軸型皮瓣移植診療規(guī)范

軸型皮瓣移植一、軸型皮瓣的類型軸型皮瓣又稱動(dòng)脈性皮瓣，即以知名動(dòng)脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。一、分類1．島狀皮瓣蒂部僅為血管或帶有其周圍的結(jié)締組織。2．半島狀皮瓣蒂部除血管和周圍結(jié)締組織外，還包括少量皮膚。3．肌皮瓣以供應(yīng)肌肉的血管為蒂形成的肌肉、皮下組織、皮膚復(fù)合組織瓣。4.游離皮辯（吻合血管的游離皮瓣）利用顯微外科技術(shù)將皮瓣供區(qū)的血管與受區(qū)血管吻合。5．復(fù)合組織皮瓣如骨肌皮瓣。6．組合皮瓣如串聯(lián)皮瓣、并聯(lián)皮瓣。7-特殊皮瓣如預(yù)制的軸型皮瓣、反流軸型皮瓣、逆行皮瓣。二、皮瓣供血的血管類型1．直接皮膚動(dòng)脈如以顳淺動(dòng)脈為軸心的顳頂部皮瓣、額部度瓣。2．知名動(dòng)脈的分支動(dòng)脈如以橈（尺）動(dòng)脈干的分支為血供的前臂皮瓣、足背動(dòng)脈干的分支形成的足背皮瓣。3．肌皮動(dòng)脈如背闊肌皮瓣。4．肌間隔及肌間隙動(dòng)脈如旋肩胛動(dòng)脈皮支形成的肩胛區(qū)皮瓣。5．終末支動(dòng)脈如指、趾部皮瓣。二、島狀皮瓣移植【適應(yīng)證】由于其含有知名血管，血液供應(yīng)豐富，成活長度明顯優(yōu)于隨意型皮瓣?？垢腥灸芰?qiáng)，且臨床應(yīng)用方式靈活、簡便，易于掌握和推廣，不僅具備一般皮瓣移植的適應(yīng)證，還可用于覆蓋較深的創(chuàng)面，修復(fù)凹陷性缺損、功能重建及器官再造等?！酒ぐ赀x擇的原則】1．根據(jù)受區(qū)部位，創(chuàng)面性質(zhì)及缺損組織的類別、深度、范圍和功能重建的要求來選擇適宜的皮瓣。首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配的且轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。2．根據(jù)組織缺損與修復(fù)的需要，決定選擇一般皮瓣還是復(fù)合組織瓣。解決創(chuàng)面覆蓋僅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，選用帶有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣；需要恢復(fù)感覺功能的選用有感覺神經(jīng)的皮瓣；有骨缺損的選用骨肌皮瓣。3．皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能和外形無明顯影響，盡可能選擇比較隱蔽的部位。4．選擇血管恒定、變異較小、易于切取的皮瓣?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。充分了解供區(qū)的血供類型及可能的血管變異，最好用多普勒血流儀探測(cè)血管走向，并予以標(biāo)記。2．如果設(shè)計(jì)的皮瓣超過軸心血管的灌注范圍，其超過部分應(yīng)先行皮瓣延遲術(shù)?！臼中g(shù)方法】1.按設(shè)計(jì)標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，在深筋膜下和肌筋膜乏間仔細(xì)剝離，保護(hù)好血管束，切勿損傷。2．皮瓣掀起后，于皮瓣和受區(qū)之間的皮下組織中建立一皮下隧道。3．將皮瓣通過該皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。4．徹底止血，血管束通過皮下隧道或切開供區(qū)與受區(qū)之間皮膚轉(zhuǎn)移時(shí)，不能有張力、受壓、扭轉(zhuǎn)等。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)前應(yīng)充分了解血管走行方向及其可能出現(xiàn)的變異。2．順行或逆行剝離均可，但均應(yīng)注意剝離層次，一般在深筋膜下和肌筋膜之間仔細(xì)剝離，切勿損傷血管。3．盡可能保留較多的回流靜脈層。4．若皮瓣的大小超越該供血?jiǎng)用}的供血范圍，則在操作時(shí)應(yīng)保留另一支動(dòng)脈的完整性，不要破壞血管網(wǎng)，血流可通過吻合支，確保皮瓣成活。也可先期行皮瓣延遲術(shù)。三、吻合血管的游離皮瓣移植【適應(yīng)證】1．皮膚、皮下組織缺損，采用皮片移植不能達(dá)到功能和外形恢復(fù)的目的者。2．局部沒有良好的皮瓣可供轉(zhuǎn)移，或雖可轉(zhuǎn)移，但估計(jì)功能、外形效果不佳者。3．局部沒有適當(dāng)?shù)膷u狀皮瓣或島狀肌皮瓣供轉(zhuǎn)移者。4．重要的感覺區(qū)或功能區(qū)需要皮瓣修復(fù)時(shí)，可選用吻合血管神經(jīng)的游離皮瓣或肌皮移植。5．須具備下列條件(1)全身情況良好，能耐受較長時(shí)間的手術(shù)。(2)手術(shù)者有相應(yīng)的懈剖知識(shí)、顯微外科技能和經(jīng)驗(yàn)。(3)受區(qū)及其附近有可供吻接的正常血管。(4)具備顯微外科的基本設(shè)施?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．全身常規(guī)檢查全身狀況及血液常規(guī)檢查，肝、腎功能及血生化檢查。2．局部檢查了解損傷或畸形的原因、范圍、深度，并注意瘢痕切除及松解后創(chuàng)面大小、形狀的變化，選擇最合適的皮瓣（包括色澤、質(zhì)地等）。