保險(xiǎn)公司生育保險(xiǎn)理賠流程

保險(xiǎn)公司生育保險(xiǎn)理賠流程TOC\o"1-2"\h\u11545第一章：生育保險(xiǎn)概述 262971.1生育保險(xiǎn)的定義與作用 211374第二章：生育保險(xiǎn)參保條件 3319081.1.1參保資格 3319561.1.2參保條件 3117721.1.3參保程序 4145451.1.4參保手續(xù) 425367第三章：生育保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇 4212161.1.5繳費(fèi)主體 527881.1.6繳費(fèi)比例 549091.1.7繳費(fèi)基數(shù) 5220221.1.8繳費(fèi)方式 5297701.1.9生育津貼待遇 5141461.1.10生育醫(yī)療待遇 5241921.1.11其他待遇 631749第四章：生育保險(xiǎn)理賠材料準(zhǔn)備 6324211.1.12身份證明材料 6262191.1.13生育證明材料 673241.1.14費(fèi)用報(bào)銷材料 6154071.1.15其他材料 6140651.1.16異地生育 667631.1.17試管嬰兒 751621.1.18生育并發(fā)癥 771911.1.19其他特殊情況 716322第五章：生育保險(xiǎn)理賠流程概述 745081.1.20理賠時(shí)效 7225101.1.21理賠規(guī)定 814850第六章：生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng) 8313901.1.22提交條件 8129201.1.23提交材料 9213251.1.24提交方式 9141631.1.25審核流程 963101.1.26審核標(biāo)準(zhǔn) 9270521.1.27審核結(jié)果 9121.1.28申訴途徑 1010054第七章：生育保險(xiǎn)理賠審核 1078001.1.29審核流程 10118851.1.30審核標(biāo)準(zhǔn) 11105861.1.31通知方式 11219851.1.32通知內(nèi)容 1124405第八章：生育保險(xiǎn)理賠支付 1184631.1.33概述 11245931.1.34現(xiàn)金支付 12315281.1.35銀行轉(zhuǎn)賬支付 12131831.1.36支票支付 12306761.1.37概述 1210811.1.38理賠支付時(shí)間節(jié)點(diǎn) 12119211.1.39特殊情況處理 1328133第九章：生育保險(xiǎn)理賠糾紛處理 13117781.1.40報(bào)案及資料提交 1319981.1.41糾紛審查 13119591.1.42調(diào)解及協(xié)商 13217621.1.43理賠決定 13105521.1.44理賠支付 14201621.1.45公平公正原則 14208181.1.46依法合規(guī)原則 1489631.1.47及時(shí)高效原則 14186891.1.48保護(hù)隱私原則 1420550第十章：生育保險(xiǎn)理賠服務(wù)與監(jiān)督 14121351.1.49服務(wù)宗旨 14207761.1.50服務(wù)流程 1452901.1.51服務(wù)要求 15238781.1.52監(jiān)督機(jī)制 15250201.1.53投訴處理 15129081.1.54違規(guī)處理 15第一章：生育保險(xiǎn)概述1.1生育保險(xiǎn)的定義與作用生育保險(xiǎn)，作為一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)法律手段，對(duì)因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng)的女性勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)服務(wù)的一種保障制度。其核心目的是保障女性勞動(dòng)者在生育期間的基本生活需求，維護(hù)其生育權(quán)利，并促進(jìn)性別平等。生育保險(xiǎn)的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：生育保險(xiǎn)為女性勞動(dòng)者提供了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，使其在生育期間能夠維持基本生活水平，緩解因生育帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。（2）社會(huì)服務(wù)：生育保險(xiǎn)涵蓋了產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)后恢復(fù)等一系列服務(wù)，保證女性勞動(dòng)者在生育過(guò)程中的健康和安全。（3）促進(jìn)性別平等：通過(guò)生育保險(xiǎn)的實(shí)施，可以減少女性因生育而遭受的職業(yè)歧視，提高女性在職場(chǎng)中的地位，促進(jìn)男女平等。（4）維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定：生育保險(xiǎn)有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，因?yàn)樗Ｕ狭伺詣趧?dòng)者的基本權(quán)益，減少了因生育問(wèn)題引發(fā)的社會(huì)矛盾。第二節(jié)生育保險(xiǎn)的適用范圍生育保險(xiǎn)的適用范圍主要包括以下幾個(gè)方面：（1）參保對(duì)象：生育保險(xiǎn)的參保對(duì)象主要是女性勞動(dòng)者，同時(shí)也包括男性勞動(dòng)者的配偶。這些勞動(dòng)者必須是參加了生育保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)的。（2）生育條件：生育保險(xiǎn)的適用條件通常包括合法生育、符合國(guó)家計(jì)劃生育政策等。