《外科學(xué)》教案：第十七章 移植

《外科學(xué)》教案：第十七章移植概述[重點(diǎn)與難點(diǎn)]將一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移植到自體或另一個(gè)體的某一部位，統(tǒng)稱為移植術(shù)（transplantation）。移植的細(xì)胞、組織或器官稱為移植物，提供移植物的個(gè)體稱為供者、供體，接受移植物的個(gè)體稱為受者、受體或宿主。分類按供者和受者是否同一個(gè)體，分為自體移植和異體移植。按供者和受者的遺傳學(xué)關(guān)系，如兩者的基因完全相同，如同卵雙生間的異體移植，稱為同質(zhì)移植或同基因移植，稱植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)；自體移植也屬于這一類。如種相同，但基因不同，如人與人之間的移植，稱同種異體移植，移植后會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。不同種之間的移植，稱異種移植，移植后會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。移植物植入受者原來的解剖部位，稱原位移植。移植物植入受者與原來不同的解剖部位，則稱異位移植。按移植物是否保持活力，對(duì)保持活力、移植后能恢復(fù)其原有功能者，稱活體移植；移植物已失去活力或經(jīng)過人工處理滅活，如凍干血管、骨庫(kù)存骨等的移植，目的是以其提供的機(jī)械結(jié)構(gòu)，保留其外形，或使來自受者的同類細(xì)胞得以生長(zhǎng)存活，移植后不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，稱為結(jié)構(gòu)移植，又稱支架移植。細(xì)胞移植是指移植大量游離的某種具有活力的細(xì)胞，采用輸注到受者的血管、體腔或組織器官內(nèi)的方法。組織移植是指某一種組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合的幾種組織，如皮肌瓣等的移植術(shù)。移植的基本原則和步驟（一）排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制和臨床排斥反應(yīng)綜合征1．排斥反應(yīng)發(fā)生機(jī)制移植排斥反應(yīng)是一個(gè)十分復(fù)雜的免疫學(xué)現(xiàn)象，主要是由于供體和受體間組織相容性抗原不同所引起，是免疫系統(tǒng)識(shí)別“自我”和“非我”的最典型的例證，但移植排斥反應(yīng)又不同于一般的免疫反應(yīng)，其最根本的區(qū)別是供體和受體間存在各自的抗原提呈細(xì)胞（APC），因而目前就排斥反應(yīng)如何啟動(dòng)（輸入支）仍未達(dá)成共識(shí)。排斥反應(yīng)的效應(yīng)支已為大家所肯定，即細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)都參與排斥過程，兩種反應(yīng)所針對(duì)的靶抗原均是移植物上的HLA抗原（人類白細(xì)胞抗原）。2．臨床排斥反應(yīng)綜合征（1）超急性排斥反應(yīng)：由于受者體內(nèi)預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體，包括抗供者ABO血型抗原、血小板、HLA抗原及血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞上VEC抗原的抗體，就會(huì)引起超急性排斥反應(yīng)?？赡馨l(fā)生于受者、供者血型不合，再次移植，反復(fù)輸血，多次妊娠，長(zhǎng)期血液透析的個(gè)體。移植器官在血管吻合接通后24小時(shí)，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)被破壞。臨床上，移植器官功能迅速衰竭。（2）急性排斥反應(yīng)：主要是由于T細(xì)胞的免疫反應(yīng)所致，一般在術(shù)后數(shù)天至兩周左右出現(xiàn)，80%~90%發(fā)生于移植后1個(gè)月內(nèi)，并往往在幾周乃至術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。主要癥狀有：突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，移植物腫大引起局部脹痛，移植器官功能減退等。（3）慢性排斥反應(yīng)：是移植物功能喪失的常見原因，可發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。臨床表現(xiàn)為移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥物治療常難奏效。（二）供者的選擇1．免疫學(xué)方面的選擇（1）血型（2）淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)（3）HLA配型（4）混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)2．其他方面的選擇供者不宜超過55~60歲，沒有高血壓、血管性疾病、血液病、肝炎或惡性腫瘤等疾病，無(wú)全身性感染或局部化膿性疾病，心、肝、腎功能良好，體重與身體、移植器官體積與患者相仿或略小等。（三）器官的切?。ㄋ模┢鞴俚谋４鎽?yīng)遵循下述原則：低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹，避免生化損傷。（五）急性排斥反應(yīng)的防治如果受者的免疫系統(tǒng)不受到抑制，同種異體移植物最終將遭到破壞。理想的用藥方法是選擇數(shù)種免疫抑制藥物，聯(lián)合不同的作用機(jī)制，既能成功地預(yù)防排斥反應(yīng)，又不至于完全抑制機(jī)體的自身防御功能。臨床上常根據(jù)植入的器官和受者的特殊需要，選擇幾種免疫抑制藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用的藥物有硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、皮質(zhì)激素類、環(huán)孢素、他克莫司、抗淋巴細(xì)胞球蛋白或抗胸腺細(xì)胞球蛋白多克隆血清、莫羅莫那-CD3（OKT3）等。器官移植（一）腎移植各種腎病發(fā)展到慢性腎衰竭終末階段，經(jīng)一般治療無(wú)明顯效果時(shí)，都是腎移植的適應(yīng)證。（二）肝移植適應(yīng)證是終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時(shí)。（三）心臟移植適應(yīng)證是終末期心臟病，沒有藥物或其他手術(shù)方法治療能夠奏效者。（四）胰腺移植適應(yīng)證是藥物治療無(wú)效的胰島素依賴型糖尿?。á裥吞悄虿?。）（五）肺移植適應(yīng)證是終末期肺病，不適于藥物和其他手術(shù)治療或治療失敗者。（六）小腸移植適應(yīng)證是各種病因?qū)е滦∧c廣泛切除引起的的短腸綜合征。[習(xí)題]一．多選題1．同種異體組織移植中效果最好的移植方法為：A．同胞移植 B．異卵雙生移植C．同卵雙生移植 D．親屬移植E．A、B、O血型相同的移植2．下列移植方法中哪一類存活率最高：A．充分配血及組織配型后移植