會陰手術(shù)診療規(guī)范

會陰手術(shù)第一節(jié)陰道緊縮術(shù)【適應(yīng)證】各種原因引起的陰道松弛，患者有手術(shù)要求者，可選擇在月經(jīng)干凈后至月經(jīng)前10d內(nèi)，且健康狀況良好時進(jìn)行手術(shù)?！窘勺C】1．外陰陰道有炎癥者。2．月經(jīng)期、經(jīng)前期及妊娠期。3．全身健康狀況欠佳者。4．心理障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g(shù)前檢查1.專科檢查：陰道松弛情況，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證；有無外陰及陰道炎癥、濕疹等，了解鄰近器官形態(tài)，詢問月經(jīng)情況并除外妊娠。2.全身檢查:體溫、血壓、呼吸、脈搏、心肺功能等，詢問既往史，藥物過敏史等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)，陰道分泌物涂片檢查等。（二）手術(shù)步驟1.不損傷陰道黏膜的陰道緊縮術(shù)(1)排尿后取截石位。(2)常規(guī)消毒陰道及術(shù)區(qū)皮膚，鋪消毒巾。(3)切口在會陰正中，陰道黏膜與皮膚交界處靠皮膚側(cè)0.3cm左右，切口長度依陰道松弛程度而定，以術(shù)后可容2指為宜，大約長3～4cm。(4)0.5%利多卡因加入1:20萬腎上腺素做局部浸潤麻醉。(5)沿設(shè)計(jì)的切口切開皮膚，并于陰道后壁黏膜下做潛行分離，分離深度約5～6cm，寬度與切口同寬或略寬。(6)充分止血。(7)可吸收線間斷縫合黏膜下筋膜與肌肉組織。(8)絲線間斷縫合會陰切口。(9)新形成陰道皺襞的陰道口部分黏膜做30～45°斜行切除并縫合。(10)傷口涂以抗生素軟膏，油紗卷置陰道，丁字帶加壓包扎。2．切除陰道黏膜的陰道緊縮術(shù)(1)在陰道后壁設(shè)計(jì)縱行切口。(2)切開黏膜，向兩側(cè)剝離，顯露肌層，將肌層折疊縫合，以術(shù)后可容2指為宜。(3)切除多余的陰道黏膜，縫合切口。（三）術(shù)后處理1．術(shù)后臥床休息12～24h。2．術(shù)后12～24h取出陰道內(nèi)油紗卷。3.5000高錳酸鉀溶液坐浴，術(shù)后24h開始，每日2次，共7d。4．可口服抗生素預(yù)防感染，共5～7d。5．必要時，術(shù)后2～3d復(fù)診1次。6．術(shù)后6-7d拆線。7．術(shù)后6周可恢復(fù)性生活?！咀⒁馐马?xiàng)】1．會陰切口長短要掌握適度，以免術(shù)后陰道口過小而影響性生活。2．分離陰道后壁黏膜時，注意分離層次準(zhǔn)確，以減少出血，同時注意不要傷及其他陰道黏膜和直腸。3?？p合黏膜下筋膜與肌肉組織時，切勿穿透直腸；同時不要留有死腔，以免術(shù)后出血或形成血腫。4．縫合時注意各相應(yīng)部位對合整齊，以保證術(shù)后外形美觀。5．叮囑患者不要過早恢復(fù)性生活，以免傷口裂開。第二節(jié)處女膜修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】性交或外傷等原因造成的處女膜破裂，時間超過3個月者，均可選擇在月經(jīng)干凈后至經(jīng)前10天之間進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，破損時間24h之內(nèi)者可即刻修復(fù)?！窘勺C】1．外陰及陰道炎癥痊愈前。2．月經(jīng)期、經(jīng)前期、妊娠期不宜手術(shù)。3．有其他感染性疾患尚未治愈者。4．心理障礙者?！静僮鞣椒ㄅc程序】（一）術(shù)前檢查檢查外陰發(fā)育情況，處女膜形態(tài)，確認(rèn)其破裂及其部位。有無外陰及陰道炎癥，濕疹等，鄰近器官形態(tài)。進(jìn)行血尿常規(guī)，陰道分泌物涂片檢查等。詢問月經(jīng)情況及是否妊娠，有無藥物過敏史等。（二）手術(shù)步驟1．排尿后取截石位。2．常規(guī)消毒鋪巾。3.0.5%利多卡因加入1:20萬腎上腺素局部麻醉。4．將處女膜裂隙處修剪成新鮮創(chuàng)面。5．用6-0可吸收線分內(nèi)、中、外三層間斷縫合新鮮裂隙，將相應(yīng)部位對合整齊。6．傷口涂以抗生素軟膏。處女膜孔較大者，可將處女膜內(nèi)側(cè)黏膜適當(dāng)切除，縱行縫合以縮小處女膜環(huán)口徑。處女膜為重度裂傷時，殘片與陰道口黏膜連成不規(guī)則狀，須在裂隙基底部做橫行“Z”字改形，瓦合縫合黏膜瓣，縮小裂隙間距離，再修補(bǔ)裂隙；否則，因張力過大易再度裂開?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后1周內(nèi)盡量減少活動，1個月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動。2.1：5000高錳酸鉀溶液清洗外陰，每日2次，每次10～15min．共7d。3．可口服抗生素預(yù)防感染。【注意事項(xiàng)】1.注射麻醉藥物時應(yīng)使注射部位膨脹發(fā)白，利于手術(shù)操作。2.形成的新鮮創(chuàng)面應(yīng)盡量寬一些，利于傷口愈合。