中心靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理

中心靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥預(yù)防及處理常見(jiàn)并發(fā)癥有：送管困難、局部滲血、導(dǎo)管異位、誤穿動(dòng)脈、損傷神經(jīng)、心律失常等。一、送管困難【發(fā)生原因】1.靜脈解剖因素：血管的靜脈瓣較多、血管痙攣、靜脈曲,靜脈分支結(jié)構(gòu)變異;血管管徑過(guò)細(xì)等。2.有靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷史(如使用刺激性藥物)導(dǎo)致的瘢痕或管腔縮窄。3.其他因素:疼痛、過(guò)度緊張導(dǎo)致靜脈壁痙攣;穿刺鞘脫出靜脈、患者體位不當(dāng)、置管前長(zhǎng)度測(cè)量有誤等。4.已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響、腫瘤壓迫等?！九R床表現(xiàn)】置管過(guò)程中患者可出現(xiàn)不適表現(xiàn);導(dǎo)管未推進(jìn)到所需位置可沒(méi)有臨床表現(xiàn);導(dǎo)絲不易撤回或撤回后發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲;不能抽到回血或不能沖洗導(dǎo)管;輸注刺激性藥物患者有疼痛、不適表現(xiàn),沖洗導(dǎo)管時(shí)發(fā)脹、發(fā)涼感覺(jué)等?！绢A(yù)防及處理】1.置管前先了解清楚有關(guān)信息:如胸腔內(nèi)是否有腫瘤或腫塊、已有的血管內(nèi)留置器材、使用器材的既往史、并發(fā)癥發(fā)生的既往史,手臂、肩膀、胸部的手術(shù)、外傷史。2.選定血管后止血帶再向上結(jié)扎一下可以了解更多血管情況;有條件或懷疑血管問(wèn)題者可先進(jìn)行穿刺血管的B超檢查;適當(dāng)使用局麻藥物。3.在可能的情況下盡量選用貴要靜脈穿刺。4.確保穿刺鞘在血管中,即感覺(jué)送鞘順利,回血好。5.協(xié)助患者擺好體位。6.對(duì)于靜脈瓣豐富的血管可邊推注生理鹽水邊送管,推進(jìn)時(shí)動(dòng)作必須輕柔;推進(jìn)過(guò)程遇阻力時(shí)可先后退少許,再向前推進(jìn)導(dǎo)管,因?qū)Ч芸赡苓M(jìn)人側(cè)支血管。7.保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度,防止血管痙攣。8.熱敷穿刺肢體。9.借用血管擴(kuò)張器、超聲、放射顯影等方法置管。10.置管后拍胸片可以確認(rèn)導(dǎo)管是否推進(jìn)到所需位置,防止相關(guān)并發(fā)癥。二、局部滲血【發(fā)生原因】穿刺損傷;患者有出血傾向;抗凝治療的患者;穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng),如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺;穿刺部位活動(dòng)過(guò)度等?！绢A(yù)防及處理】避免穿刺肢體過(guò)度、用力活動(dòng),局部使用止血藥物如明膠海綿、凝血酶原，并進(jìn)行局部加壓止血。三、導(dǎo)管異位【發(fā)生原因】患者體位不當(dāng);患者血管變異;在頭靜脈穿刺置管;導(dǎo)管置入過(guò)淺。置入后有3%--12%的患者可自發(fā)易位,置入后導(dǎo)管自發(fā)易位原因有:固定不佳、解剖因素、胸腔內(nèi)壓力增加、血管穿透?jìng)?。【預(yù)防及處理】1.置管時(shí)擺好正確穿刺體位。2.送管時(shí)動(dòng)作輕柔,勻速送管,防止粗暴操作；盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)。3.送管將到頸部時(shí),囑患者頭偏向穿刺側(cè)下頜靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈,必要時(shí)助手協(xié)助按壓頸內(nèi)靜脈。4.若撤出導(dǎo)絲有困難,可重新將導(dǎo)管拔出至25cm處,重新送管。5.監(jiān)測(cè)體外部分導(dǎo)管的長(zhǎng)度是否發(fā)生改變:注意每次測(cè)量時(shí)的起始點(diǎn)要有效并且固定。6.注意觀察有沒(méi)有導(dǎo)管異位的臨床癥狀,如輸注刺激性藥物會(huì)出現(xiàn)某個(gè)局部的疼痛等,包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周等。7.強(qiáng)化導(dǎo)管固定,使用膠布、免縫膠帶、固定翼、縫合固定等方法。8.擺好患者的體位再行穿刺,當(dāng)送管至肩部時(shí),患者頭偏向穿刺側(cè)。9.