保險行業(yè)核保核賠指南

保險行業(yè)核保核賠指南TOC\o"1-2"\h\u11908第一章：保險核保概述 2197221.1核保的定義與作用 2282171.2核保的原則與流程 2159601.2.1核保原則 2299931.2.2核保流程 321655第二章：投保資料審核 3323472.1投保申請書的審核 3281202.2投保相關(guān)證明文件的審核 418995第三章：風(fēng)險識別與評估 484803.1風(fēng)險識別的方法 4212603.2風(fēng)險評估的指標(biāo) 526911第四章：保險費率厘定 5295854.1費率厘定的原則 6157804.2費率厘定的方法 629922第五章：核保決策與通知 7229655.1核保決策的依據(jù) 7273305.2核保結(jié)果的通知 77034第六章：保險核賠概述 8139266.1核賠的定義與作用 852056.2核賠的原則與流程 832346.2.1核賠原則 8212116.2.2核賠流程 9640第七章：理賠資料審核 9321487.1理賠申請書的審核 9316207.1.1審核要素 9196177.1.2審核流程 9284637.2理賠相關(guān)證明文件的審核 1086437.2.1審核要素 10264967.2.2審核流程 1014670第八章：理賠責(zé)任的確認(rèn) 10267498.1理賠責(zé)任的認(rèn)定 1010458.1.1理賠責(zé)任認(rèn)定的原則 10125598.1.2理賠責(zé)任認(rèn)定的程序 11310568.1.3理賠責(zé)任認(rèn)定的注意事項 1119718.2理賠責(zé)任的免除 11268858.2.1理賠責(zé)任免除的情形 1166138.2.2理賠責(zé)任免除的認(rèn)定程序 11231728.2.3理賠責(zé)任免除的注意事項 1227337第九章：理賠金額的確定 1281789.1理賠金額的計算 12306539.1.1理賠金額的計算原則 12202169.1.2理賠金額的計算方法 1282249.1.3理賠金額的計算要素 1241089.2理賠金額的支付 1377559.2.1理賠金額支付的原則 132459.2.2理賠金額支付的方式 13313489.2.3理賠金額支付的注意事項 133188第十章：核保核賠風(fēng)險管理 132923010.1核保核賠風(fēng)險的識別 132668510.1.1風(fēng)險概述 132484410.1.2道德風(fēng)險識別 131321510.1.3操作風(fēng)險識別 142331710.1.4法律風(fēng)險識別 141755310.1.5市場風(fēng)險識別 142872310.2核保核賠風(fēng)險的防范與控制 142406010.2.1道德風(fēng)險的防范與控制 14198810.2.2操作風(fēng)險的防范與控制 14856610.2.3法律風(fēng)險的防范與控制 143223610.2.4市場風(fēng)險的防范與控制 15第一章：保險核保概述1.1核保的定義與作用保險核保是指在保險合同簽訂前，保險公司對投保申請進行審核、評估的過程。其主要目的是保證保險合同的有效性、合規(guī)性，以及降低保險公司的風(fēng)險。核保工作對于保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營具有重要意義，其具體作用如下：（1）風(fēng)險識別與評估：通過對投保申請的審核，保險公司能夠識別投保人所面臨的風(fēng)險，并對風(fēng)險程度進行評估，為制定保險方案提供依據(jù)。（2）合規(guī)性審查：核保過程中，保險公司需保證投保申請符合相關(guān)法律法規(guī)及公司內(nèi)部規(guī)定，維護保險市場的秩序。（3）風(fēng)險控制：核保人員通過對投保申請的審查，篩選出高風(fēng)險業(yè)務(wù)，采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險，保障保險公司的利益。