗎？答案：不可以！所有降壓藥都只有在服藥期間才有效。如果血壓正常就停藥，那么血壓或早或晚將恢復到治療前的水平。降壓藥需長期服用。選擇適合的藥物，將血壓控制在適合的范圍內，才能減少對身體的危害。血壓降得越快越好嗎？答案：不是。高血壓是一個長期的緩慢過程，人體對此具有一定的調節(jié)能力，可以逐漸適應(故而有些患者并沒有不適的感覺)，所以除了高血壓急癥以外，降壓治療應緩慢進行，不能求之過急。如果超出了調節(jié)范圍，重要的臟器血流量不能保證，反而會造成頭暈心悸等不適?？偨Y高血壓造成心、腦、腎的損害，是導致冠心病、腦卒中發(fā)病和死亡的主要危險因素治療高血壓，不僅要降壓，更重要是保護心、腦、腎等靶器官除藥物治療外，健康的生活方式也非常重要一定要長久、持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，才能達到靶器官的保護，即選擇理想降壓藥物，并堅持治療血脂異常的控制血脂與心臟病死亡率的關系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清膽固醇(TC)水平每一萬人年死亡率150100500糖代謝異常與血脂異常亞太地區(qū)2型糖尿病政策組

“關于2型糖尿病的實用目標及治療建議”“2型糖尿病患者經常同時患有高血壓、高血脂和高血糖。為了使大血管疾病的危險性降至最低，必須同時治療這三種疾病，只糾正高血糖是不對的?！?*Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2nded.1999降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)

血脂過高

為什么會引起心臟??？正常的血管內壁光滑脂肪吸附在血管壁上形成條紋開始形成動脈粥樣硬化發(fā)展成纖維斑塊病變造成血管狹窄或阻塞，心臟、大腦的血流供應減少心絞痛心肌梗塞中風......高血脂的危害高血脂是引起動脈粥樣硬化的重要危險因素冠心病(心肌梗塞、心絞痛、猝死)腦梗塞周圍血管血栓栓塞性疾病哪些人需要進行血脂檢查？已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病患者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃瘤或黃疣者有家族性高脂血癥普查：40歲以上男性，絕經期婦女認識血脂化驗單總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-“壞”膽固醇-過高，則冠心病危險性增加。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)-“好”膽固醇-過低是冠心病的危險因素甘油三酯(TG)-條件性的危險因素-某些情況下，高TG增加冠心病危險高血脂或血脂異?？偰懝檀计叩兔芏戎鞍啄懝檀计吒视腿テ吒呙芏戎鞍啄懝檀计湍懝檀?TC)每降低1%，冠心病危險性便降低2%高脂血癥的治療第一步：確立治療目標低密度脂蛋白膽固醇總膽固醇甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇高脂血癥治療第二步：改善生活方式世界衛(wèi)生組織“維多利亞宣言”合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡高脂血癥的治療第三步：藥物治療醫(yī)生選擇有效的藥物和適當?shù)膭┝咳嬲{節(jié)各血脂參數(shù)，并且達到目標治療水平良好的安全性經過大規(guī)模臨床研究證實可減少并發(fā)癥患者聽從醫(yī)囑，堅持長期治療血脂、血壓象血糖一樣，可以長期用藥物控制在理想范圍內美國糖尿病協(xié)會治療建議(1999)治療目標值:低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C): <2.6mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C): >1.15mmol/L

甘油三酯(TG): <2.3mmol/L治療優(yōu)先順序:

降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

降低甘油三酯(TG)ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.中華醫(yī)學會血脂異常防治建議(1997)治療目標值:總膽固醇(TC)： <4.68mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C): <2.60mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C): >1.04mmol/L甘油三酯(TG): <1.70mmol/L降脂治療的益處血脂參數(shù)達標挽救生命心臟病、中風等發(fā)作減少更長壽更健康更幸福......好的藥物治療您也要自己幫助自己！增多對疾病的了解保持信心和毅力改善生活方式積極、正規(guī)治療措施糖尿病患者的自我管理糖尿病控制的基本措施學習糖尿病知識飲食控制運動鍛煉降糖藥物治療病情監(jiān)測

