老年心房顫動診治中國專家共識(2024)解讀

心內(nèi)科2024年04月發(fā)布老年心房顫動診治中國專家共識（2024）解讀CONTENT01定義、分類與分期.02臨床特點.03心房顫動及危險因素篩查與整合管理.04老年心房顫動的評估.05老年心房顫動患者的治療.06老年心房顫動共病管理.老年心房顫動：定義、分類與分期01一種以快速、紊亂的心房電活動為特點的室上性心律失常房顫01心電圖證實的癥狀或無癥狀的房顫臨床房顫02無癥狀，既往未被診斷的臨床房顫，經(jīng)植入心臟設(shè)備或可穿戴設(shè)備檢測發(fā)現(xiàn)的心房高頻事件亞臨床房顫03定義及分期共識給予以下三個定義分類房顫的分期分期定義房顫風險期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的危險因素，包括肥胖、缺乏運動、飲酒、高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病等可糾正的危險因素及基因、年齡、男性等不可糾正的危險因素。房顫前期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)和電活動異常，如心房擴大、頻發(fā)房性早搏、短陣房性心動過速(房速)、心房撲動(房撲)等。房顫期（分4種）陣發(fā)性房顫持續(xù)≤7d,可自行終止的房顫；持續(xù)性房顫持續(xù)>7d或電復(fù)律/藥物復(fù)律等干預(yù)后方可終止的房顫；長期持續(xù)性房顫持續(xù)>1年的房顫，尚可考慮節(jié)律控制策略；房顫消融成功消融或外科干預(yù)后無房顫永久性房顫不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)生與患者商討后不再積極尋求節(jié)律管理的房顫。結(jié)合房顫分期積極糾正可糾正的危險因素，其中房顫期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測房顫負荷變化，給予恰當?shù)哪X卒中防治及癥狀管理。分期老年心房顫動的臨床特點602房顫是增齡性疾病，65歲及以上人群的房顫稱為老年房顫。老年房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點房顫全球患病率55～59歲----0.72%,80～84歲----6.52%,95歲以上----8.18%。0102我國城市人口發(fā)病率50～59歲----1.8%60～69歲----2.7%70～79歲----4.0%80歲以上----6.4%我國，75歲以上的高齡老年人群的房顫生命風險比50歲以上人群增加了2倍。目前全國房顫人群估算已達2000萬，預(yù)計到2050年，中國大約有900萬60歲以上的老年人罹患房顫。老年房顫的病因與共病病因共病導(dǎo)致房顫發(fā)生的因素包括心房纖維化、收縮功能下降、脂肪浸潤、炎癥、心房心肌缺血、離子通道功能及鈣失調(diào)等。多種危險因素如吸煙、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血糖等與房顫發(fā)作有關(guān)。老年房顫常合并多種疾病，如冠心病、動脈硬化、心力衰竭(心衰)、瓣膜病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性貧血、慢性腎病等。定義：老年共病是指2種或2種以上慢性病、老年綜合征和/或老年問題共存。危害：老年共病增加房顫風險，使老年房顫具有復(fù)雜的血栓及出血風險，降低抗凝治療依從性。專家建議1老齡化及慢病共病使中國老年房顫及腦卒中風險增加，75歲以上高齡老年人群的房顫生命風險比50歲以上人群增加了2倍。共識建議老年綜合評估，加強共病管理，控制復(fù)雜的血栓及出血風險，提高抗凝治療依從性，降低房顫及其并發(fā)癥。心房顫動及危險因素篩查與整合管理903房顫及危險因素篩查房顫篩查的技術(shù)房顫篩查策略光電容積脈搏(PPG)單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖加速度計聲音等人群篩查與重點人群“靶向”篩查；間斷隨機檢測與持續(xù)監(jiān)測；消費者主導(dǎo)篩查；醫(yī)生/護士主導(dǎo)的篩查等。專家建議2基于可穿戴設(shè)備技術(shù)應(yīng)用的研究證據(jù)，共識建議在老年人群，合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用PPG或單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖等智能設(shè)備進行房顫篩查。光電容積脈搏(PPG)內(nèi)置在腕表等可穿戴設(shè)備中，與單導(dǎo)心電圖間斷隨機檢測的方式相比，具有持續(xù)監(jiān)測、成本低的特點；可檢出更多的房顫；可用于監(jiān)測房顫相關(guān)心血管危險因素(高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血糖等)；可用于消費者主導(dǎo)的房顫及其危險因素篩查；跟蹤房顫進展。老年、合并高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病、腦卒中后等風險人群中進行房顫篩查將有利于早期發(fā)現(xiàn)房顫。老年房顫整合管理路徑使用心率和節(jié)律管理策略抗凝治療缺血性腦卒中高危風險患者應(yīng)給予抗凝治療。A腦卒中/血栓防治房撲抗凝治療同房顫。成功消融恢復(fù)竇性心律的房撲患者術(shù)后至少抗凝治療4周。如果該患者既往無房顫，但存在房顫高風險，如左心房擴大、慢性阻塞性肺疾病、心衰等，缺血性腦卒中發(fā)生率>2%/年，應(yīng)監(jiān)測心律，考慮長期抗凝治療。對于中高危腦卒中風險的房顫患者，存在不可逆原因?qū)е碌拈L期口服抗凝藥物禁忌，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。