部分地區(qū)的生育保險(xiǎn)還要求生育行為在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。（3）保險(xiǎn)待遇：生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)假工資、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、生育津貼等。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同地區(qū)的規(guī)定而有所差異。（4）保險(xiǎn)期限：生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限通常從女性勞動(dòng)者懷孕開(kāi)始，至分娩后一定時(shí)間內(nèi)結(jié)束。在此期間，女性勞動(dòng)者可以享受生育保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。生育保險(xiǎn)的實(shí)施，對(duì)于保障女性勞動(dòng)者的權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。保險(xiǎn)公司作為生育保險(xiǎn)的理賠主體，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，保證生育保險(xiǎn)理賠工作的順利進(jìn)行。第二章：生育保險(xiǎn)參保條件第一節(jié)參保資格與條件1.1.1參保資格生育保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，旨在保障婦女在生育期間的基本生活和醫(yī)療需求。根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，以下人員具備生育保險(xiǎn)參保資格：（1）具有我國(guó)國(guó)籍的已婚女性勞動(dòng)者；（2）男性勞動(dòng)者的配偶；（3）在我國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外籍女性勞動(dòng)者。1.1.2參保條件具備生育保險(xiǎn)參保資格的人員，需滿足以下條件：（1）參保人員應(yīng)與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；（2）參保人員應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（3）參保人員應(yīng)在生育前已連續(xù)繳費(fèi)滿一定期限，具體期限由各地政策規(guī)定；（4）參保人員在生育期間，應(yīng)遵守國(guó)家關(guān)于計(jì)劃生育的法律法規(guī)。第二節(jié)參保程序與手續(xù)1.1.3參保程序（1）用人單位應(yīng)在職工入職后30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)參保手續(xù)；（2）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以登記；（3）參保人員需在生育前向用人單位提出生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料；（4）用人單位審核通過(guò)后，將生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)材料提交至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（5）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，支付生育保險(xiǎn)待遇。1.1.4參保手續(xù)（1）用人單位辦理生育保險(xiǎn)參保手續(xù)時(shí)，需提交以下材料：（1）單位介紹信；（2）營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本；（3）組織機(jī)構(gòu)代碼證；（4）稅務(wù)登記證；（5）單位勞動(dòng)合同；（6）單位職工花名冊(cè)。（2）參保人員辦理生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)時(shí)，需提交以下材料：（1）身份證原件及復(fù)印件；（2）結(jié)婚證原件及復(fù)印件；（3）生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；（4）出生醫(yī)學(xué)證明書原件及復(fù)印件；（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。第三章：生育保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇第一節(jié)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.1.5繳費(fèi)主體生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體為單位和個(gè)人。根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，參加生育保險(xiǎn)的單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。1.1.6繳費(fèi)比例生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為單位和個(gè)人各繳納一定比例的生育保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定執(zhí)行。1.1.7繳費(fèi)基數(shù)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為單位和個(gè)人上年度職工月平均工資。