護(hù)理核心制度匯編

醫(yī)院臨床護(hù)理工作指導(dǎo)手冊之

護(hù)理核心制度匯編

祁東縣人民醫(yī)院

護(hù)理部編制

-0一八年二月

護(hù)理核心制度

目錄

（-）查對制度..............................1

1.醫(yī)囑查對制度.......................1

2.發(fā)藥、注射、輸液查對制度..........1

3.輸血查對制度......................3

4.無菌物品查對制度..................5

5.手術(shù)安全核查制度..................5

（二）值班、交接班制度.....................8

（三）分級護(hù)理制度........................11

1.特級護(hù)理..........................12

2.一級護(hù)理..........................14

3.二級護(hù)理..........................17

4.三級護(hù)理..........................19

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度........................19

（五）搶救制度............................21

（六）護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度............23

（七）護(hù)理安全管理制度....................26

護(hù)理核心制度

（―）查對制度（2018年1月制訂）

1.醫(yī)囑查對制度

1.1醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每天總查對，包括醫(yī)囑

單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過

敏、隔離等），設(shè)總查對登記本；單線班處理的

醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對；護(hù)士長每周參加二

次大查對。

1.2各項(xiàng)醫(yī)囑處理后應(yīng)核對無誤方可執(zhí)行。

1.3臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可

執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

1.4搶救患者時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大

聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行；搶

救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安甑留于搶救

后再次核對。

1.5對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。

2.發(fā)藥、注射、輸液查對制度

2.1發(fā)藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對

一注意

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護(hù)理核心制度

2.1.1三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處

置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

2.1.2八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

時間、用法、藥品有效期。

2.1.3—注意：注意用藥后反應(yīng)。

2.2備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否

清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安甑、注射液瓶

有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）

有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一

項(xiàng)不符合要求不得使用。

2.3備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

2.4麻醉藥使用后須保留空安甑備查，同時在毒、

麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

2.5使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

2.6發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對

醫(yī)囑和向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清后方可執(zhí)行。

2.7輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主

要藥名、劑量，并留下空安甑，經(jīng)另一人核對

后方可使用。

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護(hù)理核心制度

3.輸血查對制度

3.1抽交叉配血查對制度

3.1.1認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的

床號、姓名、性別、年齡、住院號。

3.1.2抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，由

值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3.1.3抽血（交叉）前必須在盛裝血標(biāo)本的試管上

貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓

名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤.

3.1.4抽血時對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管

醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)

錯誤，應(yīng)重新填寫化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯誤

的化驗(yàn)單和錯誤的條形碼上直接修改。

3.2取血查對制度取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓

名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交

叉配血報(bào)告單相符，確保準(zhǔn)確無誤，檢查血液

有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

3.3輸血過程查對制度

3.3.1輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交

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護(hù)理核心制度

叉配血報(bào)告單上患者床號、姓名、住院號、血

型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；

核對供血者與患者的交叉試驗(yàn)結(jié)果；核對血袋

上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報(bào)告單

上的是否相符。查實(shí)相符后進(jìn)行下一步程序。

3.3.2輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血

日期，血液有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未

過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。

檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3.3.3輸血時查對：需由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷

及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患

者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者

后方可輸血。

3.3.4輸血后查對：完成輸血查對后，再次核對醫(yī)

囑，患者床號、姓名、血型、配血報(bào)告單，血

袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期,

確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血報(bào)告單粘貼在病

歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

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護(hù)理核心制度

4.無菌物品查對制度

4.1使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包

裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日

期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。

若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未

達(dá)到滅菌效果等，一律禁止使用。

4.2使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物

品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。

4.3消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具

有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名

稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌

日期、失效日期等。

4.4科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定

期清點(diǎn)，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包

裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

5.手術(shù)安全核查制度

5.1患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)

當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號、住院號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配

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護(hù)理核心制度

血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)

醫(yī)囑所帶的藥品、物品，影像學(xué)資料等，手術(shù)

患者均應(yīng)佩戴身份識別標(biāo)識（腕帶），不能將貴

重物品（如手機(jī)、戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)）、假牙等

帶入手術(shù)室。

5.2患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱

三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者

離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等

內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由麻醉醫(yī)師主持并填寫

“手術(shù)安全核查表”，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由

手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實(shí)施手術(shù)安全核查

前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回和/

或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方

可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。實(shí)

施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

5.2.1麻醉實(shí)施前：按“手術(shù)安全核查法”的內(nèi)容,

三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年

齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)

部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、

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護(hù)理核心制度

術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏

史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、

體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由

麻醉醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查

表”，三方簽名。

5.2.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確

認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查

由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)

告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

5.2.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份

（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用

藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)

本，檢查皮膚的完整性、動靜脈通路、引流管,

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護(hù)士主

持，三方簽名。

5.3術(shù)中用藥的核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)

情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室

護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

5.4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體

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護(hù)理核心制度

腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是

否與術(shù)前相符。

5.5手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對

后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行

登記與交接。

（二）值班、交接班制度（2018年1月修訂）

1.值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定上班時數(shù)與護(hù)士長安

排班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2.值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患

者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅(jiān)守

崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、

走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自

離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用

物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私

人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或

閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者

禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心

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護(hù)理核心制度

理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。

4.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)

理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者

總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者

數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變

化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)

理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記

錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與

狀態(tài)等.