對較年輕、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律管理應(yīng)首選消融治療；癥狀性房顫，抗心律藥物治療無效、禁忌或不耐受長期節(jié)律控制者可考慮消融改善癥狀；對于左心室功能降低、持續(xù)性房顫或高房顫負荷患者，可進行節(jié)律管理，評估是否房顫導(dǎo)致左心室功能降低；對癥狀性房顫、房顫合并心衰，預(yù)估生存時間超過1年的房顫患者，可考慮節(jié)律管理改善癥狀，降低入院率和死亡風險。B癥狀管理C心血管危險因素及合并疾病管理房撲抗凝治療房顫風險因素控制、生活行為方式干預(yù)能降低房顫發(fā)生及負荷，是優(yōu)化的房顫管理的基石，包括：減重、體育鍛煉、戒煙、節(jié)制飲酒、高血壓和其他合并癥的管理危險因素及合并癥管理應(yīng)貫穿房顫疾病全程。專家建議3使用房顫整合管理路徑(A腦卒中/血栓防治，B癥狀管理，C心血管危險因素及合并疾病管理)降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經(jīng)驗證的移動技術(shù)支持的ABC整合管理軟件輔助老年房顫管理，是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。老年心房顫動的評估1204血栓風險評估2010年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）更新房顫指南推薦采用CHA2DS2-VASc評分（下表）對房顫患者血栓/栓塞風險進行危險分層。老年房顫患者的血栓栓塞風險是連續(xù)和不斷變化的,因此對于老年房顫患者應(yīng)定期動態(tài)評估其血栓/栓塞風險。應(yīng)至少每年進行一次全面評估。低?；颊咦詈妹?個月評估1次,一旦CHA?DS?-VASc評分增加,顯示患者具備抗凝治療的適應(yīng)癥，應(yīng)及時啟動抗凝治療。出血風險評估HAS-BLED評分是最常用的評估房顫患者抗凝出血風險的量表（圖2）。HAS-BLED評分≥3分為出血高風險患者。該評分對識別低出血風險意義更大。當HAS-BLED評分超過3分時，患者被視為出血高風險。HAS-BLED評分在識別低出血風險意義更大。如在基線評估出血風險后，應(yīng)在1、3、6和12個月等時間點再次評估HAS-BLED評分。推薦應(yīng)用HAS-BLED評分來識別并管理出血危險因素,并根據(jù)老年房顫患者的病情變化出血危險程度及腎功能狀況進行動態(tài)評估。心臟結(jié)構(gòu)和功能評估經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）評估房顫患者有無結(jié)構(gòu)性心臟病、測量房室大小、評估左心室收縮功能及有無附壁血栓等，指導(dǎo)抗心律失常藥物及非藥物治療的初步?jīng)Q策。所有房顫患者初始評估時均應(yīng)常規(guī)行TTE。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：對心房結(jié)構(gòu)、血流、功能測定及監(jiān)測左心房血栓的敏感度和特異度均優(yōu)于TTE，用于計劃行房顫復(fù)律、射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等操作和/或術(shù)前了解有無心內(nèi)血栓，指導(dǎo)篩選適合射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等的患者。綜合評估老年房顫管理應(yīng)包含老年綜合評估(CGA)。CGA定義：指通過分析醫(yī)療和精神社會因素來評估患者的功能狀態(tài)、社會環(huán)境及共存疾病，來指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。推薦項目：失能評估（ADL量表）、衰弱篩查（FRAIL量表）、步態(tài)異常與跌倒風險評估（TUGT表）、跌倒量表篩查、認知功能評估（Mini-Cog量表）、腎功能［eGFR，CKD-EPI（Scr/Cys-c）公式］、營養(yǎng)狀態(tài)、進食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估。專家建議4CHA2DS2-VASc評分評估老年房顫腦卒中/血栓風險，HAS-BLED評分評估出血風險。此外，應(yīng)對老年人群，進行綜合評估，包括失能衰弱評估、步態(tài)異常與跌倒風險、認知功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、進食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估等。老年心房顫動患者的治療1705一、心室率和節(jié)律控制治療1、心室率控制房顫患者心室率過快時，藥物治療（如下表）是首選（病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者需起搏器保護）。藥物不適用時，可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療。心室率控制藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑對靜息及運動后的心室率均有較好的控制作用，長期應(yīng)用能改善心室重構(gòu)、減少心臟擴大、改善心衰?？勺鳛樗蟹款澔颊?，特別是合并心衰患者的一線治療藥物。適用于高腎上腺素水平時，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進以及圍手術(shù)期。禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心衰伴嚴重水鈉潴留需大量利尿及血流動力學(xué)不穩(wěn)定需靜脈應(yīng)用正性肌力藥等。