普通外科診療指南

普通外科診療指南

2013年

目錄

第一章甲狀腺疾病............................................1

第一節(jié)甲狀舌管囊腫.......................................1

第二節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.....................................4

第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥..................................9

第四節(jié)甲狀腺腺瘤........................................13

第五節(jié)甲狀腺癌..........................................17

第

六節(jié)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥...............................21

章

與

第

一

7腺疾病.............................................24

一

節(jié)

第

急性乳腺炎和乳房膿腫..............................

二24

節(jié)

第

三乳腺增生癥........................................27

節(jié)

第

四乳腺纖維腺瘤......................................

節(jié)30

第

五

節(jié)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤...............................33

第

六

節(jié)乳腺葉狀囊肉瘤....................................36

第

章乳腺癌............................................39

第M

一、十二指腸疾病.....................................44

第

節(jié)

胃、十二指腸潰瘍.................................44

第二節(jié)胃癌..............................................48

第四章腸疾病...............................................53

第一節(jié)腸梗阻............................................53

第二節(jié)急性闌尾炎........................................58

第一章甲狀腺疾病

第一節(jié)甲狀舌管囊腫

【概念】

甲狀舌管囊腫是指在胚胎早期甲狀腺發(fā)育過程中，甲狀舌管退化不全、不消失而在

頸部遺留形成的先天性囊腫，囊腫內(nèi)常有上皮分泌物聚積。囊腫可通過舌盲孔與口

腔相通，而繼發(fā)感染，也可破潰形成甲狀舌管痿。

甲狀舌管囊腫是頸部最常見的先天性畸形之一。本病也可發(fā)生癌變。

【病史采集】

1男性居多，好發(fā)于兒童和青少年，50%發(fā)生于20歲之前。

2多為頸前正中腫物，呈圓形，生長(zhǎng)緩慢?？砂橛蓄i部脹痛、吞咽不適、咽部異

物感。

3并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管痿，可反復(fù)發(fā)

作經(jīng)久不愈。嚴(yán)重者伴發(fā)熱、疲乏等全身癥狀。

【體格檢查】

1囊性腫塊多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清

楚。

2囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸

及一條索帶，自囊腫連向舌骨。

3形成痿管后，在疼口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。

【輔助檢查】

1術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部X線透視或拍片、

心電圖。

2形成疼管者，可行痿管碘油造影，以明確痿管的方向與深度。

3可行B超、甲狀腺放射性核素掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。

4穿刺可抽出透明、微混濁的黃色液體。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢

查，術(shù)后病理診斷確診。

【鑒別診斷】

1須下慢性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核：位置表淺，多為實(shí)質(zhì)腫物，常有壓痛，可借病

史和活檢鑒別。

2異位甲狀腺：異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫

藍(lán)色，質(zhì)軟，界清.75%的異位甲狀腺為唯一有功能甲狀腺組織，錯(cuò)誤切除將導(dǎo)致

終生甲狀腺功能低下的嚴(yán)重后果。甲狀腺放射性核素掃描等檢查是最有效的鑒別方

法。

3椎體葉甲狀腺瘤：隨吞咽活動(dòng)但不隨伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。甲狀腺放射性核素

掃描可鑒別.

4其他頸部腫物：皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、腮裂囊腫與瘦管、脂肪瘤、囊狀水

瘤、畸胎瘤、甲狀旁腺囊腫，多可根據(jù)腫物所在部位和性狀作出鑒別。

【治療原則】

1確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與屢管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌

骨及舌盲孔附近部分組織，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

2對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切

除。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：囊腫及痿管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2好轉(zhuǎn)：囊腫未切除或未全部切除，但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。

3未愈：囊腫未切除、癥狀無改善.

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)

師）。

（3）安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：血、尿常規(guī)，血生化，血型，心電圖，胸片。

2第2工作日：

（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。

（2）對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切

除（住院醫(yī)師）。

3第3工作日：

（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨

床路徑，安排專科會(huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日。

（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。

（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。

（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)

師）。

4第4工作日：

（1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或

實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

（2）手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與痿管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨及舌盲孔附近部

分組織。

（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助

患者床上翻身（護(hù)士）.

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)普通飲食，告知并協(xié)助病人下

床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）注意觀察并記錄傷口、引流。觀察有無聲嘶、吞咽困難（護(hù)士及住院醫(yī)

師）。

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

（1）普通飲食，告知病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄傷口、引流情況，觀察有無聲嘶、

吞咽困難，視情況決定是否拔除引流片（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）普通飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。

（2）觀察有無聲嘶、吞咽困難（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、吞咽困難或其他并發(fā)癥者，退出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。

8第8~10工作日（術(shù)后第4~6天）：

（1）切口換藥（住院醫(yī)師），對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)

師）。

（2）術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院（責(zé)任主治醫(yī)師）。

（3）告知出院后是否藥物治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)（護(hù)士及住院醫(yī)

師）。

第二節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

【概念】

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是非毒性甲狀腺腫（地方性和散發(fā)性甲狀腺腫）的一個(gè)階段性病理

改變。地方性和散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病早期表現(xiàn)為彌謾性甲狀腺腫，隨著病情的發(fā)

展，甲狀腺內(nèi)區(qū)域性過度增生或過度復(fù)原、膠質(zhì)充盈腫大的濾泡形成結(jié)節(jié)性甲狀腺

腫。有的結(jié)節(jié)變性、出血、壞死囊性變；有的增生性結(jié)節(jié)可繼發(fā)甲亢；有的結(jié)節(jié)可

能惡變。女性發(fā)病率超過男性。

【病史采集】

1頸前下部增粗或腫塊，多不對(duì)稱，隨吞咽上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢，絕大多數(shù)患者