（4）保險產(chǎn)品設(shè)計：核保為保險公司提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，有助于優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計與定價。1.2核保的原則與流程1.2.1核保原則（1）合規(guī)性原則：保險公司應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，保證核保過程的合規(guī)性。（2）公平性原則：保險公司應(yīng)平等對待所有投保申請，避免歧視性條款。（3）謹(jǐn)慎性原則：保險公司應(yīng)謹(jǐn)慎評估投保申請，避免盲目擴大業(yè)務(wù)規(guī)模。（4）有效性原則：保險公司應(yīng)保證核保流程的高效運行，提高業(yè)務(wù)處理速度。1.2.2核保流程（1）投保申請：投保人提交投保申請，包括基本信息、保險需求等。（2）初步審核：核保人員對投保申請進行初步審核，了解投保人的風(fēng)險狀況。（3）詳細(xì)審核：核保人員對投保申請進行詳細(xì)審核，包括查閱相關(guān)資料、調(diào)查投保人風(fēng)險狀況等。（4）風(fēng)險評估：核保人員根據(jù)審核結(jié)果，對投保申請進行風(fēng)險評估。（5）制定保險方案：核保人員根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定適合投保人的保險方案。（6）合同簽訂：保險公司與投保人簽訂保險合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。（7）后續(xù)跟蹤：保險公司對保險合同執(zhí)行情況進行跟蹤，保證合同有效履行。通過以上核保原則與流程，保險公司能夠?qū)崿F(xiàn)對投保申請的全面審核，為保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展奠定基礎(chǔ)。第二章：投保資料審核2.1投保申請書的審核投保申請書是保險合同的重要組成部分，其內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確對于保險公司的核保工作。以下是投保申請書審核的主要內(nèi)容：（1）投保人身份信息的審核：包括投保人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等，需與有效身份證件上的信息保持一致。（2）被保險人身份信息的審核：包括被保險人的姓名、性別、年齡、與投保人關(guān)系等，需與有效身份證件上的信息保持一致。（3）保險金額、保險期限、保險費率等內(nèi)容的審核：根據(jù)投保申請書中所列明的保險金額、保險期限、保險費率等，與保險公司相關(guān)產(chǎn)品進行比較，保證投保內(nèi)容符合實際需求。（4）投保聲明及承諾的審核：投保人需在申請書中聲明投保內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確，并承諾遵守保險合同約定。審核時需關(guān)注投保人是否簽名確認(rèn)。（5）其他相關(guān)內(nèi)容的審核：如投保人聯(lián)系方式、緊急聯(lián)系人等信息，保證信息真實、有效。2.2投保相關(guān)證明文件的審核投保相關(guān)證明文件是保險公司核保的重要依據(jù)，以下是對投保相關(guān)證明文件審核的主要內(nèi)容：（1）身份證明文件的審核：投保人及被保險人需提供有效身份證件，如身份證、戶口簿、駕駛證等。審核時應(yīng)關(guān)注證件是否在有效期內(nèi)，信息是否與投保申請書一致。（2）財務(wù)狀況證明文件的審核：投保人需提供財務(wù)狀況證明，如收入證明、資產(chǎn)證明等。審核時應(yīng)關(guān)注證明文件的真實性、有效性，以及與投保金額的匹配程度。（3）健康狀況證明文件的審核：投保人需提供被保險人的健康狀況證明，如體檢報告、病歷等。審核時應(yīng)關(guān)注健康狀況是否符合保險公司的承保標(biāo)準(zhǔn)。