繳費(fèi)基數(shù)不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，不得超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300%。1.1.8繳費(fèi)方式生育保險(xiǎn)繳費(fèi)方式為按月繳納。單位應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人部分由單位代扣代繳。第二節(jié)生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)1.1.9生育津貼待遇生育津貼待遇是指女性職工在生育期間享受的生育津貼。生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）產(chǎn)假期間：生育津貼按照職工本人上年度月平均工資計(jì)發(fā)，產(chǎn)假期間生育津貼的發(fā)放期限為98天。（2）延長(zhǎng)產(chǎn)假期間：如有特殊情況需要延長(zhǎng)產(chǎn)假的，生育津貼發(fā)放期限相應(yīng)延長(zhǎng)。（3）陪產(chǎn)假期間：男性職工享受陪產(chǎn)假的，生育津貼按照職工本人上年度月平均工資計(jì)發(fā)，陪產(chǎn)假期間生育津貼的發(fā)放期限為15天。1.1.10生育醫(yī)療待遇生育醫(yī)療待遇是指職工在生育過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）生育醫(yī)療費(fèi)用：包括生育期間的住院費(fèi)用、生育手術(shù)費(fèi)用、生育檢查費(fèi)用等，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷。（2）生育并發(fā)癥治療費(fèi)用：因生育引起的并發(fā)癥治療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷。（3）嬰兒護(hù)理費(fèi)用：嬰兒出生后的護(hù)理費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷。1.1.11其他待遇（1）生育獎(jiǎng)勵(lì)：部分地區(qū)對(duì)符合政策生育的職工給予一定數(shù)額的生育獎(jiǎng)勵(lì)。（2）生育關(guān)懷：對(duì)困難生育職工給予生活救助、臨時(shí)救助等關(guān)懷措施。生育保險(xiǎn)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各地政策規(guī)定執(zhí)行，單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。第四章：生育保險(xiǎn)理賠材料準(zhǔn)備第一節(jié)理賠所需基本材料1.1.12身份證明材料（1）申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；（2）申請(qǐng)人戶口簿原件及復(fù)印件；（3）申請(qǐng)人婚姻狀況證明（結(jié)婚證、離婚證、未婚證明等）原件及復(fù)印件。1.1.13生育證明材料（1）《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；（2）《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；（3）住院病歷復(fù)印件（包括分娩記錄、住院費(fèi)用清單等）。1.1.14費(fèi)用報(bào)銷材料（1）申請(qǐng)人銀行卡（折）原件及復(fù)印件；（2）住院費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；（3）住院費(fèi)用清單原件及復(fù)印件。1.1.15其他材料（1）單位出具的申請(qǐng)人參加工作年限證明；（2）單位出具的申請(qǐng)人生育保險(xiǎn)待遇支付證明；（3）單位出具的申請(qǐng)人工資證明。第二節(jié)特殊情況下的理賠材料1.1.16異地生育（1）異地生育證明材料（如：異地生育備案表、異地生育審批表等）；（2）異地住院費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；（3）異地住院費(fèi)用清單原件及復(fù)印件。1.1.17試管嬰兒（1）試管嬰兒手術(shù)費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；（2）試管嬰兒手術(shù)費(fèi)用清單原件及復(fù)印件；（3）醫(yī)院出具的試管嬰兒手術(shù)證明。1.1.18生育并發(fā)癥（1）生育并發(fā)癥診斷證明書原件及復(fù)印件；（2）生育并發(fā)癥治療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；（3）生育并發(fā)癥治療費(fèi)用清單原件及復(fù)印件。1.1.19其他特殊情況（1）因特殊原因無(wú)法提供上述材料的，需提供相關(guān)證明材料；（2）根據(jù)保險(xiǎn)公司要求，可能需要提供其他與理賠相關(guān)的材料。第五章：生育保險(xiǎn)理賠流程概述第一節(jié)理賠流程簡(jiǎn)介生育保險(xiǎn)理賠流程是保險(xiǎn)公司依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及公司內(nèi)部管理規(guī)定，為保障生育保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，保證理賠工作規(guī)范、高效、公正進(jìn)行的一系列程序。生育保險(xiǎn)理賠流程主要包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：（1）索賠申請(qǐng)：生育保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人或其法定代理人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。