無癥狀。有時(shí)可因囊內(nèi)出血而使腫塊在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

2較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫可伴有壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難和

（或）吞咽困難，壓迫頸靜脈與上腔靜脈出現(xiàn)頸胸部淺靜脈擴(kuò)張。壓迫喉返神經(jīng)可

引起聲嘶，要高度警惕惡變可能。

3少數(shù)病人患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年后可繼發(fā)甲亢。

4曾生活在缺碘或高碘地區(qū)，或有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的家族史。

5常規(guī)體檢行甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

【體格檢查】

1全身檢查。特別注意有無突眼、皮膚潮濕、心率加快、神情緊張、手顫抖。

2局部檢查：

(1)甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無

壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。

(2)頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。

(3)有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓

引起的霍納(Horner)綜合征。

【輔助檢查】

1血清T3、T4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。

2彩色多普勒超聲檢查：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、邊界、回聲情況、血流信

號(hào)，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化情況、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

3ECT:了解甲狀腺增大變形及部位，根據(jù)冷、涼、溫、熱結(jié)節(jié)鑒別良惡性。

4若伴甲亢癥狀，應(yīng)做基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。

5聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

6氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

7必要時(shí)可行頸部CT和MRI,對(duì)胸骨后甲狀腺腫有較高的診斷價(jià)值。

8細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：不作為常規(guī)檢查，如果彩超顯示實(shí)質(zhì)性、有鈣化、血流

信號(hào)豐富、質(zhì)硬、Rem的結(jié)節(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

9常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷】

1無癥狀的甲狀腺腫大伴單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。

2觸診質(zhì)軟光滑。

3頸部淋巴結(jié)有無腫大。輔助檢查基本排除甲狀腺炎、甲狀腺癌、甲狀舌管囊腫

等可作出初步診斷。

4術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。

【鑒別診斷】

1甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。細(xì)針穿刺細(xì)

胞學(xué)檢查有助于鑒別。

2甲狀腺腺瘤：與非毒性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)難以鑒別，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有

助于鑒別。

3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：TPOAb.TgAb皆為陽(yáng)性。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助

于鑒別。

4頸前下部局限性脂肪增厚、頸淋巴結(jié)腫大、黏液水腫也應(yīng)鑒別。

【治療原則】

1對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求

者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察。

2給予甲狀腺片制劑。口服左旋甲狀腺素50Mg~200Mg,6~12個(gè)月，TSH<01

為完全抑制。一般3~6個(gè)月結(jié)節(jié)可縮小。

3手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者。

2）胸骨后甲狀腺腫。

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者.

4）并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者。

5）疑有惡變者。

6）經(jīng)內(nèi)科TSH抑制治療6~12個(gè)月，結(jié)節(jié)無縮小，甚至進(jìn)一步增大者。

（2）術(shù)式選擇：一般行患側(cè)甲狀腺次全切或雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀

腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍。所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常

腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式。對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切

片病檢，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。但快速冰凍病理檢查仍有5%左右的假

陰性率，部分病人可能石蠟切片病理報(bào)告為惡性，需行二次手術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：甲狀腺大部切除后臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2好轉(zhuǎn)：腺體大部或部分切除后，癥狀改善。

3未愈：癥狀未改善，或有未治愈的嚴(yán)重并發(fā)癥。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)

師）。

（3）安排輔助檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，血生化，血型，乙肝五

項(xiàng)，抗HIV,抗HCV,甲狀腺彩超，甲狀腺ECT,心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲

帶檢查。

（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查

（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治），術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支

持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。

2第2工作日：

（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。

（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)抗感染支持治療（住院醫(yī)師）。

（3）完成各項(xiàng)輔助檢查。

3第3工作日：

（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨

床路徑，安排?？茣?huì)診作相應(yīng)的處理，排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前

日。

（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。

（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。

（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)

師）。

4第4工作日（手術(shù)當(dāng)日）：

（1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或

實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

（2）在全麻或頸叢阻滯麻醉下行患側(cè)甲狀腺次全切或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)（住

院總醫(yī)師或責(zé)任主治醫(yī)師）或腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)（責(zé)任主治醫(yī)師）。

（3）根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果決定術(shù)式，如術(shù)中病理結(jié)果為良性，術(shù)后石

蠟切片結(jié)果為惡性，應(yīng)向病人及家屬說明情況，限期行二次手術(shù)。

（4）術(shù)后予禁食水，預(yù)防應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（5）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助

患者床上翻身（護(hù)士）.

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)行半流質(zhì)飲食，告知并協(xié)助病

人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況，床邊備氣管切開

包（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及傷口，觀察引

流情況，決定是否拔除引流管（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）半流質(zhì)飲食，支持治療（住院醫(yī)師）。

（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。

8第8~10工作日（術(shù)后第4~6天）

（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。

（2）切口換藥（住院醫(yī)師），對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)

師)。

(3)術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院(責(zé)任主治醫(yī)師)。

(4)告知出院后口服左旋甲狀腺素50四,每日1次。服藥后3周復(fù)查甲功5項(xiàng)，

以指導(dǎo)用藥劑量。告知隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)(護(hù)士及住院醫(yī)師)。

第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

【概念】

甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)是一種臨床綜合征，是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎?/p>

分泌的反饋機(jī)制喪失，血循環(huán)中甲狀腺素水平過高，表現(xiàn)為以全身代謝亢進(jìn)為主要

特征的疾病總稱。

【病史采集】

1甲狀腺?gòu)浡阅[大，但多不引起壓迫癥狀。

2交感神經(jīng)功能過度興奮，患者多言、性情急躁、易激動(dòng)、失眠、怕熱多汗。

3心悸、氣促、脈快有力。

4食欲亢進(jìn)反而漸消瘦，部分患者還可發(fā)生頑固性腹瀉。

5女性可能停經(jīng)，男性可發(fā)生陽(yáng)痿等內(nèi)分泌紊亂癥狀.