發(fā)生導(dǎo)管異位，可在導(dǎo)管室影像監(jiān)測(cè)下將導(dǎo)管置入準(zhǔn)確位置,但不能在無(wú)菌區(qū)已被破壞的情況向患者體內(nèi)推送導(dǎo)管;通過(guò)調(diào)整患者體位或活動(dòng)、快速?zèng)_洗導(dǎo)管等方法,血流可能會(huì)將導(dǎo)管沖擊到正確位置,如導(dǎo)管異位入頸靜脈,患者取坐位并用生理鹽水沖管可幫助導(dǎo)管復(fù)位。四、誤穿動(dòng)脈、損傷神經(jīng)【發(fā)生原因】穿刺過(guò)深,或在同一部位反復(fù)穿刺所致?！绢A(yù)防及處理】避免穿刺過(guò)深,進(jìn)針時(shí)以15°-30°行靜脈穿刺;穿刺到動(dòng)脈時(shí)立即拔針并局部加壓10-15min止血，必要時(shí)加壓包扎止血;損傷神經(jīng)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物并進(jìn)行物理治療。五、心律失?！景l(fā)生原因】因?qū)Ч苤萌脒^(guò)深所致。【預(yù)防及處理】準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度,避免置管過(guò)深;使用帶心電監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管,及時(shí)糾正置管過(guò)深;使用導(dǎo)管尖端顯示裝置,置管時(shí)準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端。如果出現(xiàn)導(dǎo)管置入過(guò)深的心律失常,根據(jù)X線顯示拔出導(dǎo)管至上腔靜脈。PICC置管后并發(fā)癥預(yù)防及處理常見(jiàn)并發(fā)癥有：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂和導(dǎo)管栓塞穿刺處滲血等。靜脈炎（一）機(jī)械性靜脈炎【發(fā)生原因】選擇導(dǎo)管過(guò)粗;送管速度過(guò)快；穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng);導(dǎo)管材料過(guò)硬;關(guān)節(jié)部位置管;原有血管損傷,如曾經(jīng)使用化療等刺激性藥物等;通常發(fā)生于置管后72h內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀,出現(xiàn)局部的硬結(jié)?！绢A(yù)防及處理】1.及早選擇并使用合適的血管通路器材；選擇合適的血管留置；置入導(dǎo)管時(shí)勻速緩慢送管。2.靜脈炎癥狀發(fā)生后,抬高患肢,減少活動(dòng),避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng),適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng)。使用紫外線治療儀緩解癥狀；也可以預(yù)防性使用;繼續(xù)熱濕敷、涂厚層喜遼妥軟膏或如意黃金散等。（二）化學(xué)性靜脈炎【發(fā)生原因】導(dǎo)管尖端位置不在上腔靜脈內(nèi),輸注刺激性藥液損傷血管內(nèi)膜所致；滑石粉黏附或未干的消毒液帶入血管內(nèi)刺激所致。【預(yù)防及處理】保證導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈中下段;沖洗干凈手套滑石粉,使用無(wú)粉手套;更換敷料使用乙醇消毒時(shí)應(yīng)避開(kāi)穿刺點(diǎn)1cm以上。（三）血栓性靜脈炎【發(fā)生原因】1.血液高凝狀態(tài)患者如癌癥、糖尿病、終末期腎衰。2.已知存在凝血異?；蛉缒蜃英醍惓?。3.懷孕或者口服避孕藥;手術(shù)及臥床患者。4.低齡兒童和老年人。5.導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬、管徑過(guò)粗。6.留置時(shí)間長(zhǎng);另外穿刺部位在肘窩處,比穿刺部位在中上臂的PICC發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓的發(fā)生率較高?！九R床表現(xiàn)】置管肢體的腫脹、穿刺點(diǎn)滲液;不能抽血或沖管;輸液速度慢；頭頸部不適;患肢或刺痛感?！绢A(yù)防及處理】1.在PICC導(dǎo)管置入之前,護(hù)士應(yīng)對(duì)患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。2.根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管。3.應(yīng)保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈。4.選擇材質(zhì)較軟的導(dǎo)管;穿刺置管過(guò)程中送管時(shí)動(dòng)作需輕柔,以免損傷血管內(nèi)膜。5.做好患者教育工作,盡早使用適合的血管通道器材,以免化療藥物對(duì)深部血管造成損傷。