（4）職業(yè)證明文件的審核：投保人需提供被保險人的職業(yè)證明，如工作證明、勞動合同等。審核時應(yīng)關(guān)注職業(yè)類別是否與投保申請書中所列明的職業(yè)類別一致。（5）其他相關(guān)證明文件的審核：如投保人與被保險人關(guān)系證明、受益人身份證明等。審核時應(yīng)關(guān)注證明文件的真實性、有效性，以及與投保內(nèi)容的關(guān)系。通過對投保申請書的審核和相關(guān)證明文件的審核，保險公司可以全面了解投保人的投保需求，保證保險合同的合法、合規(guī)。在審核過程中，保險公司應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，維護投保人和被保險人的合法權(quán)益。第三章：風(fēng)險識別與評估3.1風(fēng)險識別的方法風(fēng)險識別是保險行業(yè)核保核賠過程中的重要環(huán)節(jié)，旨在發(fā)覺和確認(rèn)可能導(dǎo)致保險合同履行過程中產(chǎn)生損失的各種風(fēng)險因素。以下為幾種常用的風(fēng)險識別方法：（1）現(xiàn)場查勘法：通過對保險對象的現(xiàn)場查勘，收集有關(guān)風(fēng)險的信息，從而識別潛在風(fēng)險。該方法適用于財產(chǎn)保險、工程保險等業(yè)務(wù)。（2）問卷調(diào)查法：通過設(shè)計針對性的問卷，向投保人、被保險人等相關(guān)方收集風(fēng)險信息，以識別風(fēng)險。該方法適用于人身保險、健康保險等業(yè)務(wù)。（3）數(shù)據(jù)分析法：運用統(tǒng)計學(xué)、概率論等數(shù)學(xué)工具，對大量歷史數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)覺風(fēng)險規(guī)律。該方法適用于各類保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別。（4）專家咨詢法：邀請具有豐富經(jīng)驗的保險專業(yè)人士、行業(yè)專家等，就特定風(fēng)險進行咨詢和評估。該方法有助于發(fā)覺潛在風(fēng)險和風(fēng)險防范措施。（5）文獻調(diào)研法：通過查閱相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、行業(yè)報告等文獻資料，了解風(fēng)險狀況。該方法適用于新興業(yè)務(wù)領(lǐng)域或特定行業(yè)風(fēng)險的研究。3.2風(fēng)險評估的指標(biāo)風(fēng)險評估指標(biāo)是衡量風(fēng)險程度的重要依據(jù)，以下為幾種常見的風(fēng)險評估指標(biāo)：（1）風(fēng)險概率：指在一定時間內(nèi)，風(fēng)險事件發(fā)生的可能性。通過分析歷史數(shù)據(jù)、專家意見等方法，計算風(fēng)險概率。（2）風(fēng)險損失程度：指風(fēng)險事件發(fā)生時可能造成的損失大小。損失程度可以根據(jù)損失金額、損失比例等指標(biāo)進行衡量。（3）風(fēng)險暴露度：指保險公司在某一風(fēng)險領(lǐng)域的保險責(zé)任總額。風(fēng)險暴露度越高，保險公司承擔(dān)的風(fēng)險越大。（4）風(fēng)險分散度：指保險公司在不同風(fēng)險領(lǐng)域的業(yè)務(wù)分布情況。風(fēng)險分散度越高，保險公司承受風(fēng)險的能力越強。（5）風(fēng)險承受能力：指保險公司承擔(dān)風(fēng)險的能力，包括資本實力、管理水平等方面。（6）風(fēng)險防范措施：指保險公司針對特定風(fēng)險采取的防范措施，如風(fēng)險控制、風(fēng)險轉(zhuǎn)移等。（7）合規(guī)性：指保險公司業(yè)務(wù)是否符合相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管要求等。