【體格檢查】

1甲狀腺?gòu)浡阅[大，觸診可及震顫，聽診可聞及血管雜音。

2脈搏每分鐘常達(dá)100次以上，脈壓增大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常。

3皮膚潮濕，雙側(cè)眼球突出。

4雙手水平伸直可見手顫。

【輔助檢查】

1實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)三大常規(guī)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)與潛血。

(2)凝血四項(xiàng)檢查。

(3)肝、腎功能與電解質(zhì)、血糖檢查。

(4)傳染病學(xué)檢查：乙肝標(biāo)志物、HIVAb、HCVAb等。

(5)甲狀腺功能檢查：主要包括FT3、FT4、TSH、T3、T4、TRAb等。

2儀器檢查：心電圖、胸部X線平片、甲狀腺彩色超聲檢查等。

3特殊檢查：甲狀腺核素131碘或99m得掃描，甲狀腺攝131碘率測(cè)定。

【診斷】

1甲狀腺?gòu)浡阅[大，雙側(cè)眼球突出。

2基礎(chǔ)代謝率的變化。粗測(cè)基礎(chǔ)代謝率(%)=(脈率+脈壓)-11L基礎(chǔ)代謝率

正常值為±10%,+20%~30%為輕度甲亢，+30%~60%為中度，+60%為重度。

3FT3和FT4明顯增高，TSH降低。

4甲狀腺攝131碘率測(cè)定。正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為人體總量的

30%-40%,如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%,或在24小

時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%,且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均提示甲亢.

【鑒別診斷】

1急性化膿性甲狀腺炎。

2亞急性甲狀腺炎。

3慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

4雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

【治療原則】

1一般治療：

(1)合理安排飲食，需要高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和低碘的膳食。

(2)放松精神，適當(dāng)休息，避免重體力勞動(dòng)。

2藥物治療：長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物。硫腺喀喔類藥物臨床選用的順序常為：丙

基硫氧哨唉、他巴嗖、甲基硫氧喀唳，可加用甲狀腺素制劑。

3放射性碘治療：主要適用于甲狀腺?gòu)浡缘闹械榷饶[大，年齡在25歲以上、對(duì)

硫腺嚅唬類藥物過敏者，長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者，有手術(shù)禁忌或手術(shù)后復(fù)

發(fā)者，年老有心、肝嚴(yán)重并發(fā)癥者。

4手術(shù)治療：

(1)手術(shù)指征：

1)正規(guī)抗甲亢藥物治療2年，仍不能停藥者。

2)在服用抗甲亢藥物過程中，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板低下，肝功能損害或過敏，不

能繼續(xù)服用藥物者。

3）甲狀腺明顯增大，出現(xiàn)氣管受壓或影響外觀者。

4）甲亢合并妊娠者。

5）甲亢合并嚴(yán)重突眼者。

6）甲狀腺腫大可疑有甲狀腺癌者。

（2）手術(shù)禁忌：

1）年齡小于20歲的青少年，病情輕，甲狀腺不大者。

2）合并嚴(yán)重心、肺、肝功能損害者。

3）妊娠前3個(gè)月或后3個(gè)月者。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備:

1）一般準(zhǔn)備：對(duì)精神過度緊張或失眠者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥；心率過快者

可口服心得安10mg,每日3次。

2）術(shù)前檢查：除全面體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)包括：頸部攝片，了解

有無氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測(cè)定基礎(chǔ)代謝

率，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；化驗(yàn)血鈣、磷，了解甲狀旁腺功能。

3）藥物準(zhǔn)備：硫腺喀唳類藥物控制甲亢的基礎(chǔ)上，于術(shù)前10~14天改服碘劑（復(fù)

方碘化鉀溶液，LugoFs液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以

后逐日每次增加1滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。若患者雖然T3、T4已

控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但術(shù)前3天應(yīng)停用。

（4）術(shù)式選擇：術(shù)式為雙側(cè)甲狀腺次全切除，雙側(cè)甲狀腺的保留總量為5~6g,

最多不超過10g.

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：甲亢癥狀消失，基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺功能檢查在正常值范圍。

2好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀消失或減輕，基礎(chǔ)代謝率為+20%~30%,甲狀腺功能檢查結(jié)果在

或不在正常值范圍。

3未愈：甲亢癥狀未減輕，甲狀腺功能檢查結(jié)果不正常。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）護(hù)理評(píng)估，入院告知，完成護(hù)理病歷（護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，完成病歷書寫（住院醫(yī)師）。

（3）安排檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血型，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)，

乙肝六項(xiàng)，HIVAb,HCVAb,甲狀腺功能檢查，胸片,頸部平片，心電圖，甲狀

腺超聲檢查，甲狀腺核素131碘或99m得掃描。

（4）藥物治療（住院醫(yī)師）：繼續(xù)口服復(fù)方碘化鉀溶液（患者入院前即開始口

服，一般于術(shù)前3天入院）。

（5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率（護(hù)士）。

（6）耳鼻喉科會(huì)診，檢查聲帶（住院醫(yī)師）。

2第2工作日：由于各醫(yī)院條件不同，相關(guān)檢查結(jié)果的等待時(shí)間也不同，可適當(dāng)