第三節(jié)小陰唇整形術(shù)【適應(yīng)證】小陰唇肥大，或兩側(cè)不對稱，或因產(chǎn)傷及外傷等原因引起的小陰唇畸形及因炎癥引起的小陰唇粘連等?！窘勺C】1.外陰及陰道炎癥，須治愈后再行手術(shù)。2.月經(jīng)期，經(jīng)前期及妊娠期不宜手術(shù)。3.身體有其他感染性疾患，暫不宜手術(shù)。4.心理障礙者。【操作方法及程序】（一）術(shù)前檢查檢查外陰特別是小陰唇發(fā)育情況，有無炎癥等外陰及陰道疾患；月經(jīng)情況是否妊娠,了解身體健康狀況，有無藥物過敏史；進(jìn)行血尿常規(guī)，陰道分泌物涂片檢查等。（二）手術(shù)步驟（以單蒂皮瓣法為例）1．排尿后取截石位。2．常規(guī)消毒陰道及術(shù)區(qū)皮膚，鋪消毒巾。3．設(shè)計(jì)切口。4.0.5%利多卡因加入1：20萬腎上腺素局部浸潤麻醉。5．沿設(shè)計(jì)的切口切除小陰唇多余部分。6．充分止血。7．將單蒂皮瓣與基底部分的相應(yīng)部位對合整齊，間斷縫合切面及兩側(cè)皮膚與黏膜。8．傷口涂以抗生素軟膏。9．無菌紗布覆蓋傷口，丁字帶加壓包扎。【術(shù)后處理】1．臥床休息12～24h。2．可口服抗生索預(yù)防感染。3.1:5000高錳酸鉀水溶液清洗外陰，術(shù)后24h開始，每日2次，共7～10d。4．必要時術(shù)后2～3d復(fù)診。5．術(shù)后7d拆線。6．術(shù)后3～4周可恢復(fù)性生活。【注意事項(xiàng)】1．設(shè)計(jì)切口時要注意盡量使術(shù)后兩側(cè)小陰唇大小形態(tài)一致。2．術(shù)中止血時應(yīng)保護(hù)好單蒂皮瓣，使其勿受損傷。第四節(jié)陰道狹窄與無陰道手術(shù)陰道狹窄與無陰道以陰道管腔部分或全部閉鎖為特征，引起經(jīng)血排放障礙和性交困難，可行陰道狹窄矯正術(shù)與陰道再造術(shù)。一、陰道狹窄矯治術(shù)【適應(yīng)證】1．輕度瘢痕攣縮。2．靠近陰道外口的環(huán)形或蹼狀瘢痕?！窘勺C】1．局部存在炎癥。2．全身情況差不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚，剃除陰毛或免剃陰毛，清潔灌腸，陰道灌洗。2．取截石位，局部麻醉或硬膜外麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．安放陰道窺器，顯露術(shù)區(qū)。5．充分切除松解瘢痕。6．酌情選用皮片、局部黏膜瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面。7．陰道內(nèi)安置模具或用碘仿及凡士林紗條填塞壓迫?！咀⒁馐马?xiàng)】1．應(yīng)選擇經(jīng)期后不久進(jìn)行手術(shù)。2．嚴(yán)格按腸道手術(shù)常規(guī)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。3．防止誤傷直腸、膀胱和尿道等鄰位器官。第四節(jié)陰道再造術(shù)【適應(yīng)證】1.先天性無陰道或陰道閉鎖。2．兩性畸形，性別取向?yàn)榕浴?．睪丸女性化綜合征。4．變性手術(shù)。5．嚴(yán)重廣泛的瘢痕攣縮?！窘勺C】1．性別取向未確定。2．外陰部皮膚有感染。3．全身情況差不能耐受手術(shù)者。4．心理障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前流質(zhì)飲食，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．術(shù)前每日多次清洗會陰，術(shù)前日備皮。3．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。5．尿道與直腸之間切開，分離形成腔隙。6．皮瓣、腸管、黏膜或皮片等形成陰道襯里。7．陰道內(nèi)用碘仿及凡士林紗條填塞壓迫。8．術(shù)后48h左右拔除引流條，術(shù)后10d左右拔除導(dǎo)尿管。9．術(shù)后lOd左右拆線，抽除陰道內(nèi)全部敷料，下地活動。陰道內(nèi)酌情放置模具。【注意事項(xiàng)】1．形成“陰道”縫合要注意勿損傷蒂部血管，縫合牢靠，勿出現(xiàn)死腔。2．陰道口皮瓣對合成鋸齒狀，防止環(huán)形攣縮。3．防止誤傷直腸、膀胱和尿道等鄰位器官。第五節(jié)膀胱（尿道）陰道瘺修復(fù)術(shù)膀胱與陰道或尿道與陰道間相交通，尿液經(jīng)瘺道不斷從陰道溢出，對此類患者可行尿瘺修復(fù)術(shù)?！具m應(yīng)證】1．急性外傷所致尿瘺。2．產(chǎn)傷、感染等所致尿瘺后局部炎癥消退、瘢痕軟化者?！窘勺C】1．月經(jīng)期。2．瘢痕未軟化者。3．合并局部炎癥、明顯感染者。【操作方法及程序】1．外陰部及陰道每日多次清洗。2．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。3．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。5．恥骨上膀胱造口。6．插入導(dǎo)尿管。7．明確瘺口位置、大小、周圍瘢痕組織范圍及性狀，陰道有無炎癥及狹窄。8．于陰道壁設(shè)計(jì)一個比瘺口大1/2的鄰接陰道的黏膜組織瓣，在對側(cè)設(shè)計(jì)另一黏膜組織瓣。