眼科病歷-文書模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)眼科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔描述患者眼部主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“視力下降1周”“眼睛發(fā)紅、疼痛3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視力下降，起初不明顯，逐漸加重。”2.主要癥狀特點(diǎn)：-視力下降：程度（輕度、中度、重度等）、是否單側(cè)或雙側(cè)、進(jìn)展速度?！半p眼視力下降，為中度，近幾天下降速度加快?！?眼痛：性質(zhì)（刺痛、脹痛、鈍痛等）、程度、部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率。“左眼脹痛，程度較重，持續(xù)約半小時(shí)，每天發(fā)作2-3次?！?眼紅：范圍、顏色、是否伴有分泌物?！半p眼發(fā)紅，以眼白部分明顯，呈鮮紅色，有少量黃色分泌物?！?其他癥狀：如畏光、流淚、眼癢、視物變形、復(fù)視等?！坝休p度畏光、流淚，無(wú)眼癢、視物變形、復(fù)視?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“視力下降越來(lái)越嚴(yán)重，眼痛發(fā)作頻率增加，分泌物增多?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行購(gòu)買眼藥水（具體名稱）滴眼，癥狀無(wú)緩解。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生建議來(lái)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.眼部疾病史：有無(wú)近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正；有無(wú)青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等疾病史；有無(wú)眼部手術(shù)史、外傷史等。例如：“有近視病史10年，戴眼鏡矯正視力良好。無(wú)青光眼、白內(nèi)障等疾病史。5年前曾因眼部外傷縫合，無(wú)手術(shù)史?！?.全身疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無(wú)傳染病史；有無(wú)藥物過敏史等。“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定。無(wú)糖尿病、心臟病史。無(wú)傳染病史。對(duì)磺胺類藥物過敏?！蔽濉€(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無(wú)吸煙、飲酒史?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，是否長(zhǎng)期接觸電腦、強(qiáng)光等?！皬氖罗k公室工作，長(zhǎng)期使用電腦?！?.用眼習(xí)慣：是否長(zhǎng)時(shí)間用眼、閱讀姿勢(shì)是否正確等?！懊刻焓褂秒娔X時(shí)間較長(zhǎng)，閱讀時(shí)姿勢(shì)不太正確?！绷?、家族史1.家族中有無(wú)類似眼部疾病患者。如：“家族中無(wú)青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病患者?！?.有無(wú)遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、眼部檢查1.視力檢查：裸眼視力、矯正視力（分別記錄左右眼）?！坝已勐阊垡暳?.4，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.8。”2.眼壓檢查：使用眼壓計(jì)測(cè)量眼壓?！坝已垩蹓?8mmHg，左眼眼壓20mmHg?！?.眼瞼檢查：觀察眼瞼的位置、形態(tài)、有無(wú)紅腫、腫物等。“眼瞼位置正常，無(wú)紅腫、腫物?！?.結(jié)膜檢查：查看結(jié)膜的顏色、光滑度、有無(wú)充血、水腫、濾泡等?！扒蚪Y(jié)膜輕度充血，瞼結(jié)膜無(wú)明顯異常?！?.角膜檢查：觀察角膜的透明度、有無(wú)潰瘍、白斑、新生血管等?！敖悄ね该鳎瑹o(wú)潰瘍、白斑、新生血管?！?.前房檢查：觀察前房的深度、有無(wú)積血、積膿等?！扒胺可疃日＃瑹o(wú)積血、積膿?！?.虹膜檢查：查看虹膜的顏色、紋理、有無(wú)粘連等。“虹膜顏色正常，紋理清晰，無(wú)粘連?！?.晶狀體檢查：觀察晶狀體的透明度、位置等?！熬铙w透明，位置正常?！?.玻璃體檢查：通過眼底鏡觀察玻璃體有無(wú)混濁。“玻璃體輕度混濁?！?0.眼底檢查：使用眼底鏡檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、黃斑等部位的情況?！耙暰W(wǎng)膜平伏，未見明顯出血、滲出，視神經(jīng)乳頭邊界清晰，顏色正常，黃斑中心凹反光可見?！卑?、輔助檢查1.驗(yàn)光檢查：確定屈光不正的類型和度數(shù)?！坝已劢?00度，左眼近視350度?！?.眼部B超：檢查眼部結(jié)構(gòu)是否正常，有無(wú)病變?！把鄄緽超未見明顯異常。”3.視野檢查（如有必要）：評(píng)估視野范圍是否正常。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“雙眼屈光不正，左眼急性結(jié)膜炎”。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如：“與流行性角結(jié)膜炎鑒別，流行性角結(jié)膜炎多有接觸史，癥狀更嚴(yán)重，可伴有耳前淋巴結(jié)腫大等。”十、治療方案1.一般治療：注意休息、避免用眼過度、保持眼部清潔等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4-6次，治療急性結(jié)膜炎。佩戴合適的眼鏡矯正屈光不正?！?.