延長(zhǎng)住院日（具體由各醫(yī)院自定）。

3第3工作日（術(shù)前日）：

（1）病情評(píng)估，術(shù)前討論，決定手術(shù)與否（責(zé)任主治醫(yī)師或主任醫(yī)師）。如仍未

達(dá)到手術(shù)條件，可繼續(xù)術(shù)前藥物準(zhǔn)備，適當(dāng)延長(zhǎng)住院日；若發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌、器官

功能障礙等，則退出此路徑。

（2）術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前準(zhǔn)備（護(hù)士）。

（3）麻醉訪視，麻醉評(píng)估，簽署麻醉同意書（責(zé)任麻醉師）。

（4）術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書（總住院醫(yī)師以上，手術(shù)者）。

（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前醫(yī)囑、備血、器械準(zhǔn)備等（住院醫(yī)師）。

4第4工作日（手術(shù)日）：

（1）完成術(shù)前注射（護(hù)士）。送入手術(shù)室（特殊情況由住院醫(yī)師陪同）。

（2）實(shí)施麻醉（麻醉師），手術(shù)（總住院醫(yī)師以上）。

（3）術(shù)后禁食水，患者清醒前取平臥位（住院醫(yī)師）。

（4）吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)（護(hù)士）。

（5）床邊接手術(shù)區(qū)引流管，必要時(shí)持續(xù)導(dǎo)尿（護(hù)士）。

（6）服用復(fù)方碘化鉀溶液（護(hù)士）。

（7）抗感染、止血藥物應(yīng)用，補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。

（8）床邊備氣管切開包。

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓、基礎(chǔ)代謝率，開始進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)（護(hù)士）。

（2）可停止吸氧和留置尿管（護(hù)士）。

（3）口服復(fù)方碘化鉀溶液，但開始減量（護(hù)士）。

（4）繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。

（5）記錄術(shù)區(qū)引流液顏色及量，可拔除引流管（視引流量而定，一般術(shù)后48小時(shí)

內(nèi)拔除）。觀察切口有無滲血等（護(hù)士和住院醫(yī)師）。

（6）開醫(yī)囑，安排次日甲狀腺功能和血常規(guī)檢查（住院醫(yī)師）。

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，可進(jìn)普食（護(hù)士）。

（2）抽血檢查甲狀腺功能和血常規(guī)（護(hù)士）。

（3）口服復(fù)方碘化鉀溶液（護(hù)士）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。

（2）傷口換藥，觀察、記錄傷口愈合情況（住院醫(yī)師）。

（3）開醫(yī)囑，明日出院。根據(jù)術(shù)后輔助檢查結(jié)果，開醫(yī)囑，帶出院用藥（住院醫(yī)

師）。

8第8工作日（術(shù)后第4天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。

（2）出院指導(dǎo)和出院評(píng)估，告知患者拆線時(shí)間（若為皮內(nèi)縫合，則告知患者無需

拆線），口服復(fù)方碘化鉀溶液的減量方法和停止時(shí)間，以及患者門診隨訪安排（護(hù)

士和住院醫(yī)師）。

第四節(jié)甲狀腺腺瘤

【概念】

甲狀腺腺瘤是指甲狀腺濾泡上皮形成的良性腫瘤，多見于40歲以下的女性，女性

與男性之比約為3：L

【病史采集】

偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的頸前圓形腫塊，多局限于頸部一側(cè)，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)地較

周圍甲狀腺組織稍硬。生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)可因囊內(nèi)出血而使腫塊在短期內(nèi)迅速增大，

局部出現(xiàn)脹痛。

【體格檢查】

1全身檢查。

2局部檢查：

(1)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛或輕觸痛，邊界清楚并

隨吞咽上下移動(dòng)。

(2)頸淋巴結(jié)一般無腫大。

【輔助檢查】

1B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位，鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

2ECT：鑒別良惡性。

3若伴甲亢癥狀，應(yīng)做基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。

4聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

5氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

6常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢

查，術(shù)后病理診斷確診.

【鑒別診斷】

1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)。表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部

纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

2甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”，細(xì)針穿刺細(xì)

胞學(xué)檢查有助于鑒別。

【治療原則】

早期較小的甲狀腺瘤，雖然對(duì)患者健康影響不大，但隨腫瘤逐漸增大可出現(xiàn)局部壓

迫癥狀，且易合并甲亢，并有惡變風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)的原則是先探查

對(duì)側(cè)，若證實(shí)無病變，則行患側(cè)甲狀腺次全切或全切除術(shù)；若病變鄰近峽部可作局

限較廣泛的切除術(shù)，不宜采用單純切除腫瘤的方法，否則將留下隱患，也給再次手

術(shù)增加困難。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：規(guī)范切除，無并發(fā)癥或有并發(fā)癥但已治愈。

2好轉(zhuǎn)：腫瘤切除，有未完全治愈的并發(fā)癥，或非手術(shù)治療后腫瘤縮小。

3未愈：腫瘤未切除或未獲完全切除，或非手術(shù)治療后腫物未縮小。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)

師）。

（3）非急診手術(shù)者安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血生化，血型，乙肝

五項(xiàng)，抗HIV,抗HCV,心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲帶檢查。

（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查

（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治），術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支

持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。

2第2工作日：

（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。

（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)抗感染支持治療（住院醫(yī)師）。

3第3工作日：

（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨

床路徑，安排?？茣?huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日.

