依照指南完善對(duì)心血管病人的血脂管理講解材料

石家莊市中醫(yī)院心三科

王強(qiáng)依照新指南完善心血管病人的血脂管理《2013版成人降膽固醇治療降低動(dòng)脈粥

樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中有著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，顯示了早期、較寬范圍應(yīng)用他汀的積極態(tài)度，并對(duì)其治療強(qiáng)度作出了分級(jí)推薦?！?013版成人降膽固醇治療降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》指南以多項(xiàng)試驗(yàn)研究為依據(jù)，明確4組患者可由他汀獲益（更寬的應(yīng)用范圍）：（1）確診ASCVD者；（2）原發(fā)性低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；（3）40~75歲、LDL-C為1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）無(wú)ASCVD與糖尿病，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者不同劑量他汀類藥物的降膽固醇效度面對(duì)接連面世的新指南問(wèn)題：2014高血壓病指南（JNC8）2013穩(wěn)定性冠心病指南2013ST段抬高心肌梗死指南2013成人降膽固醇治療降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南心血管疾病治療中，他汀強(qiáng)度如何調(diào)控？心血管疾病遇到新指南后的他汀應(yīng)用思考一、高血壓病的他汀治療二、冠心病心絞痛的他汀治療三、急性心肌梗死的他汀治療四、支架術(shù)后的他汀治療

一、高血壓病例秦某，男，38歲，偏胖，高血壓病2年，最高210/110mmHg，平時(shí)間斷服用左旋氨氯地平2.5mgqd，血壓控制不理想。入院當(dāng)天BP：180/100mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病史，吸煙史5年，10-20支/日，飲酒史5年，3-4次/周，5-8兩/次。JNC8高血壓管理流程圖沒(méi)有明確的提到有關(guān)他汀應(yīng)用的信息2014年美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC8)概要

降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓詳細(xì)的提出了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥、治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)貫穿始終的生活方式改造沒(méi)有強(qiáng)調(diào)血脂問(wèn)題2013成人降膽固醇治療降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中有著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要作用高血壓病史ASCVD的致病因素之一所以，高血壓病人的他汀應(yīng)用應(yīng)該更積極秦某，高血壓病例1、改造生活方式2、厄貝沙坦+左旋氨氯地平控制血壓達(dá)標(biāo)3、阿司匹林的應(yīng)用4、注意尋找他汀應(yīng)用的依據(jù)首先查血脂項(xiàng)目代碼測(cè)量值正常區(qū)間總膽固醇TC4.12.8-6.0甘油三酯TG1.90.45-1.7高密脂蛋白HDL0.950.97-1.85低密脂蛋白LDL2.811.68-4.01再查頸動(dòng)脈彩超頸動(dòng)脈膨大處后壁低回聲斑塊，長(zhǎng)5.2mm厚1.8mm，局部管腔未見(jiàn)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化存在決定給予低回聲斑塊中效策略確認(rèn)他汀應(yīng)用史——否認(rèn)，辛伐他汀20mgQN（偏弱效）如：正應(yīng)用他汀——原有他汀加量（辛伐他汀40mg,或阿托伐他汀20mgqn）（中效）2周后監(jiān)測(cè)肝功能、血脂高血壓病人應(yīng)用他汀的策略及思考

否是

高血壓病合并ASCVD10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）40~75歲+LDL-C為1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者按照新指南應(yīng)用他汀頸動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈等檢查尋找動(dòng)脈粥樣硬化依據(jù)軟斑塊中效他汀強(qiáng)回聲鈣化斑弱效他汀或血脂監(jiān)測(cè)合并急性血管事件強(qiáng)化他汀無(wú)斑塊強(qiáng)調(diào)生活方式和飲食結(jié)構(gòu)二、冠心病穩(wěn)定性心絞痛病例趙某，男，44歲，1周前勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，伴有汗出，休息后5分鐘可緩解，近1周患者上述癥狀頻繁短陣發(fā)作，每日最多發(fā)作2-3次，與勞力有關(guān)，伴有血壓增高140/90mmHg。高血壓病史5年，最高170/100mmHg，服用圣通平10mgbid，倍他樂(lè)克12.5mgbid，平時(shí)120/80mmHg心電圖：靜息狀態(tài)大致正常，發(fā)作時(shí)心電圖I、avL、V1-V5T波低平，ST段略壓低入院心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP無(wú)異常體重指數(shù)332013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病指南范圍SCAD的人群范圍擴(kuò)大：①現(xiàn)有穩(wěn)定性心絞痛或其他和冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)的癥狀，如呼吸困難；②已知以往有冠心病癥狀，現(xiàn)經(jīng)治療后癥狀消失且需要定期隨訪；③雖首次報(bào)告冠心病癥狀，但通過(guò)病史采集明確既往已有類似癥狀發(fā)生;④雖首次報(bào)告冠心病癥狀，但能被歸為急性冠脈綜合癥低危人群，例如現(xiàn)無(wú)胸痛、心衰，靜息心電圖及心肌壞死標(biāo)志物（首先肌鈣蛋白）無(wú)異常。無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脈痙攣的病人也納入在內(nèi)2013ESC指南對(duì)SCAD血脂要求體重、血脂管理：

