醫(yī)生開具的內(nèi)科病歷模板

會計(jì)實(shí)操文庫醫(yī)生開具的內(nèi)科病歷模板內(nèi)科病歷一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔地描述患者此次就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)咳嗽、咳痰2個(gè)月”。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，起初為干咳，逐漸加重并出現(xiàn)白色黏痰?！?.主要癥狀特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、加重或緩解因素等。如：“咳嗽以白天為主，夜間較輕，痰液量不多，較黏稠，不易咳出。活動后咳嗽加重，休息后可稍有緩解?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否有新癥狀出現(xiàn)等。如：“近一周來咳嗽加重，伴有胸悶、氣短，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀?！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、呼吸困難、胸痛等伴隨癥狀。例如：“伴有乏力，但無發(fā)熱、盜汗、消瘦、呼吸困難、胸痛等癥狀?！?.診療經(jīng)過：描述患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用止咳藥（具體藥物名稱），效果不佳。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，給予抗生素（具體藥物名稱）治療5天，癥狀略有緩解，但停藥后又加重?！彼?、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病、心臟病、腦血管疾病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史。3年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，無外傷史、輸血史?！?.藥物過敏史：對何種藥物過敏。如：“對青霉素過敏?！蔽濉€(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事教師工作，無特殊有害物質(zhì)接觸史?！?.冶游史：有/無。六、家族史1.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無呼吸系統(tǒng)疾病患者。”2.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。-生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)正常/異常（具體數(shù)值）。-痰液檢查：痰液涂片未找到抗酸桿菌，培養(yǎng)無致病菌生長。2.影像學(xué)檢查：-胸部X線：雙肺紋理增多、紊亂，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。-胸部CT：雙肺未見明顯異常。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如慢性支氣管炎等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。例如：“與支氣管哮喘鑒別，支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。聽診可聞及哮鳴音，肺功能檢查有助于鑒別。”十、治療方案1.一般治療：休息、避免勞累、戒煙限酒、清淡飲食等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予氨溴索口服液10ml，口服，每