9．沿切口潛行分離，將陰道、尿道組織分開。10．將鄰接陰道黏膜組織瓣翻轉(zhuǎn)形成襯里，旋轉(zhuǎn)對側(cè)陰道黏膜瓣覆蓋創(chuàng)面。11.陰道內(nèi)用碘仿或凡士林紗條填塞壓迫。【注意事項(xiàng)】1．選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)。2．徹底松解切除瘢痕組織。3．縫合時使黏膜外翻且無張力。4．縫合時應(yīng)使兩側(cè)創(chuàng)緣錯開，以利愈合。5．保持恥骨上膀胱造口尿管通暢。6．保持外陰清潔及大便通暢。7．術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活。8．有尿失禁者，可在病情穩(wěn)定后行括約肌功能重建術(shù)。第六節(jié)直腸陰道瘺修復(fù)術(shù)直腸與陰道相交通，形成異常通道，糞便從陰道溢出，可行瘺修補(bǔ)術(shù)。【適應(yīng)證】1．陰道內(nèi)經(jīng)常排出氣體與糞便，生活不便。2．誘發(fā)炎癥與泌尿系逆行感染。3．陰道會陰刺激癥狀明顯?！窘勺C】1．月經(jīng)期。2．瘢痕未軟化者。3．合并局部炎癥、明顯感染者。4．嚴(yán)重腹瀉、痢疾等腸道感染。【操作方法及程序】（一）局部皮瓣1．外陰部及陰道每日多次清洗。2．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，清潔灌腸，口服腸道抗生素。3．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。5．糞瘺嚴(yán)重者須先期行結(jié)腸造口，糞便改道術(shù)。6．插入導(dǎo)尿管。7．明確瘺口位置、大小、周圍瘢痕組織范圍及性狀，陰道有無炎癥。8．手術(shù)方法參考經(jīng)陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺，對于瘺子L較大者，可采用陰道黏膜瓣翻轉(zhuǎn)作襯里，同時取用局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)。（二）陰股溝皮瓣1.外陰部及陰道每日多次清洗。2．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，清潔灌腸，口服腸道抗生索。3．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。5．糞瘺嚴(yán)重者須先期行結(jié)腸造口，糞便改道術(shù)。6．插入F14號導(dǎo)尿管。7．明確瘺口位置、大小、周圍瘢痕組織范圍及性狀，陰道有無炎癥。8．術(shù)前用多普勒血流探測儀探測血管蒂的位置，設(shè)計(jì)一蒂在下方的軸型皮瓣，可用單側(cè)，也可用雙側(cè)。9．解剖、掀起皮瓣，使之能無張力轉(zhuǎn)移至陰道內(nèi)。10．將瘺道環(huán)彤切開，周圍游離以容納皮瓣。11．經(jīng)大陰唇做一皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至陰道內(nèi)。12．皮瓣皮膚與直腸側(cè)黏膜縫合，皮瓣塞人剝離的腔隙內(nèi)。13．若用單側(cè)皮瓣，則將陰道側(cè)黏膜直接縫合，若用雙側(cè)皮瓣，則將兩皮瓣瓦合，另一皮瓣的皮膚與陰道黏膜縫合。【注意事項(xiàng)】1．選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)。2．徹底松解切除瘢痕組織。3．縫合時使黏膜外翻且無張力。4．縫合時應(yīng)使兩側(cè)創(chuàng)緣錯開，以利愈合。5．禁食數(shù)天后流質(zhì)飲食。6．高位瘺可經(jīng)腹修補(bǔ)。7．術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活。第七節(jié)肛門閉鎖與肛門失禁矯正術(shù)肛門閉鎖是肛門與直腸未貫通，以糞便不能排出或不通暢為特征，可行肛門切開成形術(shù)。肛門失禁是指肛門失去正常括約功能，不能控制排便，糞便不自主地從肛門流出，可行肛門括約肌成形術(shù)。一、肛門切開成形術(shù)【適應(yīng)證】1．肛門膜狀閉鎖。2．肛門直腸閉鎖段<2cm。3．瘢痕攣縮及蹼狀瘢痕（假性肛門閉鎖）。【禁忌證】1．肛門直腸閉鎖段>2cm。2．廣泛瘢痕攣縮。3．全身情況差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．會陰部清洗。2．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．于肛膜處做“十”字形切開至直腸盲端，切口兩端勿超過括約肌。5．用止血鉗或手指分離擴(kuò)張肛門。6．創(chuàng)面鋸齒狀縫合，以防攣縮狹窄。7．留置肛管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意糾正水電解質(zhì)紊亂。2．切開時勿損傷肛門括約肌。3．縫合創(chuàng)面呈鋸齒狀，以防瘢痕攣縮狹窄。4．創(chuàng)面縫合有張力時可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移。