合規(guī)性越高，風(fēng)險越低。通過以上風(fēng)險評估指標(biāo)，保險公司可以全面了解風(fēng)險狀況，為核保核賠決策提供依據(jù)。在實際操作中，保險公司還需結(jié)合業(yè)務(wù)特點、市場環(huán)境等因素，綜合運用各種評估方法，保證風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性。第四章：保險費率厘定4.1費率厘定的原則保險費率的厘定是保險業(yè)務(wù)的核心環(huán)節(jié)，其基本原則主要包括以下幾點：（1）公平性原則：保險費率的厘定應(yīng)基于保險合同雙方的風(fēng)險承擔(dān)能力，保證保險合同的公平性。具體而言，保險人應(yīng)按照被保險人的風(fēng)險程度合理確定保險費率，避免過高或過低。（2）合理性原則：保險費率的厘定應(yīng)遵循市場規(guī)律，合理反映保險市場的供求關(guān)系。保險人應(yīng)充分考慮市場狀況、保險公司經(jīng)營成本等因素，保證保險費率的合理性。（3）穩(wěn)定性原則：保險費率的厘定應(yīng)具有一定的穩(wěn)定性，避免頻繁調(diào)整。這有助于維護保險市場的穩(wěn)定，降低保險合同雙方的交易成本。（4）可操作性原則：保險費率的厘定應(yīng)具備可操作性，便于保險公司在實際業(yè)務(wù)中應(yīng)用。這意味著保險費率厘定方法應(yīng)簡明易懂，易于保險公司內(nèi)部管理和外部監(jiān)管。4.2費率厘定的方法保險費率的厘定方法主要包括以下幾種：（1）分類費率法：分類費率法是指將保險標(biāo)的按照一定的特征劃分為若干類別，對每一類別分別確定費率。這種方法的關(guān)鍵在于合理劃分類別，保證同一類別內(nèi)的保險標(biāo)的具有相似的風(fēng)險程度。（2）經(jīng)驗費率法：經(jīng)驗費率法是指根據(jù)保險公司過去一段時間的實際賠付數(shù)據(jù)，結(jié)合風(fēng)險因素，計算出保險費率。這種方法以實際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，能夠較為準(zhǔn)確地反映保險標(biāo)的的風(fēng)險程度。（3）預(yù)期損失費率法：預(yù)期損失費率法是指根據(jù)保險標(biāo)的的預(yù)期損失（如賠付金額、賠付頻率等）來計算保險費率。這種方法需要預(yù)測未來的風(fēng)險狀況，對保險公司的風(fēng)險預(yù)測能力要求較高。（4）綜合費率法：綜合費率法是指將分類費率法、經(jīng)驗費率法和預(yù)期損失費率法等多種方法相結(jié)合，綜合考慮保險標(biāo)的的風(fēng)險特征和保險公司經(jīng)營成本等因素，確定保險費率。（5）市場競爭費率法：市場競爭費率法是指保險公司根據(jù)市場競爭狀況，結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營策略，調(diào)整保險費率。這種方法有助于保險公司適應(yīng)市場變化，提高市場競爭力。保險公司還可以采用其他方法，如參數(shù)化費率法、風(fēng)險調(diào)整費率法等，以滿足不同業(yè)務(wù)場景的需求。在實際操作中，保險公司應(yīng)結(jié)合自身實際情況，選擇合適的費率厘定方法。第五章：核保決策與通知5.1核保決策的依據(jù)核保決策是保險業(yè)務(wù)中的環(huán)節(jié)，其依據(jù)主要包括以下幾個方面：（1）投保申請資料：保險公司在接到投保申請后，首先會對投保人提交的資料進行審核，包括身份證明、健康狀況、財務(wù)狀況等，以保證投保人符合保險公司的承保條件。（2）風(fēng)險評估：保險公司依據(jù)投保人的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況等因素，進行風(fēng)險評估，以確定保險費率和保險條款。（3）行業(yè)規(guī)定：保險公司需遵循國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)定，如保險法、健康保險管理辦法等，保證核保工作的合規(guī)性。