6.正確指導(dǎo)帶管手臂進(jìn)行及早活動(dòng);日常生活的正?；顒?dòng);輕微的肢體鍛煉和補(bǔ)充足夠水分。7.不要急于拔管,以免產(chǎn)生活動(dòng)栓子;臥床休息,抬高患肢超過(guò)心臟水平，局部熱敷;遵醫(yī)囑使用抗凝藥或溶栓劑,如阿司匹林、尿激酶、低分子右旋糖酐等。（四）細(xì)菌性靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染【發(fā)生原因】穿刺點(diǎn)污染;導(dǎo)管接頭污染;靜脈滴注的藥物被污染;血行擴(kuò)散;導(dǎo)管的纖維包裹鞘或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長(zhǎng)培養(yǎng)基。【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱、寒戰(zhàn)/發(fā)抖；低血壓、休克;換氣過(guò)度/呼吸衰竭;腹部疼痛、惡心、嘔吐;突發(fā)性意識(shí)不清等。存在提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點(diǎn)而沒(méi)有其他明確的局部感染,正在使用血管內(nèi)留置器材。穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。【預(yù)防及處理】1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育。2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí),采取最大無(wú)菌屏障措施。3.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí),使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。二、導(dǎo)管堵塞（一）非血凝性導(dǎo)管阻塞【預(yù)防及處理】1.嚴(yán)禁接連輸注有配伍禁忌的藥物。2.輸注血制品或脂肪乳等黏滯性藥物后,必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,再繼續(xù)輸注其他藥物。3.每次在治療結(jié)束后或輸注兩種有配伍禁忌的藥物之間應(yīng)給予充分、正確的導(dǎo)管沖洗(應(yīng)用10-20ml鹽水脈沖式?jīng)_管)。4.置管后應(yīng)行胸部X線片檢查,以確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)打折、盤(pán)繞,導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上腔靜脈。（二）血凝性導(dǎo)管阻塞【預(yù)防及處理】1.保持導(dǎo)管固定良好。2.執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。3.給予正確的沖封管液(生理鹽水、肝素鹽水)、沖管量(10-20ml)以及沖管頻率(治療期間每日沖管,治療間歇期每7d沖管一次)。4.盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng),如咳嗽等。5.可使用肝素鹽水封管預(yù)防堵管的發(fā)生。6.導(dǎo)管堵塞后溶栓治療時(shí),應(yīng)使用負(fù)壓注射技術(shù),所用尿激酶的濃度為5000U/ml。三、導(dǎo)管斷裂和導(dǎo)管栓塞【臨床表現(xiàn)】1.無(wú)法從導(dǎo)管中內(nèi)回抽到血液或液體,同時(shí)伴有局部疼痛和皮下腫脹,這可能是導(dǎo)管栓塞的先兆;或者在插管部位有滲漏說(shuō)明導(dǎo)管出現(xiàn)了破裂,護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估導(dǎo)管的完整性。2.當(dāng)患者表現(xiàn)出與原發(fā)病或者并發(fā)癥沒(méi)有關(guān)聯(lián)的下述癥狀時(shí),比如心悸、心律失常、呼吸困難、咳嗽或者胸部疼痛,護(hù)士應(yīng)懷疑發(fā)生了導(dǎo)管栓塞?！绢A(yù)防及處理】1.不要暴力沖管。2.應(yīng)使用10ml以上注射器沖、封管。3.正確固定。4.導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞。5.避免使用銳器。6.在導(dǎo)管拔除過(guò)程中,應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管損害,應(yīng)進(jìn)行胸部Ⅹ線檢查或者做進(jìn)一步評(píng)估。7.如為體外部分?jǐn)嗔?可修復(fù)導(dǎo)管或拔管。8.如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?應(yīng)快速處理,立即用止