二、肛門括約功能重建術(shù)（一）股薄肌轉(zhuǎn)移肛門括約功能重建術(shù)【適應(yīng)證】1.括約肌破壞廣泛。2.神經(jīng)損傷引起括約肌功能喪失。3.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷或神經(jīng)損傷致括約肌功能障礙者。4.直腸癌根治術(shù)后要求即時重建肛門者?！窘勺C】1．局部皮膚軟組織毀損嚴(yán)重。2．局部有明顯感染。3．局部瘢痕增生未軟化。4．全身情況差不能耐受手術(shù)。【操作方法及程序】1．外陰部每日多次清洗。2．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，清潔灌腸，口服腸道抗生素。3．尿失禁病人置導(dǎo)尿管。4．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。5．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。6．在恥骨下支至脛骨粗隆內(nèi)下方連線上1/4及大腿下1/3各做長約5crn縱切口。7．大腿根部切口內(nèi)，于股薄肌與長收肌之間的凹陷后方分離，顯露股薄肌，做鈍性分離，游離肌肉。注意保護(hù)進(jìn)入肌肉深部的血管神經(jīng)束。8．在膝上內(nèi)側(cè)切口上下分離，游離肌肉、肌腱，連同脛骨骨膜一并切斷。9．在大腿根部切口內(nèi)將肌肉拉緊，將整條股薄肌從中拉出。10.在舡門部12點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)距肛口緣2crn處各做1個2cm左右的小縱切口。11.用剪刀插入切口，在皮下鈍性分離。在前后正中縫處，由其深層通過，形成滑車，最后分離成圍繞肛管的隧道，使能容納手指通過，并盡量靠近肛緣。12.將股薄?。ㄓ覀?cè)）順時針方向在皮下隧道通過上下兩個滑車，圍繞l周。13.在對側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處皮膚做4cm切口，顯露結(jié)節(jié)及肛提肌。在結(jié)節(jié)骨膜下肛提肌處各做一滑車。14．拉緊股薄肌腱，將肌腱兩個分叉分別固定于骨膜及肛提肌滑車上。肛門緊張度以恰可通過示指指尖為宜。15．縫合所有切口，大腿供肌瓣區(qū)加壓包扎，會陰區(qū)置敷料棉墊包扎，1～2d后暴露?！咀⒁馐马?xiàng)】1．流質(zhì)飲食3～5d，控制排便，抗生素預(yù)防感染。2．股薄肌的血供主要來自股深動脈、旋股內(nèi)動脈和閉孑L動脈的皮支，支配神經(jīng)為閉孑L神經(jīng)前支。血管神經(jīng)束在肌肉中上1/3，恥骨結(jié)節(jié)下方約12cm處進(jìn)入肌肉，分離肌瓣時應(yīng)注意保護(hù)。3．股薄肌轉(zhuǎn)移到肛門后必須將肌肉拉緊，防止卷曲松弛，亦不能過緊，以免損傷血管、神經(jīng)等，以恰可通過示指指尖為宜。4．訓(xùn)練每日定時排便，可取坐式、彎腰，手壓下腹部。5．術(shù)后2～3周訓(xùn)練腹腿協(xié)調(diào)，雙下肢內(nèi)收內(nèi)旋動作，收縮肛門，外展大腿，放松肛門。6．若股薄肌過緊致排便困難，可用手指每日輕輕擴(kuò)肛以解除之。（二）舡門括約肌緊縮術(shù)【適應(yīng)證】1．括約肌損傷不超過其周徑1/3。2．括約肌弛張無力。3．括約肌支配神經(jīng)功能正常?！窘勺C】1．括約肌損傷超過其周徑1/3。2．括約肌已萎縮或纖維化?！静僮鞣椒俺绦颉?．外陰部每日多次清洗。2．按腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，清潔灌腸，口服抗生素。3．尿失禁病人置導(dǎo)尿管。4．取截石位或俯臥位，局部麻醉或硬膜外麻醉。5．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。6．女性病人，于肛門前或括約肌損傷部位做半環(huán)形切口，掀起皮瓣，蒂在肛門緣，顯露括約肌，用絲線折疊縫合肌肉。7.男性病人，于肛門后或括約肌損傷部位做半環(huán)形切口，掀起皮瓣，蒂在肛門緣，顯露括約肌，用絲線折疊縫合肌肉。8．去除運(yùn)動神經(jīng)支配2周的肌肉游離移植。9．人工肛門括約肌植入。10．折疊縫合的長度以恰可通過示指指尖為度。11.縫合皮膚切口。12．敷料包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．流質(zhì)飲食3～5d,控制排便，抗生素預(yù)防感染。2．肛門及其周圍毀損嚴(yán)重，無望治愈失禁者，行結(jié)腸造口術(shù)。第八節(jié)兩性畸形整形術(shù)兩性畸形是由于胚胎發(fā)育過程中性分化異常所致的性別畸形，一般根據(jù)染色體、性染色體、染色質(zhì)、性腺及外生殖器的不一致，分為男性假兩性畸形、女性假兩性畸形和真兩性畸形。兩性畸形的外科治療主要是外生殖器的整形，包括尿道下裂修復(fù)（參見本章“尿道下裂修復(fù)術(shù)”節(jié)）、陰莖成形、陰道成形、明蒂陰唇戚形及陰道外口增寬等手術(shù)。一、陰莖成形術(shù)【適應(yīng)證】1．女性假兩性畸形，性別取向?yàn)槟行浴?．先天性嚴(yán)重陰莖發(fā)育不良而不能進(jìn)行正常性交者?！