推薦體重指數(shù)控制在25kg/m2，

對(duì)于診斷穩(wěn)定性冠心病的患者，可以即刻開(kāi)始他汀類藥物治療，血脂控制的目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<1.8mmol/L或者此目標(biāo)值達(dá)不到的情況下，LDL-C較基礎(chǔ)值降低50％也可接受——（中效他汀的要求）趙某，冠心病病例入院時(shí)：血脂、肝功能無(wú)明顯異常趙某，冠心病病例處方1、控制體重，降低體重指數(shù)2、阿司匹林、硝酸異山梨酯、氯吡格雷、圣通平、倍他樂(lè)克、低分子肝素3、否認(rèn)他汀應(yīng)用史，給予阿托伐他汀20mgqn。（中效）12天后仍有癥狀，擬行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前檢查

術(shù)前檢查：肝功能出現(xiàn)異常

阿托伐他汀減為10mgQN后行冠脈造影冠脈造影結(jié)果術(shù)中冠脈造影顯示：LM、LAD、LCX、RCA未見(jiàn)斑塊及狹窄，LAD、LCX血流偏慢。術(shù)后診斷冠狀動(dòng)脈慢血流術(shù)后復(fù)查：

肝功能（間隔2天）

策略：

暫停阿托伐他汀，改為中藥荷丹片口服

給予保肝藥物靜點(diǎn)再一周后復(fù)查肝功

策略：

口服護(hù)肝片、荷丹片出院

穩(wěn)定性心絞痛病人應(yīng)用他汀策略與思考1、中效他汀治療2、注意療效與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的權(quán)衡3、考慮到他汀的副作用，病情平穩(wěn)病例，初次應(yīng)用是否可以考慮，啟動(dòng)他汀治療是否可以從低一級(jí)強(qiáng)度開(kāi)始4、1-2周監(jiān)測(cè)肝功能5、減量應(yīng)用可以減輕他汀對(duì)肝功的影響6、副作用持續(xù)存在應(yīng)暫停應(yīng)用，肝功能恢復(fù)后，可考慮他汀替換或中藥代替。三、急性心肌梗死病例邢某，男，83歲，突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解8小時(shí)23點(diǎn)入院，Bp:120/80mmHg，體重指數(shù)22。高血壓病史10年，最高170/80mmHg，服用圣通平10mgbid，平時(shí)140/80mmHg,否認(rèn)糖尿病、高脂血癥及腦血管病。平日習(xí)慣素食。入院時(shí)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩50次/分，II、III、avFST段斜行抬高，Qq波形成心肌酶譜升高2013美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南初步策略與處方1、半夜發(fā)病、急診PCI綠色通道建立120分鐘內(nèi)無(wú)法完成，應(yīng)考慮溶栓治療；2、高齡、急性心梗>6小時(shí)、入院時(shí)癥狀基本緩解，溶栓開(kāi)通率低、出血幾率高3、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。選擇暫內(nèi)科保守治療，擇期PCI：處方：阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；706+參麥靜點(diǎn)+硝酸甘油泵入、替羅非班泵入

強(qiáng)力穩(wěn)定斑塊——阿托伐他汀40mgQN第二天竇性心率41-52次/分，偶有心絞痛發(fā)作轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院與臨時(shí)起搏器保駕，繼續(xù)內(nèi)科保守治療第三天血脂回報(bào)：患者出現(xiàn)血尿，停替羅非班阿托伐他汀由40mg,減為20mgQN項(xiàng)目代碼測(cè)量值正常區(qū)間總膽固醇TC3.22.8-6.0甘油三酯TG0.900.45-1.7高密脂蛋白HDL0.810.97-1.85低密脂蛋白LDL1.341.68-4.01第十天臨時(shí)起搏器保護(hù)下冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)支架后支架前第十七天血脂阿托伐他汀改為10mgQN出院項(xiàng)目代碼測(cè)量值正常區(qū)間總膽固醇TC2.92.8-6.0甘油三酯TG0.770.45-1.7高密脂蛋白HDL0.780.97-1.85低密脂蛋白LDL1.271.68-4.01出院2周后復(fù)查血脂項(xiàng)目代碼測(cè)量值正常區(qū)間總膽固醇TC2.52.8-6.0甘油三酯TG0.670.45-1.7高密脂蛋白HDL0.810.97-1.85低密脂蛋白LDL1.311.68-4.01阿托伐他汀減為6.67mgqn急性心肌梗死他汀策略和思考積極強(qiáng)效他汀治療早期獲得血脂情況1-2周監(jiān)測(cè)肝功能、血脂依據(jù)血脂情況、及有無(wú)缺血癥狀，適當(dāng)調(diào)整他汀劑量四、擇期pci術(shù)后病例李某，女，2014年3月11日，主訴:間斷胸悶氣短10余年，加重伴咽堵20天入院，體重指數(shù)20。

8個(gè)月前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示：LAD近段局限性50%狹窄，LCX中段自O(shè)M發(fā)出后彌漫90%狹窄，RAO第一轉(zhuǎn)折后偏心80%狹窄、遠(yuǎn)段管狀70%狹窄，于LCX置入支架一枚，后規(guī)律服藥。辛伐他汀20mgqn血脂8個(gè)月前此次入院LDL下降幅度40.5%；復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影2013年9月造影及PCI2014年3月8個(gè)月后的右冠造影對(duì)比2013年9月2014年3月追問(wèn)患者生活飲食習(xí)慣——未戒煙，2-3根/日治療反思：如果強(qiáng)效他汀治療，如果患者能夠戒煙，右冠斑塊是否有逆轉(zhuǎn)可能？