（4）公司內(nèi)部規(guī)定：保險公司根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點和市場狀況，制定相應(yīng)的核保政策和流程，以保證業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。（5）歷史數(shù)據(jù)：保險公司利用歷史數(shù)據(jù)分析投保人的風(fēng)險狀況，為核保決策提供參考。5.2核保結(jié)果的通知核保結(jié)果的通知是保險公司向投保人反饋核保結(jié)論的過程。以下為核保結(jié)果通知的主要內(nèi)容：（1）核保結(jié)論：保險公司應(yīng)明確告知投保人核保結(jié)論，包括同意承保、拒絕承保或條件承保等。（2）保險條款：保險公司應(yīng)詳細(xì)說明保險條款，包括保險責(zé)任、除外責(zé)任、保險金額、保險期間等。（3）保險費率：保險公司應(yīng)告知投保人保險費率，包括保險費的計算方式、繳費方式和優(yōu)惠政策等。（4）保險合同：保險公司應(yīng)在核保結(jié)果通知中明保證險合同的相關(guān)內(nèi)容，包括合同生效時間、保險單交付方式等。（5）其他事項：保險公司還應(yīng)告知投保人關(guān)于保險合同變更、解除、理賠等方面的相關(guān)規(guī)定。保險公司應(yīng)在核保結(jié)果通知中采用清晰、簡潔的語言，保證投保人能夠準(zhǔn)確理解核保結(jié)論及相關(guān)事項。同時保險公司應(yīng)通過多種渠道（如電話、郵件、短信等）及時通知投保人，以便投保人及時了解核保結(jié)果。在通知過程中，保險公司應(yīng)遵循誠信、公平、透明的原則，保證投保人的合法權(quán)益。第六章：保險核賠概述6.1核賠的定義與作用保險核賠是指在保險合同約定的范圍內(nèi)，對保險發(fā)生后提出的理賠申請進行審核、確認(rèn)、計算賠款并支付賠款的過程。核賠作為保險業(yè)務(wù)的重要組成部分，其定義涵蓋了以下幾個關(guān)鍵要素：（1）審核理賠申請：核賠人員對保險的性質(zhì)、損失程度、責(zé)任范圍等進行審查，保證理賠申請的合法性和合規(guī)性。（2）確認(rèn)理賠責(zé)任：根據(jù)保險合同條款，確認(rèn)保險公司對理賠申請所承擔(dān)的責(zé)任。（3）計算賠款：依據(jù)損失程度和相關(guān)證據(jù)，計算應(yīng)支付的賠款金額。（4）支付賠款：將計算出的賠款金額支付給保險受益人。核賠的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）保證理賠合規(guī)：核賠過程有助于保證理賠申請的合法性和合規(guī)性，維護保險市場的秩序。（2）維護保險公司的利益：通過核賠，保險公司可以避免過度賠付，合理控制賠付成本。（3）提升客戶滿意度：核賠過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和高效性有助于提高客戶對保險公司的信任度和滿意度。6.2核賠的原則與流程6.2.1核賠原則（1）合法合規(guī)原則：核賠工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管部門的規(guī)定以及保險合同條款。（2）客觀公正原則：核賠人員應(yīng)保持獨立性，客觀、公正地處理理賠申請，保證各方利益不受損害。（3）效率原則：核賠工作應(yīng)高效進行，保證保險發(fā)生后，賠款能夠及時支付給受益人。6.2.2核賠流程（1）接收理賠申請：保險公司收到理賠申請后，應(yīng)及時進行登記，并告知申請人所需提交的資料。（2）審核理賠資料：核賠人員對申請人提交的資料進行審核，包括保險合同、證明、損失證明等。（3）調(diào)查真相：核賠人員對情況進行調(diào)查，以確認(rèn)的性質(zhì)、損失程度和責(zé)任范圍。