5.值班人員須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，做好

各項(xiàng)記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好

用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊

不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出

院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀

察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處

置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔

衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物

準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝

整齊上班進(jìn)行交接。對所有患者進(jìn)行床旁交接。

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護(hù)理核心制度

需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字

交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，

接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7.晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重癥

患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治

療護(hù)理情況，參會人員認(rèn)真聆聽，晨會時間不

超過15分鐘。

8.嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到“五看”

“五查”“一巡視”。

8.1五看

8.1.1看計(jì)算機(jī)：醫(yī)囑是否錄入，是否執(zhí)行無誤。

8.1.2看病室報(bào)告：包括全日患者流動情況，新入、

危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn)病情，所

給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，

有無遺漏。

8.1.3看體溫本：是否按照要求測試體溫，有無高

熱或突發(fā)發(fā)熱患者。

8.1.4看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否真實(shí)，客觀，準(zhǔn)確，

及時，完整，有無遺漏及錯誤。

8.L5看特殊治療，護(hù)理是否落實(shí)。

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護(hù)理核心制度

8.2五查

8.2.1查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有

特殊變化者是否已及時處理。

8.2.2查手術(shù)患者是否準(zhǔn)備完善。

8.2.3查危，重，癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是

否平整，有無壓瘡。

8.2.4查大小便失禁患者的護(hù)理是否到位，皮膚，

衣被是否清潔干燥。

8.2.5查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥

帖，是否排氣，排尿，各種管道是否通暢。

8.3一巡視：對危重，大手術(shù)及病情有特殊變化患

者，交接班人員應(yīng)共同巡視進(jìn)行床旁交接班。

（三）分級護(hù)理制度（2018年1月修訂）

護(hù)理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理

能力下達(dá)醫(yī)囑，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)

整。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)

劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

護(hù)理級別分為：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)

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護(hù)理核心制度

理、三級護(hù)理。護(hù)士站一覽牌和床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)識,

特級護(hù)理為紅色標(biāo)識且印有“特級”標(biāo)識：一級護(hù)

理為紅色標(biāo)識（補(bǔ)充說明：病重黑色暫定為一級護(hù)

理），二級護(hù)理為綠色標(biāo)識，三級護(hù)理為黃色標(biāo)識。

1.特級護(hù)理

1.1病情依據(jù)

1.1.1維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者;

1.1.2病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行

監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

1.1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后，產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒

傷的患者。

1.2護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

1.2.3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

1.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)

理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路

護(hù)理等，實(shí)施安全措施。具體的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)

內(nèi)容見表i-u

1.2.5保持患者的舒適和功能體位。

1.2.6實(shí)施床旁交接班。

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護(hù)理核心制度

表1-1特級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會陰護(hù)理

5.足部清潔

對非禁食患者

協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳

嗽1次/2小時

臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動

必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

排泄護(hù)理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

冬季1次/2?3H

床上溫水擦浴

夏季1次/日

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護(hù)理核心制度

1.協(xié)助更衣需要時

其他護(hù)理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時

患者安全管理

2.一級護(hù)理

2.1病情依據(jù)

2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.1.2病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

2.1.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

2.1.4自理能力重度依賴的患者。

2.2護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情

變化。

2.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。

2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

2.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)

理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路

護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照

顧，促進(jìn)康復(fù)。

2.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

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護(hù)理核心制度

表1-2一級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

A.患者生活完全不能自理

項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會陰護(hù)理

5.足部清潔

對非禁食患者

協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及

1次/2小時

有效咳嗽

臥位護(hù)理

2.協(xié)助床上移動

必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

2.床上使用便器需要時

排泄護(hù)理

3.留置尿管護(hù)理2次/日

冬季1次/2?3日,

床上溫水擦浴

夏季1次/日

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護(hù)理核心制度

1.協(xié)助更衣需要時

其他護(hù)理

2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時

患者安全管理

B.患者生活部分自理

1.整理床單位

晨間護(hù)理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

晚間護(hù)理

2.協(xié)助會陰護(hù)理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

對非禁食患者

協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有

1次/2小時

效咳嗽

臥位護(hù)理

2.協(xié)助床上移動

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理必要時

1.失禁護(hù)理需要時

排泄護(hù)理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

協(xié)助溫水擦浴冬季1次/2?3日

1.協(xié)助更衣

其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

患者安全管理

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護(hù)理核心制度

3.二級護(hù)理

3.1病情依據(jù)