窘勺C】1．患有皮膚病或外陰皮膚有炎癥者。2．患有血管疾病，心、肺、腎功能受損，不能耐受手術(shù)者。3．兩性畸形病人在性別選擇上猶豫不決者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清洗術(shù)區(qū)皮膚，迸流質(zhì)飲食。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．皮瓣設(shè)計(jì)形成陰莖體、尿道。依據(jù)轉(zhuǎn)移皮瓣方式不同可分為：局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，如腹壁皮瓣、臍旁皮瓣、髂腰皮瓣、皮管；游離皮瓣轉(zhuǎn)移，如肩胛皮瓣、前臂皮瓣等。5．掀起皮瓣，解剖顯露血管蒂。6．受區(qū)準(zhǔn)備。7．皮瓣轉(zhuǎn)移。8．支撐組織植入，術(shù)區(qū)置引流。9．術(shù)后留置導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马?xiàng)】1．防止損傷皮瓣血管蒂部。2．仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)置引流，以防積血或積液。3．注意觀察皮瓣血運(yùn)。陰道成形術(shù)【適應(yīng)證】1．男性假兩性畸形，性別取向?yàn)榕?。?．睪丸女性化綜合征。3．真兩性畸形，性別取向?yàn)榕??！窘勺C】1．性別取向未確定。2．外陰部皮膚感染?！静僮鞣椒俺绦颉?．按腸道手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前流質(zhì)飲食，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．術(shù)前每日多次清洗會陰，術(shù)前日備皮。3．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。4．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。5．尿道與肛門之間切開分離形成腔隙。6．皮瓣、腸管、黏膜或皮片等形成陰道襯里。7．陰道內(nèi)用碘仿及凡士林紗條填塞壓迫。8．術(shù)后48h內(nèi)拔除引流條，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管。9．術(shù)后10～12d拆線，抽除陰道內(nèi)全部敷料，下地活動。陰道內(nèi)放置模具。【注意事項(xiàng)】1．形成“陰道”縫合時勿損傷血管，縫合牢靠，否則出現(xiàn)創(chuàng)面，脂肪液化經(jīng)久不愈。2.陰道口皮瓣對合成鋸齒狀，防止環(huán)形攣縮。3．不可損傷鄰位器官，如直腸、膀胱和尿道等。三、陰蒂陰唇成形術(shù)【適應(yīng)證】1．陰蒂肥大。2．男性性腺及性器官發(fā)育不良而其社會性別取向?yàn)榕哉摺！窘勺C】1．性別取向未確定。2．外陰部皮膚感染?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前多次清洗會陰，術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前l(fā)d備皮，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．陰蒂背側(cè)皮膚呈“工”字形切開，形成兩瓣，自身折疊，縫合形成部分陰唇。5．游離陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束，形成帶蒂陰蒂頭。切除陰蒂干，縮小陰蒂頭，縫合固定于陰蒂腳部。6．術(shù)后7～9d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．避免損傷陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束。2．術(shù)后留置導(dǎo)尿管，防止術(shù)區(qū)污染。第九節(jié)尿道上裂與膀胱外翻修復(fù)術(shù)本節(jié)主要介紹男性尿道上裂修復(fù)術(shù)，女性尿道上裂的修復(fù)重點(diǎn)在于修復(fù)分裂的陰蒂和陰道前庭。如伴有膀胱外翻或尿失禁，治療原則與男性相同。一、陰莖頭型尿道上裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】龜頭段尿道上裂?！窘勺C】局部皮膚、黏膜有感染潰瘍?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清洗會陰部，備皮。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．沿裂隙黏膜緣環(huán)繞尿道口切開、分離，形成帶蒂的黏膜瓣。5．黏膜瓣卷縫形成尿道。6．加深龜頭中線切口，將再造段尿道埋人，開口縫于龜頭頂端，形成新的尿道外口。7．縫合龜頭切口及陰莖背側(cè)皮膚并留置導(dǎo)尿管。8．術(shù)后7～8d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】切取帶蒂的黏膜瓣時，注意黏膜瓣勿過薄，以免血運(yùn)不良。