擇期手術(shù)麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備診療常規(guī)

擇期手術(shù)麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備診療常規(guī)一、術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間1.按照ERAS理念提倡擇期手術(shù)縮短禁飲、食時(shí)間：術(shù)前禁飲時(shí)間要求≥2h，包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸飲料、清茶和黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類(lèi)飲品；術(shù)前禁食時(shí)間要求≥6h，包括淀粉類(lèi)固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)）；禁食時(shí)間≥8h：油炸、脂肪及肉類(lèi)食物；術(shù)前10h飲水、12.5%的碳水化合物飲品800ml，術(shù)前≥2h飲用量≤400ml。2.擇期手術(shù)禁食禁飲種類(lèi)及時(shí)間清飲料 ≥2h；母乳 新生兒和嬰幼兒≥4h；配方奶或牛奶≥6h；淀粉類(lèi)固體食物 ≥6h；脂肪及肉類(lèi)固體食物 ≥8h；3.急診手術(shù)患者，一律按飽胃患者麻醉處理，術(shù)前要求放置胃管。4.有下列情況者,需延長(zhǎng)禁食時(shí)間：消化道梗阻者；肥胖患者；困難氣道患者；顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。二、（一）呼吸系統(tǒng)1.處于急性呼吸系統(tǒng)感染期，擇期手術(shù)應(yīng)在感染得到控制至少1周需麻醉術(shù)前評(píng)估后施行。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）包括慢性支氣管炎和肺氣腫的患者，不應(yīng)在急性期手術(shù)，應(yīng)在感染控制后1-2周再行手術(shù)。哮喘患者穩(wěn)定期麻醉前應(yīng)控制呼吸道感染,停止吸煙，降低氣管、支氣管反應(yīng)性。適當(dāng)使用解除支氣管痙攣的藥物，包括：β2-腎上腺素受體激動(dòng)藥、茶堿類(lèi)藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥等。哮喘急性期禁止擇期手術(shù)。(二)血糖與電解質(zhì)1.血糖擇期手術(shù)術(shù)前空腹血糖原則上控制在7.8-10.0mmol/L以下。胰島素依賴(lài)型患者，除非急診手術(shù)，應(yīng)控制酮體陰性及血糖正常范圍。2.血鉀血清鉀<3.5mmol/L不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血鉀<3.5mmol/L，且出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清鉀提高到4mmol/L。高血鉀應(yīng)首先明確高血鉀原因，針對(duì)性診治，血鉀降至正常后進(jìn)行擇期手術(shù)。3.血鈉患者低血鈉伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水。患者低血鈉伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清鈉125mmol/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清鈉升高的速度不要高于0.5mmol/h，速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘。（三）血液系統(tǒng)1.圍手術(shù)期紅細(xì)胞管理：嚴(yán)格掌握輸血指征，實(shí)行限制性輸血策略，輸血僅作為緊急治療措施。對(duì)包括重癥患者在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成年住院患者，限制性紅細(xì)胞滴注指征為Hb濃度<70g/L；對(duì)于大的腫瘤切除手術(shù)和患有心血管疾病的患者，其輸血指征是Hb濃度<80g/L；術(shù)前選擇性手術(shù)要求Hb濃度＞90g/L以上。輸血指征應(yīng)視病情而定，患者出現(xiàn)急性進(jìn)行性出血或有明顯器官、組織缺血缺氧癥狀時(shí)，即使其Hb水平高于輸血指征建議值，仍應(yīng)考慮輸血。2.血友病的管理：血友病患者術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估病情。3.血小板的管理：（1）血小板計(jì)數(shù)＞100×10^9/L，不需要輸血小板；（2）術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×10^9/L，應(yīng)考慮輸注血小板（依據(jù)手術(shù)等級(jí)決定）；（3）血小板計(jì)數(shù)在50-100×10^9/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能降低，輸血小板不受上述指征限制；（5）血小板功能減低（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。依據(jù)手術(shù)類(lèi)型、范圍、出血速度、控制出血能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），綜合評(píng)估是否輸血小板；（6）血小板正常方可行椎管內(nèi)麻醉。（四）循環(huán)系統(tǒng)1.房顫患者，術(shù)前應(yīng)將靜息室率控制在80次/min左右，不應(yīng)超過(guò)100次/min，如心室率控制不佳，特別是合并心功能不全的患者擇期手術(shù)應(yīng)推遲。2.持續(xù)而原因不明的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。3.室早頻發(fā)（>5次/min）或呈二、三聯(lián)律，或成對(duì)出現(xiàn)，或系多源性，或室早提前出現(xiàn)落在前一心搏的T波上（R-on-T），應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估病情。如已演變成室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，擇期手術(shù)宜推遲。4.左束支傳導(dǎo)阻滯尤其是新發(fā)的患者提示器質(zhì)性心臟病，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，并按會(huì)診建議執(zhí)行。5.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯需請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，指導(dǎo)診治，必要時(shí)植入臨時(shí)起搏器。植入起搏器患者如術(shù)中需要使用電刀（單極電刀會(huì)導(dǎo)致起搏器停止工作），術(shù)前、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行起搏器程控與隨訪(fǎng)。6.建議合并活動(dòng)性不穩(wěn)定性心臟病患者，取消或者延期外科手術(shù)。尤其是患者存在以下五種情況時(shí)：1)不穩(wěn)定心絞痛；2)急性左心衰、難以控制的心衰；3)嚴(yán)重的心律失常；4)有癥狀的心臟瓣膜?。?)3個(gè)月內(nèi)心肌梗死、梗死后心絞痛。7.血壓：嚴(yán)重高血壓患者擇期手術(shù)血壓應(yīng)降到180/110mmHg以下。規(guī)律使用抗高血壓藥的患者，不主張術(shù)前停藥；服用利血平術(shù)前需停藥一周，中樞性降壓藥（利美尼定、莫索尼定、可樂(lè)定等）也應(yīng)停藥?？垢哐獕核幵瓌t上一直用至術(shù)日晨（鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑可應(yīng)用；ACEI、ARB停用，可更換為鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑），并于術(shù)后盡早恢復(fù)。