（2）材料審核：保險(xiǎn)公司對(duì)索賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合生育保險(xiǎn)理賠條件。（3）賠案調(diào)查：保險(xiǎn)公司對(duì)賠案進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)生育保險(xiǎn)的真實(shí)性。（4）賠款計(jì)算：保險(xiǎn)公司根據(jù)賠案調(diào)查結(jié)果，計(jì)算應(yīng)賠金額。（5）賠款支付：保險(xiǎn)公司將賠款支付給被保險(xiǎn)人或其法定代理人。（6）賠案歸檔：保險(xiǎn)公司將理賠資料歸檔，以便日后查詢。第二節(jié)理賠時(shí)效與規(guī)定1.1.20理賠時(shí)效生育保險(xiǎn)理賠時(shí)效是指保險(xiǎn)公司對(duì)生育保險(xiǎn)理賠案件的辦理時(shí)間限制。根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整理賠資料之日起30日內(nèi)作出理賠決定。特殊情況下，經(jīng)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可延長(zhǎng)至60日。對(duì)于不符合理賠條件的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到理賠資料之日起15日內(nèi)通知被保險(xiǎn)人或其法定代理人。1.1.21理賠規(guī)定（1）生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)材料：被保險(xiǎn)人或其法定代理人需提供以下材料：（1）理賠申請(qǐng)書；（2）身份證、戶口簿或其他有效身份證件；（3）生育保險(xiǎn)待遇支付決定書；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出生證明或死亡證明；（5）其他與理賠有關(guān)的證明材料。（2）理賠條件：生育保險(xiǎn)理賠需符合以下條件：（1）被保險(xiǎn)人在生育保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生生育保險(xiǎn)；（2）被保險(xiǎn)人已參加生育保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)；（3）生育保險(xiǎn)發(fā)生在保險(xiǎn)公司責(zé)任范圍內(nèi)。（3）理賠金額：生育保險(xiǎn)理賠金額根據(jù)被保險(xiǎn)人生育保險(xiǎn)待遇支付決定書確定，不得超過(guò)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。（4）理賠方式：保險(xiǎn)公司可根據(jù)被保險(xiǎn)人或其法定代理人的意愿，選擇現(xiàn)金支付、轉(zhuǎn)賬支付或郵寄支票等方式支付賠款。（5）理賠異議：被保險(xiǎn)人或其法定代理人對(duì)保險(xiǎn)公司理賠決定有異議的，可在收到理賠決定書之日起15日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出書面異議。保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到異議之日起15日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或其法定代理人。（6）理賠訴訟：被保險(xiǎn)人或其法定代理人對(duì)保險(xiǎn)公司理賠決定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。第六章：生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)第一節(jié)理賠申請(qǐng)的提交1.1.22提交條件生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的提交，需滿足以下條件：（1）申請(qǐng)人應(yīng)為參加生育保險(xiǎn)的職工或其合法代理人。（2）申請(qǐng)人需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出理賠申請(qǐng)。（3）申請(qǐng)人應(yīng)提供完整、真實(shí)、有效的理賠材料。1.1.23提交材料（1）申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件。（2）生育保險(xiǎn)手冊(cè)。（3）住院病歷摘要或復(fù)印件。（4）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。（5）出生證明或死亡證明（如適用）。（6）其他與理賠相關(guān)的證明材料。1.1.24提交方式（1）申請(qǐng)人可選擇線上或線下方式提交理賠申請(qǐng)。線上提交：通過(guò)保險(xiǎn)公司官方網(wǎng)站或手機(jī)APP進(jìn)行申請(qǐng)。線下提交：前往保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)窗口進(jìn)行申請(qǐng)。（2）申請(qǐng)人需按照要求填寫理賠申請(qǐng)表，并保證信息真實(shí)、完整。第二節(jié)理賠申請(qǐng)的審核1.1.25審核流程（1）保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，將進(jìn)行初步審核，確認(rèn)申請(qǐng)材料是否齊全、是否符合理賠條件。（2）對(duì)于符合理賠條件的申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司將進(jìn)行詳細(xì)審核，包括核對(duì)住院病歷、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)等材料的真實(shí)性、有效性。