3．受區(qū)及供區(qū)準(zhǔn)備受區(qū)及供區(qū)如有急性感染時(shí)，應(yīng)予以有效控制，如為新鮮創(chuàng)傷受區(qū)（急診），應(yīng)徹底清創(chuàng)。4．供受區(qū)吻接血管的檢查了解供、受區(qū)吻接血管的解剖，用多普勒血流儀測(cè)出血管位置與走向，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記?！韭樽怼扛鶕?jù)情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉?！臼中g(shù)】手術(shù)一般分兩組進(jìn)行，一組切取游離皮瓣。另一組處理受區(qū)創(chuàng)面，準(zhǔn)備好吻用的動(dòng)脈和靜脈，一般準(zhǔn)備2條靜脈。1．皮瓣切取沿設(shè)計(jì)好的切口線切開皮膚、皮下組織至深筋膜。剝離、掀起該皮瓣。解剖出動(dòng)脈和靜脈至需要的長度備用。2．受區(qū)準(zhǔn)備去除病變組織，解剖出相應(yīng)的受區(qū)可供吻合的動(dòng)、靜脈血管備用。3．吻合血管先后切斷供區(qū)動(dòng)脈、靜脈。用肝素鹽水沖洗血管斷端后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。與受區(qū)的動(dòng)、靜脈進(jìn)行端一端吻合或端一側(cè)吻合。吻合的順序可以是先動(dòng)脈，后靜脈；也可以是先靜脈，后動(dòng)脈。4．縫合創(chuàng)面血管吻合完畢后，觀察20～30min，皮瓣血液循環(huán)良好，分層縫合，放置引流?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后常規(guī)處理應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；合理應(yīng)用擴(kuò)血管和抗凝血藥物等措施并疏通微循環(huán)，如右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml，靜滴，每口2次；復(fù)方丹參溶液8～16ml，加入10%葡萄糖液，靜滴。罌粟堿120～240mg，分4次靜脈給予。2．全身情況的觀察和處理注意觀察生命指標(biāo)、血容量及水電解質(zhì)平衡等；由于使用擴(kuò)血管藥及抗凝血藥，應(yīng)注意出血傾向，必要時(shí)可使用魚精蛋白、維生素K-等凝血藥物或輸入全血；疼痛明顯者給予止痛藥。3．局部的觀察及處理(1)室溫：25～28℃最為適宜。(2)隨時(shí)注意體位，防止皮瓣蒂部受壓、扭曲及有張力，必要時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。(3)密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)防治血管危象，觀察內(nèi)容為：色澤：術(shù)后皮瓣正常色澤應(yīng)較健處稍紅，如色澤青紫，常提示靜脈回流障礙，蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。皮溫：正常皮瓣皮溫較健處皮溫高1—2℃，應(yīng)維持在31℃以上。一般情況下，低于27℃，常提示動(dòng)脈供血障礙，27～31℃，常提示靜脈回流障礙。皮溫突然降低3℃以上或持續(xù)低于健處3℃以上，均為手術(shù)探查的指征。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)或用多普勒血流儀測(cè)量血流情況有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部血流障礙?！狙芪Ｏ蟮姆乐巍恳蛭墙友馨l(fā)生血流障礙，危及皮瓣成活，稱為血管危象。由于血管本身的因素如血管痙攣、血栓形成、血管扭轉(zhuǎn)或張力過大而引起的血管危象，一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；因血管外因素如血腫、水腫、體位突變、感染等造成的血管危象，則無一定規(guī)律。血管危象的判斷一般不困難，而血管危象處理方法的選擇，有時(shí)是相當(dāng)困難的，一般情況下，經(jīng)過體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣和抗凝血藥物的應(yīng)用30min后，無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)手術(shù)探查。肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，是利用身體某塊肌肉（或一部分肌肉）連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，以進(jìn)入該肌肉的血管為蒂進(jìn)行轉(zhuǎn)移，用于較大創(chuàng)面缺損的修復(fù)或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供應(yīng)充沛，抗感染力強(qiáng)，易于成活，組織量豐富，是整形重建外科常用的組織瓣之一?！具m應(yīng)證】1．皮膚及其深層組織缺損。2．病灶局部血液循環(huán)較差，營養(yǎng)狀況不良，形成難以愈合或伴有組織缺損的創(chuàng)面，如慢性放射性潰瘍、慢性骨髓炎伴有大面積皮膚瘢痕、褥瘡及深層重要組織結(jié)構(gòu)或器官外露。