（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。

（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。

（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)

師）。

4第4工作日：

（1）完成術(shù)前注射、必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或

實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

（2）患側(cè)甲狀腺次全切或全切除術(shù)（住院總醫(yī)師或責(zé)任主治醫(yī)師）或腔鏡下甲狀

腺次全切除術(shù)（責(zé)任主治醫(yī)師）。

（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助

患者床上翻身（護(hù)士）.

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)行半流質(zhì)飲食，告知并協(xié)助病

人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)

師）。

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及傷口、引流情

況（視情況可拔除引流管）（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。

（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。

8第8~10工作日（術(shù)后第4~6天）

（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。

（2）切口換藥（住院醫(yī)師），對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間（責(zé)任主治醫(yī)

師)。

(3)術(shù)后第5或第6天切口拆線，予出院(責(zé)任主治醫(yī)師)。

(4)告知出院后是否藥物治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)(護(hù)士及住院醫(yī)

師)。

第五節(jié)甲狀腺癌

【概念】

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%.按腫瘤的病理類

型可分為：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。除髓樣癌外，絕大部分甲

狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。

【病史采集】

1有下列情況者應(yīng)高度懷疑：

(1)非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)。

(2)成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。

(3)同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。

2無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬而固定。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸

及吞咽困難，少數(shù)存在霍納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅

等癥狀。

【體格檢查】

1全身檢查。

2局部檢查：

(1)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。

(2)腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。

(3)有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。

(4)注意有無呼吸困難。

(5)腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納(Horner)綜合征。

【輔助檢查】

1檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。

2胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。

3頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。

4同位素1311甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”，癌腫可能性大。

5必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。

6必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。

7普外科手術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)

中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后石蠟切片病理檢查確診。

【鑒別診斷】

1甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如

為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。

2甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)二

3慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)

地似鐵樣堅(jiān)硬。常與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺

功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢或術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于鑒別。

【治療原則】

1手術(shù)治療：

(1)乳頭狀腺癌：

1)如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全

部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲

狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。

2)已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。

(2)濾泡狀腺癌：甲狀腺切除范圍的原則同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移，故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。

(3)未分化癌：發(fā)展甚快，2~3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，

宜行放射治療。

(4)髓樣癌：積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。

2晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌

腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。

3轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：獲根治性切除，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈。

2好轉(zhuǎn)：姑息性切除，部分原發(fā)腫瘤遺留或存在轉(zhuǎn)移灶。非手術(shù)治療后腫瘤縮

小。

3未愈：腫瘤未切除或未達(dá)到姑息切除目的，或非手術(shù)治療，腫瘤未縮小。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士），完成護(hù)理病歷；入院告知（責(zé)任護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，書寫病歷（實(shí)習(xí)醫(yī)師），完成首次病程記錄（住院醫(yī)

師）。

（3）非急診手術(shù)者安排化驗(yàn)檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血生化，血型，腫瘤

標(biāo)記物，乙肝五項(xiàng)，抗HIV,抗HCV,心電圖，胸片，氣管軟化試驗(yàn)，聲帶檢查。

（4）伴氣管壓迫，呼吸困難需急診手術(shù)者，完成血常規(guī)、心電圖檢查及胸片檢查

（住院醫(yī)師），急診手術(shù)治療（總住院醫(yī)師，責(zé)任主治），術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液支

持等治療（責(zé)任主治醫(yī)師），進(jìn)入手術(shù)日臨床路徑。

2第2工作日：

（1）采集標(biāo)本，完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。

（2）合并囊內(nèi)出血，疼痛明顯者，必要時(shí)可給予對(duì)癥治療（住院醫(yī)師）。

3第3工作日：

（1）術(shù)前評(píng)估（責(zé)任主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）：對(duì)術(shù)前檢查結(jié)果影響手術(shù)者出此臨

床路徑，安排?？茣?huì)診排除手術(shù)禁忌后，再進(jìn)入本臨床路徑術(shù)前日.

（2）告知并輔助患者練習(xí)頸過伸體位，午夜12時(shí)以后禁食水（護(hù)士）。

（3）術(shù)前告知并簽署術(shù)前同意書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。

（4）完成麻醉前評(píng)估及簽署麻醉同意書，介紹麻醉醫(yī)師（高年資麻醉責(zé)任主治醫(yī)

師）。

4第4工作日：

（1）完成術(shù)前注射，必要時(shí)予留置尿管（護(hù)士），陪送患者進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士或

實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

（2）術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)后在全麻醉下行甲狀腺癌根治術(shù)（責(zé)任主治以上

級(jí)別醫(yī)師）。

（3）術(shù)后予禁食水，抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（4）心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包，告知或協(xié)助

患者床上翻身（護(hù)士）.

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，觀察呼吸情況，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知并協(xié)助病人

下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）注意觀察并記錄傷口、引流，有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)

師）。

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

（1）進(jìn)半流質(zhì)飲食，告知或協(xié)助病人下床活動(dòng)（護(hù)士）。

（2）抗感染、補(bǔ)液支持治療，適當(dāng)鎮(zhèn)痛（住院醫(yī)師）。

（3）術(shù)后第2天開始可考慮口服甲狀腺素片替代治療。

（4）切口換藥（住院醫(yī)師），注意觀察并記錄聲嘶、面麻、抽搐及傷口，視情況

可拔除引流管（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液抗感染、支持治療（住院醫(yī)師）。

（2）觀察有無聲嘶、面麻、抽搐情況（護(hù)士及住院醫(yī)師）。

（3）發(fā)現(xiàn)聲嘶、面麻、抽搐或其他并發(fā)癥者，出此臨床路徑（責(zé)任主治醫(yī)師）。

8第8~11工作日（術(shù)后第4~7天）：

（1）根據(jù)吞咽恢復(fù)情況調(diào)整飲食，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液支持（住院醫(yī)師）。

(2)切口換藥(住院醫(yī)師)，對(duì)有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間(責(zé)任主治醫(yī)

師)。

(3)術(shù)后第6或第7天切口拆線，予出院(責(zé)任主治醫(yī)師)。

(4)告知出院后是否藥物或放射治療、隨訪復(fù)診時(shí)間及飲食注意事項(xiàng)(護(hù)士及住

院醫(yī)師).