陰莖型尿道上裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．適于尿道開lJ于陰莖體的陰葦型尿道上裂。2．如伴有尿失禁或膀胱外翻者須行控尿功能重建及膀胱復(fù)位術(shù)?！窘勺C】1．局部皮膚、黏膜有感染潰瘍。2．全身狀況差j如貧血、低蛋白血癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清洗會陰部，備皮，手術(shù)前夜灌腸。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．沿裂隙黏膜緣做切口，兩側(cè)平行切口分別與尿道外口近側(cè)緣相銜接。5．沿一側(cè)切口向內(nèi)循黏膜下伸延，分離兩側(cè)陰莖海綿體，達(dá)陰莖腹側(cè)皮下。6．裂隙黏膜瓣卷成尿道，經(jīng)兩側(cè)陰莖海綿體中間，自陰莖背側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。7．加深龜頭背側(cè)中線切口至龜頭頂端，再造尿道遠(yuǎn)端與龜頭瓣切緣縫合形成新的尿道外口。8．分別縫合兩側(cè)陰莖海綿體相對側(cè)以及皮膚切口。9．拔除導(dǎo)屎管，行恥骨上膀胱造口術(shù)。10．術(shù)后7~8d拆線。11.術(shù)后9～12d夾閉膀胱造口管，試行排尿。如試行排尿順利，于試行排尿第2天拔除膀胱造口管?！咀⒁馐马?xiàng)】切取形成尿道黏膜瓣時，必須保留一側(cè)黏膜瓣與陰莖海綿體相連，不做分離，以保障黏膜瓣的血供。三、完全型尿道上裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1．適于伴尿失禁的完全型尿道上裂者。2．若伴有膀胱外翻，可在同期手術(shù)中先行膀胱復(fù)位術(shù)?！窘勺C】1．局部皮膚、黏膜有感染潰瘍。2.全身狀況差，如貧血、低蛋白血癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前多次清洗會陰，術(shù)前日備皮，手術(shù)前夜灌腸。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒鋪無菌巾。4．做恥骨上膀胱切開，顯露膀胱頸，延長膀胱切口至后尿道，必要時，可行恥骨聯(lián)合劈開復(fù)位。5．將膀胱出口與后尿道薄弱的前壁做“V”形切除后間斷縫合，縮小尿道前列腺部和膀胱頸部。6．放置膀胱造口管，縫合膀胱切口，恥骨后間隙置橡皮條引流，縫合腹部切口。7．裂隙黏膜緣瓣卷縫成新尿道。8．于尿道近端兩旁將外括約肌縫合。9．加深龜頭背側(cè)中線切口至龜頭頂端。10.兩側(cè)陰莖海綿體各自向內(nèi)旋轉(zhuǎn)180度，使尿道移至陰莖腹側(cè)。11.再造尿道遠(yuǎn)端與龜頭瓣切緣縫合，形成新的尿道外口。12.術(shù)后7～8d拆線。13.術(shù)后9～12d夾閉膀胱造口管，試行排尿。如試行排尿順利，于試行排尿第2天拔除膀胱造口管?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保障黏膜瓣的血供。2．做膀胱頸成形時，可將導(dǎo)尿管插入尿道，咸形后尿道內(nèi)徑以緊束導(dǎo)尿管為宜。第十節(jié)尿道下裂修復(fù)術(shù)尿道下裂手術(shù)主要包括陰莖矯直術(shù)和尿道成形術(shù)。尿道下裂畸形復(fù)雜多樣，應(yīng)針對每個患者的具體情況，采取相應(yīng)的手術(shù)方法。陰莖矯直和尿道再造一期完成或分期進(jìn)行。一、陰莖矯直術(shù)【適應(yīng)證】適于各類型先天性尿道下裂，陰莖向腹側(cè)彎曲?！窘勺C】1．局部皮膚組織有炎癥。2．其他重要臟器有嚴(yán)重畸形或疾病，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前多次清洗會陰，術(shù)前日備皮，手術(shù)前夜灌腸。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．于冠狀溝近側(cè)包皮約1mm處做環(huán)形切口，腹側(cè)中線處切口延至尿道外口并向兩側(cè)延伸呈倒“V"形。5．分離、切除纖維組織索帶，使陰莖完全伸直。6．酌情設(shè)計(jì)包皮瓣，向陰莖腹側(cè)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。7．留置導(dǎo)尿，環(huán)行包扎。8．術(shù)后7d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．切除陰莖腹側(cè)纖維組織必須徹底，以充分矯正陰莖彎曲。2．保護(hù)陰莖海綿體，避免將白膜切除或切開。3、尿道成形術(shù).【適應(yīng)證】1．冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型尿道下裂。2．較大的多發(fā)性尿道瘺，單純瘺修補(bǔ)術(shù)難以修復(fù)者。3．尿道狹窄段長，瘢痕范圍廣，尿流不成線或尿線極細(xì)，經(jīng)擴(kuò)張后不能解除狹窄者?！窘勺C】1．