糖尿病患者自我管理的內容◆

日常生活◆飲食與營養(yǎng)◆減肥與運動鍛煉

◆藥物治療◆定期監(jiān)測◆低血糖防治◆其他日常生活良好的生活習慣

●生活規(guī)律

●個人衛(wèi)生

●戒煙

●健康情緒日常生活規(guī)律的生活——有利于神經、內分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定，進而有利于血糖的穩(wěn)定。

●定時作息

●定時進食

●定時運動日常生活保持皮膚健康

●保持皮膚清潔

●保持皮膚濕潤

●局部皮膚的干燥（足趾間、腋窩、腹股溝）

●避免陽光暴曬

●及時治療皮膚疾病日常生活戒煙

●降低血壓

●降低血脂

●

降低心血管和呼吸道疾病、腫瘤的危險性

●

降低血糖

●

有利于胰島素敏感性恢復日常生活情緒與壓力——拮抗胰島素的激素↑

●放松訓練

●保持積極的態(tài)度

●

嘗試新的活動

●

聽音樂或郊游

●

補充VitB、C及蛋白質

●

保證充足的睡眠日常生活口腔護理

●每天刷牙2次以上

●每隔3～4月更換新牙刷

●

每半年潔牙1次

●

及時處理牙齦或口腔疾病日常生活足部護理

●每天檢查雙腳

●保持足部清潔

●

注意修剪腳趾甲或足部硬繭

●

避免足部接觸過熱或過冷的水

●

穿著合腳的鞋、襪，確保鞋內平整

●

及時處理足部損傷日常生活多飲水

●防止血糖升的過高

●防止泌尿系統(tǒng)感染飲食與營養(yǎng)

健康飲食

●營養(yǎng)均衡化

●食物多樣化

●攝入食物熱量適當飲食與營養(yǎng)飲食控制——糖尿病綜合治療的基礎

●對血糖波動的影響

●對降糖藥物療效的影響

●對體重的影響飲食與營養(yǎng)飲食控制中的兩種極端行為

●控制過度

●控制不力飲食與營養(yǎng)有關飲食控制的常見誤區(qū)

●

什么東西都不能吃

●

主要是控制飯量飲食與營養(yǎng)飲食控制過程中的難點

●

饑餓感

●

不同食物之間的熱量等值交換飲食與營養(yǎng)飲酒問題

●

高熱量

●

掩蓋低血糖反應飲食與營養(yǎng)水果問題

●

吃水果的前提——

血糖控制良好

●

進食時間

●

種類選擇飲食與營養(yǎng)吃零食的問題

●

吃零食的習慣

●

零食的熱量飲食與營養(yǎng)吃甜食的問題

●

含葡萄糖、蔗糖的食物

●

甜味劑減肥與運動鍛煉減肥的措施——自然減肥法

●

節(jié)食

●

增加活動量藥物治療降糖藥物的種類

●

磺脲類

●

非磺脲類胰島素促泌劑

●

雙胍類

●

葡萄糖苷酶抑制劑

●

胰島素增敏劑

●

胰島素藥物治療降糖藥物的選擇

●

非肥胖T2DM——

磺脲類

●

肥胖T2DM——

雙胍類、胰島素增敏劑

●

餐后高血糖為主——

非磺脲類胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑

●

T1DM、有嚴重并發(fā)癥T2DM——

胰島素藥物治療服藥時間

●

磺脲類——

餐前30分鐘

●

非磺脲類胰島素促泌劑——

進餐前

●

雙胍類——進餐后

●

葡萄糖苷酶抑制劑——進餐時

●

胰島素增敏劑——無特殊要求

●

胰島素——餐前30～60分鐘藥物治療降糖藥物的調整

●

前提：在醫(yī)務人員指導下進行

●

調整的依據(jù)：高血糖的程度與特點

●

調整的時間：1周～1月

●

治療方案的穩(wěn)定性定期監(jiān)測定期監(jiān)測的意義

●

了解代謝控制的水平

●及時發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥

●治療方案調整的依據(jù)定期監(jiān)測代謝控制的監(jiān)測

●尿糖

●血糖：FBG、P2BG

●糖化血紅蛋白（HbA1c）

●

血脂定期監(jiān)測慢性并發(fā)癥的監(jiān)測

●