第六節(jié)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

【概念】

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲旁亢)，是由于甲狀旁腺素分泌過多引起的鈣代謝失

常性疾病，分為原發(fā)性、家族性和發(fā)生于腎功能不全、維生素D缺乏的繼發(fā)性。原

發(fā)性80%~90%為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤。臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、骨損

害及腎結(jié)石等。

【病史采集】

1常見于25~65歲，病程長(zhǎng)。

2尿路結(jié)石(腎型，約占70%)。

3廣泛的骨骼脫鈣病變及骨膜下骨吸收(骨型，約占10%),第2或第3指中節(jié)

的棱側(cè)最明顯。骨病變處疼痛，有或沒有發(fā)生過病理骨折。

4尿路結(jié)石和骨骼改變(混合型，約占20%)。

【體格檢查】

腎型可能有腎區(qū)叩擊痛，骨型病變部位可有疼痛、結(jié)節(jié)狀增生凸凹不平或彎曲。

【輔助檢查】

1實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)三大常規(guī)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)與潛血。

(2)凝血四項(xiàng)檢查。

(3)肝、腎功能與電解質(zhì)、血糖檢查。

(4)傳染病學(xué)檢查：乙肝標(biāo)志物、HIVAb、HCVAb等。

(5)血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶。

(6)甲狀旁腺素檢測(cè)。

2器械檢查：心電圖，胸部和骨骼病變部位的X線平片。

3定位檢查：甲狀旁腺彩色超聲或CT檢查，或甲狀旁腺99m得掃描。

【診斷】

1常見于25~65歲，起病緩慢，病程長(zhǎng)；患有尿路結(jié)石，和（或）廣泛的骨骼脫

鈣病變，骨病變處疼痛，有或沒有發(fā)生過病理骨折。

2血鈣＞3Ommol/L,血磷＜065~097mmol/L,限鈣飲食后尿鈣排出量〉

5mmol/24h0

3血堿性磷酸酶增高。

4甲狀旁腺素增高。

5甲狀旁腺彩色超聲或CT檢查，或甲狀旁腺99m得掃描，可見甲狀旁腺腫瘤征

象。

6診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行腎小管回收磷（TRP）試驗(yàn)、快速靜脈輸鈣試驗(yàn)、骨活檢

等.

【鑒別診斷】

1其他疾病引起的泌尿系結(jié)石病。

2其他疾病引起的骨骼病變。

【治療原則】

1定位定性診斷均明確者，施行病灶與患病甲狀旁腺的切除。

2定性明確定位不明確者，施行全甲狀旁腺探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)病灶后，切除病灶與

患病甲狀旁腺。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：臨床癥狀逐漸消失，血鈣、血磷、甲狀旁腺素逐漸恢復(fù)正常值范圍。

2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀逐漸消失，血鈣、血磷、甲狀旁腺素逐漸恢復(fù)正常值范圍或明

顯改善，但已經(jīng)發(fā)生的骨骼畸形、腎功能損害療效不佳。

3未愈：臨床癥狀沒有消失，血鈣高、血磷低、甲狀旁腺素增高等指標(biāo)無明顯改

善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1第1工作日：

（1）護(hù)理評(píng)估，入院告知，完成護(hù)理病歷（護(hù)士）。

（2）采集病史，體檢，完成病歷書寫（住院醫(yī)師）。

（3）安排檢查（住院醫(yī)師）：三大常規(guī)，血型，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)，

乙肝五項(xiàng)，HIVAb,HCVAb,血磷，尿鈣，血堿性磷酸酶，甲狀旁腺素，胸片，

心電圖，甲狀腺旁超聲、CT或甲狀旁腺99m將掃描檢查。

（4）耳鼻喉科會(huì)診，檢查聲帶（住院醫(yī)師）。

2第2工作日：由于各醫(yī)院條件不同，相關(guān)檢查結(jié)果的等待時(shí)間也不同，可適當(dāng)

延長(zhǎng)住院日（具體由各醫(yī)院自定）。

3第3工作日（術(shù)前日）：

（1）病情評(píng)估，術(shù)前討論，決定手術(shù)方法（責(zé)任主治醫(yī)師或主任醫(yī)師）。若發(fā)現(xiàn)

有手術(shù)禁忌、器官功能障礙等，則退出此路徑。

（2）術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前準(zhǔn)備（護(hù)士）。

（3）麻醉訪視，麻醉評(píng)估，簽署麻醉同意書（責(zé)任麻醉師）。

（4）術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書（總住院以上醫(yī)師，手術(shù)者）。

（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前醫(yī)囑、備血、器械準(zhǔn)備等（住院醫(yī)師）。

4第4工作日（手術(shù)日）：

（1）完成術(shù)前用藥（護(hù)士）。送入手術(shù)室（特殊情況由住院醫(yī)師陪同）。

（2）實(shí)施麻醉（麻醉師），手術(shù)（總住院以上醫(yī)師）。

（3）術(shù)后禁食水，患者清醒前取平臥位（住院醫(yī)師）。

（4）吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)（護(hù)士）。

（5）床邊接手術(shù)區(qū)引流管，持續(xù)導(dǎo)尿（護(hù)士）。

（6）安排明日血常規(guī)、血鈣、血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶、甲狀旁腺素檢查（住

院醫(yī)師）。

（7）抗感染、止血藥物應(yīng)用，補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。

5第5工作日（術(shù)后第1天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓，開始進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)（護(hù)士）。

（2）可停止吸氧和留置尿管（護(hù)士）。

（3）繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療（住院醫(yī)師）。

（4）記錄術(shù)區(qū)引流液顏色及量，可拔除引流管，觀察切口有無滲血等（護(hù)士和住

院醫(yī)師。視引流量而定，一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須拔除）。

（5）抽血檢查血常規(guī)、血鈣、血磷、尿鈣、血堿性磷酸酶，甲狀旁腺素（護(hù)

士）.

