《外科學(xué)》教案：急腹癥的鑒別診斷

《外科學(xué)》教案：急腹癥的鑒別診斷急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。大多數(shù)急腹癥的原因來(lái)自于消化道和婦產(chǎn)科疾病。詳細(xì)的病史，細(xì)心的體檢，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料，必要的影像學(xué)檢查，以及綜合分析，對(duì)建立正確的診斷是非常重要的。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]病史1.現(xiàn)病史（1）腹痛：由于急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，因而必須首先要了解與腹痛相關(guān)的資料。如腹痛發(fā)生的誘因、部位、發(fā)生的急緩以及腹痛的性質(zhì)與程度等。（2）消化道癥狀：因急腹癥多數(shù)來(lái)自于消化道疾病，故還需了解其伴隨的消化道癥狀。如食欲、惡心嘔吐、排便如何等。（3）其他癥狀：如體溫、血壓、脈搏、呼吸、小便情況及有無(wú)黃疸等。2.月經(jīng)史準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對(duì)女性病人，尤其具有生育能力婦女的急腹癥診斷有著重要意義。3.既往史既往的疾病史或手術(shù)史對(duì)急腹癥的診斷與鑒別診斷有著較大的價(jià)值。體格檢查完整的體格檢查應(yīng)包括病人全身和腹部情況及直腸指診。輔助檢查應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和診斷性腹腔穿刺或灌洗等。但應(yīng)注意的是應(yīng)根據(jù)具體病情選擇相應(yīng)的輔助檢查方法，切不可采取“拉網(wǎng)式”檢查，既增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易耽誤病情。因此輔助檢查應(yīng)建立在詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)心的體檢基礎(chǔ)之上。[選擇題]1.男性，12歲，突發(fā)性中上腹疼痛2小時(shí)，有鉆頂感，輾轉(zhuǎn)不安伴嘔吐，既往有類似發(fā)作但可自行緩解。體檢：腹平、軟，中上腹有輕度深壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，應(yīng)考慮為：（C）A.膽石病B.消化性潰瘍穿孔C.膽道蛔蟲癥D.急性胃炎E.急性腸梗阻2.女性，56歲，突發(fā)性中上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加重2小時(shí)，并向肩背部放射，惡心，無(wú)嘔吐。體檢：腹平、軟，右上腹及劍突下均有壓痛，腸鳴音活躍。心電圖提示心律不齊，血白細(xì)胞13.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.82。擬診：（E）A.急性化膿性膽管炎B.急性水腫性胰腺炎C.急性消化性潰瘍穿孔D.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞E.急性膽囊炎3.女性，65歲，中上腹疼痛8小時(shí)，伴寒戰(zhàn)高熱4小時(shí)，以往曾因膽石癥而行膽囊切除術(shù)。體檢：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，腹平，中上腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。擬診為：（C）A.急性壞死性胰腺炎B.急性壞疽性闌尾炎C.急性梗阻性化膿性膽管炎D.急性絞窄性腸梗阻E.急性消化性潰瘍穿孔4.男性，40歲，腹痛6小時(shí)來(lái)院急診，經(jīng)檢查確認(rèn)為外科急腹癥。在外科急腹癥的手術(shù)適應(yīng)證中，下列哪項(xiàng)是正確的？A.粘連性腸梗阻不需要手術(shù)治療B.先有發(fā)熱的急性腹痛一般是外科急腹癥，均應(yīng)考慮手術(shù)治療C.急性胰腺炎是否手術(shù)治療須根據(jù)血淀粉酶的測(cè)定結(jié)果而定D.疑為絞窄性腸梗阻時(shí)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，而只有明確絞窄才可手術(shù)治療E.消化性穿孔須剖腹探查5.男性，30歲，突發(fā)性上腹部劇痛4小時(shí)，伴惡心嘔吐，吐出蛔蟲一條，既往無(wú)明確潰瘍病史。體檢：全腹壓痛，肌緊張，反跳痛，肝濁音界縮小，肝上界下移，腸鳴音消失，血淀粉酶250U，擬診為：A.膽道蛔蟲癥伴膽道感染B.急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎C.急性絞窄性腸梗阻D.急性消化道潰瘍穿孔伴彌漫性腹膜炎E.急性出血性胰腺炎6.男性，65歲，右上腹隱痛數(shù)月，加重3天，既往有慢性腹瀉史。體檢：體溫39.8℃，肝腫大，觸痛明顯，血白細(xì)胞18×109/L，中性粒細(xì)胞0.91，B超檢查提示肝右葉有一73mm×48mm大小占位性病變。擬診為：A.慢性膽囊炎急性發(fā)作B.原發(fā)性肝癌（右葉）C.肝膿腫D.急性膽管炎E.重癥肝炎7.女性，38歲，乘車時(shí)突感右下腹劇痛，伴惡心嘔吐，近半年來(lái)常有右下腹疼痛史。體檢：腹軟，右下腹深壓痛，血白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.72，尿常規(guī)白細(xì)胞4~6個(gè)，紅細(xì)胞12~14個(gè)，擬診為：A.尿路感染B.慢性闌尾炎急性發(fā)作C.右輸尿管結(jié)石D.不完全性腸梗阻E.右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)8.男性，35歲，突發(fā)性上腹部劇痛2小時(shí)，伴惡心嘔吐。體檢：腹平，全腹明顯壓痛，呈板樣強(qiáng)直，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。此時(shí)最具針對(duì)性的檢查是：A.血常規(guī)B.血淀粉酶測(cè)定C.腹部B超或CTD腹部透視及X線平片E.腹部核素掃描與MRI9.女性，40歲，突發(fā)性下腹部疼痛6小時(shí)，伴惡心、全身出冷汗，暈厥一次。末次月經(jīng)延遲。體檢：血壓10.5/5KPa，脈搏100次/分，神萎，四肢厥冷，面色蒼白，腹平軟，下腹部輕度壓痛，反跳痛明顯。此時(shí)下列哪項(xiàng)檢查不具針對(duì)性？A.婦科檢查B.后穹隆穿刺C.腹腔穿刺D.腹部B