哮喘患者應(yīng)使用選擇性β?受體阻滯劑。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫草，直接作用于房室結(jié)，阻滯L型鈣離子通道，可用于房顫患者的心室率控制。無緊急情況不用靜脈制劑，因具有負性肌力作用，應(yīng)避免用于左心室射血分數(shù)(LVEF)減低或失代償心衰患者，禁用于收縮壓<90mmHg患者。洋地黃類藥物因其可興奮迷走神經(jīng)、降低房室結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)速度，進而減慢房顫患者心室率。還可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。但因前瞻性研究少、目標心室率不同、缺乏地高辛劑量和血藥濃度監(jiān)測等，地高辛用于房顫患者心室率的控制的臨床研究結(jié)果不一。關(guān)于老年房顫并心衰患者的薈萃分析顯示，地高辛可改善老年房顫并心衰患者的癥狀和降低再住院率。隨機研究顯示小劑量地高辛在老年房顫并心衰患者的心率管理、生活質(zhì)量提升方面與比索洛爾相似。Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮，較洋地黃類藥物起效慢，主要用于其他藥物控制心室率無效時。需要注意的是減慢心室率時有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律作用，慎用于有血栓栓塞風險或未進行充分抗凝治療的房顫患者。服藥期間應(yīng)定期行肝臟、甲狀腺和肺部檢查。一、心室率和節(jié)律控制治療1、心室率控制關(guān)于地高辛的特別說明：未服用地高辛的快心室率房顫合并左心室射血分數(shù)減低或急性心衰時，可緩慢靜脈注射洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg。地高辛可用于房顫患者的心室率控制，但一般不單獨應(yīng)用，在使用一線藥物后心室率不達標或不能耐受時，可考慮啟用小劑量地高辛，尤其是LVEF減低的患者。常用劑量0.125mg,每日1次，腎功能不全患者應(yīng)減量。長期服用時建議監(jiān)測血地高辛濃度和心臟傳導(dǎo)情況，以血藥濃度不超過正常參考范圍高限(<0.9μg/L)為宜。不良反應(yīng)包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、消化道癥狀等，少數(shù)情況下可加重竇房結(jié)功能不良。注意藥物相互作用，維持血電解質(zhì)在正常范圍。上頁不同種類藥物可以合用，單藥效果不佳時考慮聯(lián)合用藥，以最少藥物、最小劑量達到癥狀緩解的心率控制目標即可。盡量避免聯(lián)合使用3種以上藥物。根據(jù)合并癥選藥，遇有禁忌/不耐受時不用。藥物使用順序：β受體阻滯劑-非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-洋地黃類藥物-胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩(wěn)定期口服。一、心室率和節(jié)律控制治療2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律共識建議除永久性房顫患者外，房顫發(fā)作時盡可能嘗試轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。適用情況如下表。復(fù)律適用情況藥物作用及使用范圍建議爭取復(fù)律房顫確診12個月內(nèi)的下述患者：年齡>75歲、既往TIA或腦卒中?；驖M足以下標準中的2項：年齡>65歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴重冠狀動脈疾病、慢性腎臟病和左心室肥厚(舒張期室間隔厚度>15mm);無法充分控制心室率；充分控制心室率后癥狀仍顯著;患者希望恢復(fù)竇性心律。不建議復(fù)律左心房血栓患者；無起搏器保護的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)校正的QT間期(QTe間期)延長(>500ms)的患者。新近發(fā)生的房顫藥物復(fù)律的成功率＞70%，持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。目前用于復(fù)律的主要藥物有Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特），通過減慢傳導(dǎo)速度和/或延長有效不應(yīng)期終止折返激動。一、心室率和節(jié)律控制治療2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律復(fù)律藥物藥物作用及使用范圍胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫最有效的藥物，短期應(yīng)用安全性較好，但起效較慢，8～24h的轉(zhuǎn)復(fù)率為35%～90%?？裳娱LQT間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(室速)少見。伊布列特作用機制類似于索他洛爾，有效性接近胺碘酮，高于普羅帕酮。起效快，轉(zhuǎn)復(fù)房撲有優(yōu)勢，對近期發(fā)生的房顫療效較好，轉(zhuǎn)復(fù)率25%～50%。30d內(nèi)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率相對高，轉(zhuǎn)復(fù)時間(19±15)min,80%在用藥后30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。