（4）確認(rèn)理賠責(zé)任：根據(jù)保險合同條款，確認(rèn)保險公司對理賠申請所承擔(dān)的責(zé)任。（5）計算賠款：依據(jù)損失程度和相關(guān)證據(jù)，計算應(yīng)支付的賠款金額。（6）支付賠款：將計算出的賠款金額支付給保險受益人。（7）歸檔與反饋：核賠完成后，將相關(guān)資料歸檔，并對理賠過程進行反饋，以便持續(xù)改進核賠工作。第七章：理賠資料審核7.1理賠申請書的審核7.1.1審核要素在審核理賠申請書時，應(yīng)重點關(guān)注以下要素：（1）申請書的完整性：確認(rèn)申請書是否包含所有必要信息，如申請人基本信息、保險合同信息、描述、損失金額等。（2）申請書的合規(guī)性：檢查申請書是否符合保險合同約定和法律法規(guī)要求。（3）申請人的簽字：核實申請人是否在申請書上簽字，確認(rèn)申請書為申請人真實意愿。（4）申請書提交時間：確認(rèn)申請書是否在保險合同約定的報案時間內(nèi)提交。7.1.2審核流程（1）接收申請書：接收申請人提交的理賠申請書及相關(guān)材料。（2）初步審查：對申請書進行初步審查，確認(rèn)完整性、合規(guī)性和簽字情況。（3）詳細(xì)審查：對申請書中的信息進行詳細(xì)核對，保證與保險合同及情況相符。（4）審批：根據(jù)審查結(jié)果，對理賠申請進行審批。7.2理賠相關(guān)證明文件的審核7.2.1審核要素在審核理賠相關(guān)證明文件時，應(yīng)重點關(guān)注以下要素：（1）證明文件的真實性：確認(rèn)證明文件是否為合法有效文件，如身份證、戶口本、駕駛證等。（2）證明文件的相關(guān)性：確認(rèn)證明文件與理賠的關(guān)聯(lián)性，如認(rèn)定書、醫(yī)療發(fā)票等。（3）證明文件的一致性：確認(rèn)證明文件中的信息與申請書及其他相關(guān)材料的一致性。（4）證明文件的合規(guī)性：檢查證明文件是否符合保險合同約定和法律法規(guī)要求。7.2.2審核流程（1）接收證明文件：接收申請人提交的理賠相關(guān)證明文件。（2）初步審查：對證明文件進行初步審查，確認(rèn)真實性、相關(guān)性、一致性和合規(guī)性。（3）詳細(xì)審查：對證明文件中的信息進行詳細(xì)核對，保證與理賠及保險合同相符。（4）審批：根據(jù)審查結(jié)果，對理賠證明文件進行審批。通過以上審核流程，保證理賠資料的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，為保險公司的理賠決策提供有力支持。第八章：理賠責(zé)任的確認(rèn)8.1理賠責(zé)任的認(rèn)定8.1.1理賠責(zé)任認(rèn)定的原則理賠責(zé)任的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（1）合同約定原則：以保險合同內(nèi)容為依據(jù)，嚴(yán)格遵循合同約定的保險責(zé)任范圍。（2）法律法規(guī)原則：依據(jù)國家法律法規(guī)，保證理賠責(zé)任的認(rèn)定符合法律規(guī)定。（3）客觀公正原則：在理賠過程中，應(yīng)保持客觀、公正的態(tài)度，保證理賠結(jié)果的公平性。8.1.2理賠責(zé)任認(rèn)定的程序（1）收集證據(jù)：保險公司應(yīng)收集與理賠案件相關(guān)的各類證據(jù)，包括但不限于現(xiàn)場照片、相關(guān)合同、協(xié)議、證明材料等。（2）審查證據(jù)：保險公司對收集到的證據(jù)進行審查，判斷證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。（3）認(rèn)定責(zé)任：根據(jù)證據(jù)和合同約定，保險公司應(yīng)認(rèn)定理賠責(zé)任，明保證險公司應(yīng)承擔(dān)的賠償金額。8.1.3理賠責(zé)任認(rèn)定的注意事項（1）保險公司應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定和法律法規(guī)進行理賠責(zé)任認(rèn)定，不得擅自擴大或縮小理賠范圍。