對(duì)于左室收縮功能障礙的穩(wěn)定患者（EF<40%）,建議在非心臟手術(shù)期間繼續(xù)使用ACEI。正在服用β受體阻滯劑的患者圍術(shù)期繼續(xù)使用。有心血管危險(xiǎn)因素?cái)M行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，或有缺血性心肌病或有心肌梗死患者，建議術(shù)前啟用β受體阻滯劑。鑒于a受體激動(dòng)劑的使用存在增加圍術(shù)期低血壓風(fēng)險(xiǎn)，不建議將其作為圍術(shù)期降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物策略。8.對(duì)于心臟支架植入術(shù)后患者進(jìn)行非急診擇期手術(shù)的時(shí)間，BMS（金屬裸支架）至少4周最佳3個(gè)月，DES（藥物涂層支架）至少6個(gè)月最佳12個(gè)月。（五）消化系統(tǒng)極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素(TBfl)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17．1umol／L；有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40％，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1．5，且排除其他原因可診斷肝衰竭。肝衰竭危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。對(duì)于正在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人術(shù)前應(yīng)中斷胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但不可突然中斷，最好在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸減少葡萄糖的用量。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)1.甲狀腺功能亢進(jìn)患者擇期手術(shù)前甲狀腺功能應(yīng)控制在正常狀態(tài)。2.甲狀腺功能減退患者，擇期手術(shù)患者按常規(guī)給予甲狀腺激素替代治療，麻醉藥物的用量要適當(dāng)減少，圍手術(shù)期給予足量的甲狀腺激素替代治療，術(shù)前要求FT3.FT4調(diào)整至正常。（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.腦卒中后需推遲手術(shù)至少6周，術(shù)前仍需對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。2.服用單胺氧化酶抑制藥（MAOI-帕吉林、異唑肼、異丙肼、異煙肼、苯乙肼等）術(shù)前停藥2-3周，服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林、多塞平、馬普替林等）術(shù)前停藥2-3周，停藥后換用非單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療。（八）抗凝藥的使用1.華法林治療患者：推薦術(shù)前停用華法林5d，術(shù)前1-2d評(píng)估國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR<1.5時(shí)凝血功能基本正常，大部分手術(shù)和操作可安全進(jìn)行。術(shù)前停用華法林者，建議術(shù)后12-24小時(shí)充分止血后繼續(xù)使用。機(jī)械性心臟瓣膜、房顫或VTE患者，若血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危，推薦在中斷華法林治療期間應(yīng)用低分子肝素鈣橋接抗凝；血栓評(píng)估為低危，不推薦橋接抗凝。2.抑制血小板聚集的藥物：服用阿司匹林進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防者，建議在接受牙科、皮科或白內(nèi)障手術(shù)時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。非心臟手術(shù)者：（1）心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)，且超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用阿司匹林治療并需行非心臟手術(shù)者，建議繼續(xù)應(yīng)用，不必術(shù)前停用7-10d；（2）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低危者，建議術(shù)前停用阿司匹林7-10d；如無(wú)嚴(yán)重缺血事件，術(shù)前建議停用氯吡格雷≥5d、替格瑞洛5-7天，術(shù)后24h恢復(fù)使用。（3）椎管麻醉前推薦停用噻氯吡啶14d，停用氯吡格雷7d；抗血小板藥物術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管6h恢復(fù)應(yīng)用。高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)推遲至術(shù)后12-24h。（替羅非班和依替巴肽推遲至4-8h，阿昔單抗推遲至24-48h。）3.肝素：使用治療劑量肝素橋接抗凝者，建議術(shù)前4-6h停用。4.術(shù)前接受治療劑量低分子肝素橋接抗凝者，建議末次劑量在術(shù)前24h給予。接受治療劑量低分子肝素橋接抗凝行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，建議術(shù)后48-72h繼續(xù)使用治療劑量；接受治療劑量低分子肝素橋接抗凝行非高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者，建議術(shù)后24h繼續(xù)治療劑量的低分子肝素治療。5.應(yīng)用肝素和低分子肝素抗凝治療患者的椎管內(nèi)麻醉：推薦治療劑量肝素停藥4h后或APTT正常后可以進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。血管手術(shù)行椎管內(nèi)麻醉，并術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝：建議椎管內(nèi)穿刺置管后1h應(yīng)用肝素；評(píng)估患者凝血狀態(tài)，肝素末次使用2-4h后拔除導(dǎo)管；拔管1h后方可再次給予肝素。術(shù)前應(yīng)用預(yù)防劑量低分子肝素抗凝，應(yīng)停藥≥12h后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前應(yīng)用治療劑量低分子肝素抗凝，應(yīng)停藥≥24h后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。低出血風(fēng)險(xiǎn)者在穿刺4h給予低分子肝素，中度和高度出血風(fēng)險(xiǎn)者建議12-24h后給藥。如有明顯硬膜外穿刺或置管出血，建議術(shù)后24h給予低分子肝素。6.利伐沙班抗凝患者：VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥12-24h后進(jìn)行有創(chuàng)或手術(shù)操作；出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待48-72h。推薦利伐沙班椎管內(nèi)阻滯前停藥22-26小時(shí)（腎功能正常）；導(dǎo)管留置期間不推薦應(yīng)用利伐沙班，穿刺或拔管6h后才可再次用藥。（九）長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、下肢骨折患者，術(shù)前1日需有