（3）審核過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)人進(jìn)行溝通，以獲取更多相關(guān)信息。1.1.26審核標(biāo)準(zhǔn)（1）保險(xiǎn)公司依據(jù)國(guó)家有關(guān)生育保險(xiǎn)政策、保險(xiǎn)合同以及公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行審核。（2）審核過(guò)程中，保險(xiǎn)公司將重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：申請(qǐng)人的生育保險(xiǎn)待遇是否符合政策規(guī)定。申請(qǐng)材料是否真實(shí)、完整、有效。醫(yī)療費(fèi)用是否符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。1.1.27審核結(jié)果（1）保險(xiǎn)公司將在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核，并向申請(qǐng)人反饋審核結(jié)果。（2）審核通過(guò)后，保險(xiǎn)公司將按照合同約定支付理賠款項(xiàng)。（3）審核不通過(guò)時(shí)，保險(xiǎn)公司將向申請(qǐng)人說(shuō)明理由，并告知其享有異議申訴的權(quán)利。1.1.28申訴途徑（1）申請(qǐng)人如對(duì)審核結(jié)果有異議，可在收到審核結(jié)果通知之日起15日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出申訴。（2）保險(xiǎn)公司將在收到申訴后15日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果告知申請(qǐng)人。（3）如復(fù)查結(jié)果仍不符合申請(qǐng)人的期望，申請(qǐng)人可以向相關(guān)監(jiān)管部門投訴或依法向人民法院提起訴訟。第七章：生育保險(xiǎn)理賠審核第一節(jié)審核流程與標(biāo)準(zhǔn)1.1.29審核流程（1）接收申請(qǐng)：保險(xiǎn)公司接收申請(qǐng)人提交的生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)資料，并對(duì)資料完整性進(jìn)行初步審查。（2）資料審核：審核員對(duì)申請(qǐng)人提交的資料進(jìn)行詳細(xì)審核，包括但不限于以下內(nèi)容：a.申請(qǐng)人身份證明；b.生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；c.出生證明或死亡證明；d.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)；e.住院病歷摘要；f.相關(guān)政策文件。（3）資料補(bǔ)充：如審核過(guò)程中發(fā)覺(jué)資料不完整或不符合要求，審核員將通知申請(qǐng)人補(bǔ)充相關(guān)資料。（4）核實(shí)信息：審核員通過(guò)查詢相關(guān)信息系統(tǒng)，核實(shí)申請(qǐng)人及其家屬的生育保險(xiǎn)待遇情況。（5）審核意見(jiàn)：審核員根據(jù)資料審核及核實(shí)情況，提出審核意見(jiàn)。1.1.30審核標(biāo)準(zhǔn)（1）申請(qǐng)人資格：申請(qǐng)人需符合以下條件：a.參加生育保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)；b.在生育保險(xiǎn)待遇期間生育或終止妊娠；c.符合生育政策。（2）生育保險(xiǎn)待遇：審核員根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，確定申請(qǐng)人應(yīng)享受的生育保險(xiǎn)待遇。（3）醫(yī)療費(fèi)用：審核員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理性審查，保證費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)。（4）住院待遇：審核員根據(jù)住院病歷摘要，確定申請(qǐng)人住院期間應(yīng)享受的生育保險(xiǎn)待遇。第二節(jié)審核結(jié)果的通知1.1.31通知方式（1）保險(xiǎn)公司將通過(guò)電話、短信或郵件等方式，將審核結(jié)果通知給申請(qǐng)人。（2）審核通過(guò)的通知：保險(xiǎn)公司將告知申請(qǐng)人審核通過(guò)，并告知下一步領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇的具體流程。（3）審核不通過(guò)的通知：保險(xiǎn)公司將告知申請(qǐng)人審核不通過(guò)的原因，并提供補(bǔ)充資料或重新提交申請(qǐng)的建議。1.1.32通知內(nèi)容（1）審核結(jié)果：明確告知申請(qǐng)人審核結(jié)果為通過(guò)或未通過(guò)。（2）審核依據(jù)：簡(jiǎn)要說(shuō)明審核依據(jù)，包括相關(guān)政策規(guī)定、申請(qǐng)人提交的資料等。（3）補(bǔ)充資料：如審核未通過(guò)，保險(xiǎn)公司將告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)充的資料。（4）重新提交申請(qǐng)：如申請(qǐng)人補(bǔ)充資料后仍不符合要求，保險(xiǎn)公司將告知重新提交申請(qǐng)的相關(guān)事宜。（5）咨詢電話：保險(xiǎn)公司將在通知中提供咨詢聯(lián)系電話，以便申請(qǐng)人就審核結(jié)果進(jìn)行咨詢。第八章：生育保險(xiǎn)理賠支付第一節(jié)理賠支付方式1.1.33概述生育保險(xiǎn)理賠支付是指保險(xiǎn)公司在確認(rèn)生育保險(xiǎn)發(fā)生后，按照合同約定，將生育保險(xiǎn)金支付給保險(xiǎn)受益人的過(guò)程。