（2）在認(rèn)定責(zé)任時，保險公司應(yīng)充分考慮保險的性質(zhì)、原因、損失程度等因素。（3）保險公司應(yīng)加強與投保人、被保險人、受益人等各方的溝通，保證理賠責(zé)任認(rèn)定過程的透明性和公正性。8.2理賠責(zé)任的免除8.2.1理賠責(zé)任免除的情形在以下情況下，保險公司可以免除理賠責(zé)任：（1）保險合同約定的責(zé)任免除事項。（2）保險發(fā)生在保險期間外。（3）投保人、被保險人或受益人未履行合同約定的告知義務(wù)，導(dǎo)致保險公司無法履行賠償責(zé)任的。（4）保險由投保人、被保險人或受益人的故意行為導(dǎo)致。（5）保險因不可抗力因素導(dǎo)致。8.2.2理賠責(zé)任免除的認(rèn)定程序（1）保險公司應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，證明理賠責(zé)任免除情形的存在。（2）保險公司對證據(jù)進行審查，判斷證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。（3）根據(jù)證據(jù)和合同約定，保險公司應(yīng)認(rèn)定理賠責(zé)任免除，并告知投保人、被保險人或受益人。8.2.3理賠責(zé)任免除的注意事項（1）保險公司應(yīng)在合同中明確約定理賠責(zé)任免除事項，以便投保人、被保險人或受益人在投保時了解。（2）保險公司應(yīng)在理賠過程中，充分說明理賠責(zé)任免除的理由和依據(jù)，保證理賠過程的公正性。（3）保險公司應(yīng)加強與投保人、被保險人、受益人等各方的溝通，保證理賠責(zé)任免除認(rèn)定的透明性和公正性。第九章：理賠金額的確定9.1理賠金額的計算9.1.1理賠金額的計算原則在保險行業(yè)，理賠金額的計算遵循公平、合理、準(zhǔn)確的原則。保險公司在計算理賠金額時，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)保險合同約定的條款、保險的性質(zhì)、損失程度及投保人所提供的有效證明材料進行。9.1.2理賠金額的計算方法（1）定額保險：按照保險合同約定的保險金額進行賠付。（2）按比例賠付：根據(jù)保險合同約定的保險金額與實際損失金額的比例進行賠付。（3）實際損失賠償：按照保險造成的實際損失金額進行賠付，但不超過保險合同約定的保險金額。（4）補償性賠償：在保險合同約定的范圍內(nèi)，對投保人因保險所遭受的損失進行補償。9.1.3理賠金額的計算要素（1）保險金額：保險合同約定的最高賠償限額。（2）保險費率：保險公司根據(jù)保險風(fēng)險程度確定的保險費率。（3）保險期間：保險合同約定的保險期限。（4）保險損失：投保人因保險所遭受的實際損失。（5）投保人已支付費用：投保人在保險期間內(nèi)已支付的費用。9.2理賠金額的支付9.2.1理賠金額支付的原則（1）準(zhǔn)確支付：保險公司應(yīng)按照計算出的理賠金額，準(zhǔn)確支付給投保人。（2）及時支付：保險公司應(yīng)在收到投保人提供的完整理賠材料后，盡快辦理理賠支付手續(xù)。（3）安全支付：保險公司應(yīng)采取安全、便捷的支付方式，保證理賠金額支付到投保人指定的賬戶。9.2.2理賠金額支付的方式（1）銀行轉(zhuǎn)賬：將理賠金額直接轉(zhuǎn)入投保人指定的銀行賬戶。（2）支票支付：保險公司開具支票，由投保人憑支票到銀行領(lǐng)取理賠金額。（3）現(xiàn)金支付：在投保人同意的情況下，保險公司可以直接支付現(xiàn)金。（4）保險合同約定的其他支付方式。9.2.3理賠金額支付的注意事項（1）保險公司應(yīng)在支付理賠金額前，核實投保人身份及提供的證明材料。（2）保險公司應(yīng)在支付理賠金額時，注明支付原因、金額、支付日期等信息。（3）保險公司應(yīng)妥善保管理賠支付的相關(guān)憑證，以備后續(xù)審計、核查。第十章：核保核賠風(fēng)險管理10.1核保核賠風(fēng)險的識別10.1.1風(fēng)險