3．組織器官再造，如乳癌術(shù)后乳房再造等。4．用于肌肉功能的重建，如小兒麻痹后遺癥，屈肘、屈腕肌肉功能喪失等。【優(yōu)缺點(diǎn)】1．優(yōu)點(diǎn)(1)血運(yùn)豐富，創(chuàng)面易于愈合。(2)抗感染力強(qiáng)，生物學(xué)的清除作用較一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循環(huán)。(3)手術(shù)操作較容易。(4)應(yīng)用廣泛，幾乎身體所有表淺部位肌肉均可就近取材。(5)肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩沖作用大，有良好的襯墊作用，可用于覆創(chuàng)面，充填缺損。(6)帶血管神經(jīng)移植可月于一些病損肌肉的功能重建。(7)應(yīng)用顯微外科技術(shù)，可進(jìn)行遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。2．缺點(diǎn)(1)肌皮瓣為復(fù)合組織，比較厚，在某些情況下外觀臃腫。(2)因喪失肌肉而致供區(qū)肌力減弱。(3)供區(qū)常有凹陷畸形，影響美觀，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。【選擇原則】肌皮瓣的切取必須符合以下原則：1．肌肉要有主要血管供應(yīng)。2．由肌肉或肌肉內(nèi)走行的肌皮動(dòng)脈供血給皮膚。3．有協(xié)同肌可以代償其功能，不會(huì)因?yàn)榧∪庖谱吆笠鸸┌陞^(qū)明顯的功能障礙。4．以血管蒂為軸，有相當(dāng)大的移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)范圍。另外，肌皮瓣的選擇同樣要遵守就近取材、就近轉(zhuǎn)移、盡量不損傷肌肉的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)支配的原則。【手術(shù)設(shè)計(jì)及方法】1．根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及形狀，設(shè)計(jì)合適的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂為中心，畫出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測(cè)量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達(dá)到受區(qū)的最遠(yuǎn)端，并稍有富余為合適。最簡單的轉(zhuǎn)移方式是帶有肌肉的單蒂式肌皮瓣。如需要延長肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)距離，可將皮膚蒂切斷，或再切斷部分肌肉蒂。如果受區(qū)和供區(qū)之間有正常的組織間隔，可形成島狀肌皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。2．切取肌皮瓣采用順行切取或逆行切取。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移不同區(qū)域的肌皮瓣而異。其要點(diǎn)是：(1)切取肌皮瓣時(shí)，切開皮膚、皮下組織和深層筋膜，向肌肉間隔分離，為防止發(fā)生剪力錯(cuò)動(dòng)損傷肌皮血管穿支，應(yīng)將其表面的皮膚與肌緣暫時(shí)縫合固定。(2)如采用傾行切取，應(yīng)按照解剖位置仔細(xì)分離，先將蒂部主要營養(yǎng)血管顯露出來，并加以保護(hù)，再根據(jù)預(yù)先的設(shè)計(jì)向遠(yuǎn)側(cè)切取該肌皮瓣。(3)如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠(yuǎn)端，再向近側(cè)解剖游離，找到人肌的血管束后，循血管束向近側(cè)解剖血管蒂。(4)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，先將其遠(yuǎn)端縫在受區(qū)適當(dāng)?shù)奈恢??？p合前觀察蒂部張力及皮緣的血液循環(huán)。如張力過大影響血液循環(huán)，可在肌肉基底部稍加分離，至血液循環(huán)滿意后再縫合固定。肌肉深面放置引流。包扎時(shí)皮瓣部暴露或松軟敷料覆蓋，以便術(shù)后觀察血運(yùn)。肢體用石膏托固定。供區(qū)直接縫合。如仍有困難，則取斷層皮片移植。(5)如須修復(fù)缺損肌肉的功能，應(yīng)注意解剖和保護(hù)好支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。根據(jù)修復(fù)缺損的需要，采用帶蒂轉(zhuǎn)移或吻合血管神經(jīng)的游離移植?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后48h內(nèi)，注意觀察皮瓣顏色、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)，如有水腫，要抬高局部，促進(jìn)回流，同時(shí)注意肌皮瓣下有無血腫，若表皮出現(xiàn)散在的紫斑及小水皰，表示有血液循環(huán)危象發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步