6第6工作日（術(shù)后第2天）：

測(cè)量體溫、脈搏、血壓，可進(jìn)普食（護(hù)士）。

7第7工作日（術(shù)后第3天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。

（2）傷口換藥，觀察、記錄傷口愈合情況（住院醫(yī)師）。

（3）開醫(yī)囑，明日出院（住院醫(yī)師）。

8第8工作日（術(shù)后第4天）：

（1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓（護(hù)士）。

（2）出院指導(dǎo)和出院評(píng)估，告知患者拆線時(shí)間（若為皮內(nèi)縫合，則告知患者無需

拆線），以及患者門診隨訪安排（護(hù)士和住院醫(yī)師）。

第二章乳腺疾病

第一節(jié)急性乳腺炎和乳房膿腫

【概念】

急性乳腺炎是由于細(xì)菌入侵引起的急性乳腺炎癥，多見于初產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳初期，起

病較急，臨床表現(xiàn)為乳腺發(fā)炎部位皮膚發(fā)紅、腫塊、皮膚溫度升高、乳房脹痛，伴

有畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀，如處理不當(dāng)可發(fā)展為乳房膿腫。

【病史采集】

1產(chǎn)后喂養(yǎng)方式及哺乳習(xí)慣，有無乳頭破損或乳汁排出不暢。

2乳房腫塊出現(xiàn)時(shí)間，疼痛性質(zhì)，有無波動(dòng)感，局部曾做過何種處理。

3是否伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力。

【體格檢查】

1早期乳房腫塊較硬，邊界不清，壓痛，局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱。

2膿腫形成后腫塊中央變軟，有波動(dòng)感，后期可有皮膚潰破。

3患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

【輔助檢查】

1血常規(guī)、尿常規(guī)。

2乳房B超。

3腫塊穿刺抽液。

4全身癥狀重者做膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

【診斷】

1哺乳期乳頭有破損、乳汁排出不暢。

2乳房腫塊。

3后期腫塊有波動(dòng)感或潰破。

4起病急，局部有紅、腫、熱、痛。

5腋下淋巴結(jié)腫大。

6伴有畏寒、發(fā)熱。

7白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。

8B超探測(cè)腫塊有液性暗區(qū)。

9穿刺抽出膿液或膿性乳汁。

【鑒別診斷】

1炎性乳腺癌。

2乳汁淤積囊腫。

3漿細(xì)胞性乳腺炎。

4乳房結(jié)核病。

【治療原則】

1乳房膿腫形成之前：

(1)炎癥初期可繼續(xù)哺乳。

(2)用吸奶器或用手按摩協(xié)助排空乳汁。

(3)冷敷：適用于起病24小時(shí)內(nèi)。

(4)熱敷或理療：適用于起病24小時(shí)后。

(5)使用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌敏感的抗生素。

2乳房膿腫形成之后：

(1)患側(cè)乳房停止哺乳。

(2)如患者不想繼續(xù)哺乳可用回奶藥。

(3)局麻下行切開排膿引流術(shù)，引流要通暢。

(4)繼續(xù)使用抗生素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：癥狀及局部炎癥體征消失，或膿腫引流后傷口愈合，未遺留炎性腫塊。

2好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膿腫已切開引流，炎癥控制。

3未愈：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，或膿腫形成而未獲有效引流者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床路徑】

1門診治療路徑：適用于病情較輕或要求門診治療者.

2就診當(dāng)日：

(1)詢問病史。

(2)體格檢查。

(3)建立門診病歷(首診醫(yī)師)。

(4)測(cè)量體溫、脈搏、血壓(分診護(hù)士)。

(5)檢驗(yàn)血常規(guī)。

(6)化驗(yàn)單貼在門診病歷上。

(7)向病人介紹病情。

(8)告知實(shí)施冷、熱敷和排空乳汁的方法。

(9)開出治療處方。

3乳房膿腫形成者：

(1)術(shù)前告知。

(2)局麻下行切開排膿引流術(shù)。

（3）交待病人回家后注意事項(xiàng)。

（4）次日復(fù)診換藥。

4住院治療路徑：

（1）第1工作日：

1）測(cè)體溫、脈搏、血壓、體重。

2）入院告知。

3）護(hù)理記錄（責(zé)任護(hù)士）。

4）采集病史、體檢、書寫病歷、首次病程記錄（住院醫(yī)師）。

5）開出三大常規(guī)、血型、肝功、腎功、電解質(zhì)、胸透、心電圖檢查單。

6）乳房膿腫形成者，完成術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書，局麻下切開排膿引流。

7）術(shù)后給予靜脈補(bǔ)液抗生素治療。

8）高熱者給予物理降溫或藥物降溫。

（2）第2工作日：

1）采集標(biāo)本完成化驗(yàn)檢查。

2）傷口換藥。

3）繼續(xù)補(bǔ)液抗感染治療。

（3）第3工作日：

1）抗感染。

2）根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定是否作出治療方案調(diào)整。

3）傷口換藥。

（4）第4工作日以后：

繼續(xù)換藥和抗感染，根據(jù)全身和局部情況調(diào)整治療方案直至符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié)乳腺增生癥