3.1.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，

且自理能力輕度依賴的患者；

3.1.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴

的患者；

3.2護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

3.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措

施。

2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

17

護(hù)理核心制度

表1-3二級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

A.患者生活部分自理

項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

晨間護(hù)理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

晚間護(hù)理2.協(xié)助會陰護(hù)理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

對非禁食患者協(xié)

助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

排泄護(hù)理

2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

冬季1次/2?3日

協(xié)助沐浴或擦浴

夏季1次/日

1.協(xié)助更衣

其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

患者安全管理

B.患者生活完全自理

項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注

整理床單位1次/日

患者安全管理

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護(hù)理核心制度

4.三級護(hù)理

4.1護(hù)理依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度或無

需依賴的患者。

4.2護(hù)理要點(diǎn)

4.2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

4.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。

4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，具體

的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見表14。

4.2.4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

表1-4三級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)涵備注

整理床單位1次/日

患者安全管理

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度（2018年1月修訂）

1.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對，確認(rèn)

無誤后方可執(zhí)行。

2.按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。

發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)

19

護(hù)理核心制度

行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)生用紅筆寫“取

消”二字并簽名。

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，遵守操作規(guī)程和給藥原則，

防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要

交代清楚，并有文字記錄。

1.長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如一、?

Qd8：00

Bid8：0016：00

Tid8：0012：0016：00

Qid8：0012：0016：0020：00

Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00

Q6h2：008：0014：0020：00

Q8h8：0016：0024：00

5.醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察

效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并與醫(yī)師聯(lián)系。

6.手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩

后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)

行。

8.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手

術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，

經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)

20

護(hù)理核心制度

實(shí)、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

9.因故未能按時執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能

執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理并記錄。

10.無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥，在緊急情況

下，為搶救垂?；颊呱o(hù)士應(yīng)當(dāng)實(shí)施必要緊

急救護(hù)，做好記錄并向醫(yī)師報(bào)告。

（五）搶救制度（2018年1月修訂）

1.各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶

救常規(guī)和搶救流程圖。

2.搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定

位放置、定量儲存,所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài),

并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。搶救車不

上鎖,但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。

搶救車未用，每周也需進(jìn)行清理（如更換過期包

等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3.護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及

使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，

準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

21

護(hù)理核心制度

4.當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)

士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如吸

氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼

吸和心臟按壓等。

5.參力晚救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，

堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者就

地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)

有專人守護(hù)。

7.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)

士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑

必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)

實(shí)、及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

8.對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及

時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，

有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加

以注明，仔細(xì)交接班。

9.及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10.搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶

救車藥品、物品，確認(rèn)搶救儀器處于備用狀態(tài)。

22

護(hù)理核心制度

（六）護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度（2018年1月修訂）

1.護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未

預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院

期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如給藥錯

誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜

床、藥物外滲、管道脫落、標(biāo)本錯誤、藥物不良反

應(yīng)、儀器設(shè)備所致的不良事件、意外事件（走失、

自殺、自殘等）、安全防護(hù)情況下的跌倒、手術(shù)患者

部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。

2.報(bào)告范圍：

凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時發(fā)生的不

良事件均屬主動報(bào)告范圍。

3.處置

3.1.發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措

施，最大限度地降低對患者的損害。

3.2.發(fā)生I、II級不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)

報(bào)告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，

23

護(hù)理核心制度

相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追

究相關(guān)責(zé)任。

3.3.凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理

員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍外的工作而

發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任。

4.護(hù)理不良事件分級：

I級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非

疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中

因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損

害。

川級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤

事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有

輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

IV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但

未形成事實(shí)。

5.上報(bào)程序

5.1.一般不良事件（HI、IV級事件）：立即電話或口

頭報(bào)告護(hù)士長，當(dāng)事人24小時網(wǎng)上填寫《護(hù)理

不良事件報(bào)告單》上傳護(hù)理部。

24

護(hù)理核心制度

5.2.嚴(yán)重不良事件（I、II級事件）：當(dāng)事人立即報(bào)

告護(hù)士長、科主任或總值班，及時采取措施，

將損害降至最低程度，同時上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)

理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)事人或護(hù)

士長于6小時內(nèi)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)填寫《護(hù)理不良事件

報(bào)告單