假兩性畸形患者，性別取向未確定。2．外陰部皮膚或供區(qū)皮膚、黏膜有炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前多次清洗會陰，術(shù)前日備皮，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．取平臥位，雙大腿微屈曲外展，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．可做陰囊縱隔血管蒂皮瓣卷縫形成尿道，也可采用其他方法，如埋藏皮條、包皮瓣、膀胱黏膜、口腔黏膜、陰囊縱隔皮瓣與口腔黏膜瓦合及培養(yǎng)的自體黏膜等重建尿道。5．龜頭頂端做縱切口，重建尿道遠(yuǎn)端與龜頭切口緣縫合形成新的尿道外口。6．局部皮瓣或陰莖背側(cè)包皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面及重建的尿道。置橡皮條引流。7．行尿路改道。8．術(shù)后無渣流質(zhì)飲食。9．術(shù)后48h內(nèi)拔除引流條，術(shù)后7～8d拆線。10.術(shù)后9～12d夾閉膀胱造口管，試行排尿。如試尿順利，可拔除造口管?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前用碘伏仔細(xì)擦洗會陰區(qū)，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，防止術(shù)后感染。2．形成“尿道”時要注意內(nèi)翻縫合并縫合牢靠，否則易出現(xiàn)尿瘺。3．局部皮瓣轉(zhuǎn)移應(yīng)注意防止血運(yùn)障礙。三、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)【適應(yīng)證】1．尿道下裂修復(fù)須暫時性尿流改道。2．尿潴留，無法經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管?！窘勺C】1．局部經(jīng)多次手術(shù)瘢痕增生或解剖結(jié)構(gòu)不清者。2．局部皮膚組織有炎癥。【操作方法及程序】1．術(shù)前清洗會陰、備皮。2．取平臥位，局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注水至膀胱充盈。5．于腹中線恥骨上1橫指處以膀胱穿刺造口器垂直腹壁皮膚或略傾斜向上穿刺膀胱。6．穿刺成功后經(jīng)穿刺管置入導(dǎo)尿管，縫合固定。【注意事項(xiàng)】1．膀胱穿刺前，膀胱內(nèi)注水?dāng)U張要充分。2．膀胱穿刺不宜過深，以免損傷膀胱后壁或深部組織。3．膀胱穿刺后，妥善固定導(dǎo)尿管，以防脫出。第十一節(jié)尿道瘺與尿道狹窄修復(fù)術(shù)先天性尿道狹窄以先天性尿道外口狹窄為主。其手術(shù)治療主要有尿瘺修補(bǔ)術(shù)、尿道外口成形術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道狹窄修復(fù)術(shù)等。對于較大的多發(fā)性尿道瘺，單純瘺修補(bǔ)術(shù)難以修復(fù)者，以及尿道狹窄段長，瘢痕范圍廣，尿流不成線或尿線極細(xì)，經(jīng)擴(kuò)張后不能解除狹窄者，可考慮采用尿道成形術(shù)（參見本章“尿道下裂修復(fù)術(shù)”節(jié)）。一、尿瘺修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】適于尿道瘺的瘺口較小，且遠(yuǎn)端尿道不狹窄者?！窘勺C】1．遠(yuǎn)端尿道嚴(yán)重狹窄。2．局部皮膚組織有炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清洗會陰、備皮，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．取平臥位，局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．在瘺口周圍切開，分離切除瘺口邊緣瘢痕組織，瘺口緣皮膚做內(nèi)翻縫合，利用局部皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋瘺口部創(chuàng)面。5．徹底止血，縫合切口，環(huán)行包扎。6．術(shù)后7d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1．瘺口的縫合應(yīng)妥善嚴(yán)密，以防復(fù)發(fā)。2．痿口部創(chuàng)面覆蓋時，皮膚的縫合應(yīng)避免與瘺口的縫合處于同一平面。3-必要時須行恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)等尿路改道手術(shù)。二、尿道狹窄修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】尿道狹窄經(jīng)擴(kuò)張治療無效者?！窘勺C】1．局部皮膚組織有炎癥。2．伴泌尿系感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前清洗會陰、各皮，手術(shù)前夜清潔灌腸。