腰椎間盤突出癥診療規(guī)范

腰椎間盤突出癥診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：腰痛及下肢放散痛。體征：下肢感覺(jué)、肌力和反射異常。影像學(xué)檢查：CT或MRI顯示椎間盤突出、相應(yīng)神經(jīng)根受壓。（二）鑒別診斷：腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。安靜休息、騎自行車多無(wú)癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁。CT和MRI檢查顯示椎管狹窄，可進(jìn)一步確診。腰椎結(jié)核：腰痛是最常見(jiàn)的癥狀。有神經(jīng)根損害時(shí)可造成下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身中毒癥狀，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT、X線、MRI顯示骨質(zhì)破壞，死骨形成，部分患者可見(jiàn)腰大肌冷膿腫。血沉、C反應(yīng)蛋白、PPD實(shí)驗(yàn)，結(jié)核桿菌干擾素釋放試驗(yàn)，抗核抗體測(cè)定，結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)。腰椎腫瘤：腰痛疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛不因活動(dòng)和體位變化而改變，疼痛呈持續(xù)性并加重，夜間加重，休息不緩解?？刹榈皆l(fā)腫瘤。CT、X線、MRI可見(jiàn)椎體骨破壞、軟組織腫塊。全骨掃描有助于判斷全身其他部位骨破壞情況。慢性腰肌勞損：長(zhǎng)期反復(fù)的腰背部酸痛或脹痛，時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，休息、適當(dāng)活動(dòng)或經(jīng)常改變體位癥狀可減輕，伸腰或者拳頭叩擊后緩解，影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)腰椎正側(cè)位X線，腰椎CT，腰椎MRI。手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式：微創(chuàng)手術(shù)纖維椎間盤切除術(shù)、顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)、經(jīng)椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、開(kāi)窗椎間盤切除術(shù)（應(yīng)用耗材：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除系統(tǒng)）。手術(shù)適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥；腰椎管狹窄癥：椎間孔狹窄；骨質(zhì)增生；黃韌帶肥厚；側(cè)隱窩狹窄；盤源性腰痛；術(shù)后復(fù)發(fā)，因手術(shù)瘢痕或解剖結(jié)構(gòu)不清影響二次手術(shù)者。馬尾綜合征。無(wú)法耐受全麻和開(kāi)放手術(shù)的老年患者。（三）、手術(shù)禁忌證：穿刺部位、路徑、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；脊柱結(jié)核活動(dòng)期；血液凝血功能障礙疾??；有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)的；因?yàn)槠渌膊。瑢?dǎo)致全身情況比較差不能承受手術(shù)的；精神異常的患者；（四）、手術(shù)方式：腰椎融合固定術(shù)橫突間融合固定術(shù)，經(jīng)后路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)椎間孔融合固定術(shù)，經(jīng)前路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)側(cè)方椎間融合固定術(shù)。（應(yīng)用耗材：腰椎后路釘棒融合系統(tǒng)）。（五）、手術(shù)適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥，不穩(wěn)定者，椎體后緣離斷，巨大椎間盤突出。腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄；腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫癥；術(shù)后復(fù)發(fā)；馬尾綜合征。（六）、手術(shù)禁忌證：手術(shù)部位、路徑、椎間隙、其他部位有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）。脊柱結(jié)核活動(dòng)期。血液、凝血功能障礙疾病。有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎病和糖尿病不能滿足麻醉要求或不能承受手術(shù)的。因?yàn)槠渌膊?，?dǎo)致全身情況比較差。精神異常的患者。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）C反應(yīng)蛋白、血沉（判斷術(shù)前是否感染）凝血七項(xiàng)生化全項(xiàng)蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超（60歲以上者）3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線片代替）4、下肢深靜脈彩超5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（60歲以上者）?？铺厣珯z查腰椎動(dòng)力位X線（評(píng)估腰椎穩(wěn)定性）。腰椎間盤CT和腰椎磁共振（評(píng)估椎間盤突出類型及神經(jīng)壓迫程度）。肌電圖（必要時(shí)完善，評(píng)估神經(jīng)損害及定位）。全脊柱正側(cè)位（必要時(shí)完善，否存脊柱失平衡）。如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：髓核摘除術(shù)后癥狀完全緩解6個(gè)月后再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)。患者術(shù)后過(guò)床或翻身注意軸性翻身。下地活動(dòng)由醫(yī)護(hù)人員宣教注意事項(xiàng)。拔除引流管后，拍腰椎正側(cè)位X線或CT或MRI。回報(bào)后可輔助患者下床，需有專人保護(hù)，練習(xí)下肢肌肉功能。術(shù)后早期，靜養(yǎng)休息為主，腰椎支具保護(hù)，限制彎腰、久坐及腰椎負(fù)重。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，必要時(shí)完善MRI或CT。指導(dǎo)患者如何進(jìn)行鍛煉和下床活動(dòng)。術(shù)后感覺(jué)異常:是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)異常；一般為一過(guò)性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，呈波動(dòng)反復(fù)性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術(shù)中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺(jué)異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。處理措施：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及理療等。必要時(shí)完善MRI檢查。神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺(jué)異常；處理措施包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復(fù)鍛煉。硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長(zhǎng)抗生素預(yù)防中樞感染，切口隔日換藥。術(shù)后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵至患者下地活動(dòng)。肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若無(wú)滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術(shù)后14天拆線。危險(xiǎn)因素：糖尿病，肥胖，長(zhǎng)期吸煙，合并其他感染（