【概念】

乳腺增生癥又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，是育齡婦女乳腺最常見的一種非炎癥性、非腫瘤性

病變，發(fā)病與內(nèi)分泌激素水平失衡有關(guān)，根據(jù)病理改變不同可分為乳腺囊性增生、

乳腺小葉增生和乳腺腺病，臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房腫塊、乳頭溢液等。部分乳

腺不典型增生可發(fā)生癌變。

【病史采集】

1了解月經(jīng)與生育史。

2精神和職業(yè)狀況。

3乳房疼痛和腫塊與月經(jīng)周期的關(guān)系。

4有無服用避孕藥或性激素藥物。

5有無乳頭溢液及溢液性質(zhì)。

【體格檢查】

1乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚，腫塊多呈不規(guī)則條索狀，邊界不清，有壓

痛。

2囊性增生腫塊呈圓形，邊界清，無壓痛，較大的囊性腫塊有波動(dòng)感。

3部分患者擠壓乳房時(shí)乳頭有淺褐色漿液性溢液。

【輔助檢查】

1乳房B超檢查。

2鋁靶X線攝片。

3近紅外線掃描。

4乳頭溢液涂片、囊性腫塊穿刺抽液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。

5實(shí)性腫塊必要時(shí)可行空芯針穿刺活檢或手術(shù)切檢。

【診斷】

1育齡婦女，乳房疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)或無關(guān)。

2乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚邊界不清，有壓痛。

3乳房腫塊呈條索狀，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后縮小或消失。

4較大的囊性腫塊邊界清，無壓痛，可抽出棕褐色液體。

5乳頭溢液呈淺褐色或無色。

6B超、錮靶X線攝片、紅外線掃描檢查結(jié)果。

7穿刺活檢或手術(shù)切檢病理檢查結(jié)果。

【鑒別診斷】

1乳腺纖維瘤。

2乳腺癌。

3乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤。

4積乳囊腫。

【治療原則】

1對(duì)癥治療。

2定期復(fù)查。癥狀較重者可口服三苯氧胺等雌激素受體抑制劑。

3較大的囊腫空刺抽液或手術(shù)切除。

4懷疑有惡變者手術(shù)切檢。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1治愈：疼痛癥狀消失，腫塊基本消失。

2好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀減輕，腫塊縮小或無變化。

3未愈：疼痛癥狀和腫塊無變化。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

手術(shù)病人術(shù)后無并發(fā)癥，傷口已愈合或待門診拆線。

【臨床路徑】

1門診治療路徑：適用于門診治療者，就診當(dāng)日。

(1)詢問病史，體格檢查和影像學(xué)檢查，開出治療處方，建立門診病歷。

(2)需手術(shù)者，術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書。

(3)局麻下行腫塊切除，切除組織送病檢。

(4)口服抗生素3天。

(5)交待病人回家后注意事項(xiàng)。

(6)術(shù)后第2天復(fù)診換藥。

2住院治療路徑：適用于腫塊不能排除惡性，需住院手術(shù)者。

(1)第1工作日：

1)測(cè)體溫、脈搏、血壓、體重。

2)入院告知，護(hù)理記錄(責(zé)任護(hù)士)。

3)采集病史、體檢、書寫病歷、首次病程記錄(住院醫(yī)師)。

4)開出三大常規(guī)、血型、肝功、腎功、電解質(zhì)、胸透、心電圖檢查單。

（2）第2工作日：

1）收集標(biāo)本完成化驗(yàn)檢查（護(hù)士）。

2）術(shù)前評(píng)估（主治醫(yī)師），開出手術(shù)醫(yī)囑和手術(shù)通知單。

3）術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書或委托書，介紹手術(shù)醫(yī)師（住院醫(yī)師）。

4）需要全麻者，完成麻醉評(píng)估及簽署麻醉同意書（麻醉醫(yī)師）。

5）術(shù)野備皮，告知術(shù)前注意事項(xiàng)（護(hù)士）。

（3）第3工作日（手術(shù)當(dāng)天）：

1）完成術(shù)前用藥。

2）帶上有關(guān)資料送病人進(jìn)入手術(shù)室（護(hù)士）。

3）不能觸及的微小病灶需做術(shù)前定位。

4）局麻下行病灶切除，標(biāo)本送冰凍切片確診。

5）如病理診斷為乳腺癌轉(zhuǎn)入乳腺癌臨床路徑。

6）術(shù)后口服抗生素（住院醫(yī)師）。

7）回病房后可進(jìn)食。

（4）第4工作日（術(shù)后第1天）：

1）查房了解病人傷口情況。

2）繼續(xù)口服抗生素。

（5）第5工作日（術(shù)后第2天）：

1）傷口換藥，口服抗生素。

2）病人如無特殊不適可出院，囑5天后門診拆線（住院醫(yī)師）。

3）為病人辦理出院手續(xù)，將病情診斷證明書和出院小結(jié)交給病人（護(hù)士）。

4）如病人有不適可繼續(xù)住院觀察，術(shù)后第7天拆線出院。

第三節(jié)乳腺纖維腺瘤

【概念】

乳腺纖維腺瘤是由乳腺纖維組織和腺管兩種成分增生共同構(gòu)成的良性腫瘤，其發(fā)生

與局部乳腺組織對(duì)雌激素作用的反