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．取較粗的金屬探子，插入尿道、直達(dá)狹窄處。5-切開皮膚、皮下組織，分離至尿道外壁，在狹窄部位的遠(yuǎn)端1～2mm處切開尿道，取出探子，改插導(dǎo)尿管。6．在導(dǎo)尿管的支撐下，縱行切開尿道狹窄部，直到正常的尿道為止。7．按狹窄部缺損的大小，切取帶蒂皮瓣、全厚皮片或口腔黏膜，皮面或黏膜面向?qū)蚬芘c尿道黏膜縫合。8．局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，縫合切口，環(huán)行包扎。9．術(shù)后7d拆線，術(shù)后10～12d拔導(dǎo)尿管。【注意事項(xiàng)】1.如術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌時，應(yīng)針對性應(yīng)用抗生素。2．術(shù)中狹窄段尿道切除應(yīng)徹底。第十二節(jié)包皮環(huán)切術(shù)【適應(yīng)證】包皮過長及包莖?！窘勺C】1．局部皮膚組織有炎癥。2．瘢痕體質(zhì)患者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┢胀òきh(huán)切術(shù)1.術(shù)前清洗會陰、備皮，如有包皮垢，應(yīng)清洗干凈。2．取平臥位，局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。3．可做陰莖包皮遠(yuǎn)端皮膚縱行剪開，并于距冠狀溝約0.5mm處向兩側(cè)剪除多余的包皮，包皮系帶處應(yīng)予保留；也可用其他方法將多余包皮切除，如應(yīng)用激光切除包皮。4．徹底止血，縫合創(chuàng)口。5．環(huán)行包扎。6．術(shù)后7d拆線。7．陰莖遠(yuǎn)端創(chuàng)面止血要徹底，以免術(shù)后出血。保護(hù)包皮系帶不受損傷。（二）陰莖根部皮膚切除術(shù)1．術(shù)前清洗會陰、備皮。2．取平臥位，局部浸潤麻醉。3．于陰莖根部做切口，將包皮向陰莖根部推拉翻轉(zhuǎn)，使龜頭露出。如有包莖，包皮不能向陰莖根部推拉翻轉(zhuǎn)者，可于包皮遠(yuǎn)端環(huán)縮狹窄處做縱切橫縫，以松解縮窄，使遠(yuǎn)端包皮能夠后推。4．切除多余皮膚，縫合切口。5．環(huán)行包扎。6．術(shù)后7d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)中保護(hù)陰莖背淺靜脈不受損傷；陰莖根部切口應(yīng)對合準(zhǔn)確，縫合后應(yīng)無陰莖扭轉(zhuǎn)。第十三節(jié)包皮過短矯正術(shù)包皮過短使陰莖皮膚緊縮，勃起時引起牽引痛，影響性生活。可行游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療?！具m應(yīng)證】包皮過短不能代償者。【禁忌證】合并局部急性感染。【操作方法及程序】1．術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚。2．取平臥位，局部麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．游離皮膚移植:(1)距冠狀溝0.5～lcm或原瘢痕處環(huán)形切開陰莖皮膚。(2)充分游離皮下，松解攣縮瘢痕，使陰莖皮膚退縮。(3)形成的環(huán)狀創(chuàng)面以全厚皮片移植修復(fù)，打包包扎。5．陰囊皮瓣移植:(1)距冠狀溝0.5～lcm或原藏痕處環(huán)形切開陰莖皮膚。(2)充分游離皮下，松解攣縮瘢痕，使陰莖皮膚退縮，形成環(huán)狀創(chuàng)面。(3)于陰囊前壁相應(yīng)部位做上下兩條平行切口，形成水平雙蒂皮瓣，寬度略大于冠狀溝部環(huán)形創(chuàng)面。(4)將陰莖頭從雙蒂皮瓣下帶過，以雙蒂皮瓣覆蓋陰莖背部創(chuàng)面縫合。(5)3周后離斷雙蒂皮瓣的蒂部?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后可放置導(dǎo)尿管，使用雌激素藥物以防陰莖勃起。第十四節(jié)陰莖與陰囊缺損修復(fù)術(shù)完全或次全陰莖缺如，不能站立排尿，且失去正常的性功能與生育能力，對這類患者可行陰莖再造。陰囊缺損使睪丸失去陰囊皮膚覆蓋，可影響生育功能，須行陰囊再造。一、陰再造術(shù)【適應(yīng)證】1．先天性嚴(yán)重陰莖發(fā)育不良而不能進(jìn)行正常性交者。2．繼發(fā)于外傷、感染、腫瘤切除后的陰莖次全或全部缺損，病情穩(wěn)定且已發(fā)育者。3．變性手術(shù)要求陰莖再造者?！窘勺C】1．供區(qū)皮膚病，受區(qū)瘢痕嚴(yán)重，未軟化。2．患有血管疾病，心肺腎功能受摜，不能耐受手術(shù)者。3．精神病患者。4．兩性畸形病人在性別選擇上猶豫不決者。【操作方法及程序】1．術(shù)前清洗術(shù)區(qū)皮膚，進(jìn)流質(zhì)飲食，解除病人思想負(fù)擔(dān)。2．取平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。3．常規(guī)消毒，鋪無菌巾。4．皮