理賠支付方式主要包括現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬支付和支票支付等。1.1.34現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付是指保險(xiǎn)公司直接將生育保險(xiǎn)金以現(xiàn)金形式支付給保險(xiǎn)受益人?，F(xiàn)金支付方式適用于以下情況：（1）受益人無(wú)法提供銀行賬戶信息；（2）受益人要求現(xiàn)金支付。1.1.35銀行轉(zhuǎn)賬支付銀行轉(zhuǎn)賬支付是指保險(xiǎn)公司將生育保險(xiǎn)金通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付給保險(xiǎn)受益人。銀行轉(zhuǎn)賬支付方式適用于以下情況：（1）受益人提供銀行賬戶信息；（2）受益人同意銀行轉(zhuǎn)賬支付。1.1.36支票支付支票支付是指保險(xiǎn)公司通過(guò)簽發(fā)支票的方式支付生育保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)受益人。支票支付方式適用于以下情況：（1）受益人要求支票支付；（2）受益人無(wú)法提供銀行賬戶信息。第二節(jié)理賠支付時(shí)間1.1.37概述生育保險(xiǎn)理賠支付時(shí)間是指保險(xiǎn)公司自收到生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)之日起至支付保險(xiǎn)金為止的時(shí)間。根據(jù)《保險(xiǎn)公司理賠管理規(guī)定》，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整理賠申請(qǐng)材料之日起30日內(nèi)作出理賠決定。1.1.38理賠支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)（1）收到理賠申請(qǐng)：保險(xiǎn)公司收到生育保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核；（2）審核通過(guò)：審核通過(guò)后，保險(xiǎn)公司應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)支付保險(xiǎn)金；（3）審核不通過(guò)：審核不通過(guò)時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)通知保險(xiǎn)受益人，并說(shuō)明原因。1.1.39特殊情況處理（1）保險(xiǎn)公司無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提前通知保險(xiǎn)受益人，并說(shuō)明原因；（2）受益人因特殊情況需要延長(zhǎng)理賠支付時(shí)間時(shí)，可向保險(xiǎn)公司提出書面申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照理賠支付時(shí)間和規(guī)定，保證生育保險(xiǎn)理賠支付工作的順利進(jìn)行。第九章：生育保險(xiǎn)理賠糾紛處理第一節(jié)糾紛處理程序1.1.40報(bào)案及資料提交（1）生育保險(xiǎn)理賠糾紛發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或其法定代理人應(yīng)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提供以下資料：（1）保險(xiǎn)合同；（2）理賠申請(qǐng)書；（3）身份證明；（4）相關(guān)證明材料，如病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單等。1.1.41糾紛審查（1）保險(xiǎn)公司收到報(bào)案及資料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)糾紛進(jìn)行審查，確定是否符合理賠條件。（2）審查過(guò)程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、保險(xiǎn)合同及公司內(nèi)部規(guī)定，對(duì)案件進(jìn)行詳細(xì)分析。1.1.42調(diào)解及協(xié)商（1）若審查結(jié)果認(rèn)為糾紛符合理賠條件，保險(xiǎn)公司應(yīng)與被保險(xiǎn)人或其法定代理人進(jìn)行調(diào)解及協(xié)商，以達(dá)成一致的理賠方案。（2）調(diào)解及協(xié)商過(guò)程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分聽(tīng)取被保險(xiǎn)人或其法定代理人的意見(jiàn)，保證理賠方案的公平合理。1.1.43理賠決定（1）保險(xiǎn)公司根據(jù)調(diào)解及協(xié)商結(jié)果，作出理賠決定，并通知被保險(xiǎn)人或其法定代理人。（2）理賠決定應(yīng)包括理賠金額、支付方式等內(nèi)容。1.1.44理賠支付（1）保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠決定作出后，按照約定的支付方式，向被保險(xiǎn)人或其法定代理人支付理賠款項(xiàng)。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)保證理賠款項(xiàng)的支付安全、及時(shí)。第二節(jié)糾紛處理原則1.1.45公平公正原則（1）保險(xiǎn)公司處理生育保險(xiǎn)理賠糾紛時(shí)，應(yīng)遵循公平公正原則，保證各方權(quán)益得到平衡。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)案件具體情況，合理判斷，避免偏袒任何一方。1.1.46依法合規(guī)原則（1