主要風險為QT間期延長導(dǎo)致多形性室速/尖端扭轉(zhuǎn)型室速，發(fā)生率3%～4%,老年、女性、體重輕和有心衰病史的患者屬于高危人群，多數(shù)發(fā)生在伊布利特給藥后45min內(nèi)。用藥后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測≥4h,并準備好心肺復(fù)蘇措施。普羅帕酮對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，對持續(xù)房顫、房撲療效較差。作用較快，口服后2～6h起效，靜脈注射后0.5～2.0h起效，轉(zhuǎn)復(fù)率為41%～91%。對于發(fā)作極少、癥狀不明顯或誘因明確(如酒精、咖啡因誘發(fā))的患者，可采用僅在發(fā)作時口服單劑量普羅帕酮復(fù)律。合并器質(zhì)性心臟病、竇房結(jié)/傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙者、心衰或嚴重阻塞性肺疾病患者應(yīng)慎用。用藥期間需注意房撲時可出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室率加快。心源性休克、無起搏器病竇綜合征/房室傳導(dǎo)阻滯、明顯低血壓、電解質(zhì)紊亂、支氣管痙攣或嚴重阻塞性肺疾病患者禁用。用藥后若QRS波增寬超過25%,出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或QRS時限>120ms時應(yīng)停用。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。靜脈應(yīng)用索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果不及伊布利特有效。決奈達隆對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率很低。因此本共識不推薦這兩個藥物用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。一、心室率和節(jié)律控制治療3、復(fù)律后竇性心律的維持首次發(fā)作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復(fù)發(fā)風險低(房顫持續(xù)時間短、心房不大、左心室收縮功能正常、無瓣膜功能障礙)或病因為一過性(如心包炎、肺栓塞和經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進癥)的患者，不推薦在復(fù)律后維持使用抗心律失常藥物。其他患者可在心室率充分控制的基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物以減少房顫發(fā)作頻次、持續(xù)時間以及發(fā)作時的嚴重程度。維持竇性心律常用藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑是維持竇性心律的一線治療，常用美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，使用注意事項詳見“心室率控制藥物”。伊伐布雷定轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，對靜息心率≥75次/min且伴有心臟收縮功能障礙的心功能[紐約心臟病學(xué)會Ⅱ～IV級慢性心衰患者建議可酌情聯(lián)用伊伐布雷定使患者靜息心率維持在60次/min左右，老年人應(yīng)從小劑量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定型心絞痛、重度低血壓、重度肝功能不全、正在服用強細胞色素P4503A4抑制劑的患者禁用。普羅帕酮能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。胺碘酮維持竇性心律優(yōu)于其他藥物，因心外不良反應(yīng)，在有其他治療措施時做第二選擇。決奈達隆可降低陣發(fā)性房顫患者心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮。LVEF減低、既往使用胺碘酮發(fā)生過肝、肺損傷的患者禁用。索他洛爾維持竇性心律效果與普羅帕酮作用相當，可增加全因死亡率，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率>2%并呈劑量相關(guān)，因此老年房顫患者應(yīng)慎用，且應(yīng)用時需要持續(xù)監(jiān)測。LVEF減低、左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥和肌酐清除率<50ml/min的患者禁用。服藥期間出現(xiàn)QT間期延長應(yīng)停用。一、心室率和節(jié)律控制治療4、服用抗心律失常藥物期間的隨訪服藥期間注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。開始治療1周后復(fù)查心電圖，之后根據(jù)患者穩(wěn)定程度逐漸延長至每1-3個月復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容：抗心律失常藥物的有效性和安全性、肝腎功能及電解質(zhì)、心功能、合并癥，以及是否需要調(diào)整心率/心律管理策略。專家建議5控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。復(fù)律的主要藥物有Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）；靜息心率起始目標＜110次/min，仍有癥狀者/合并心衰者可進一步降到60-80次/min。不推薦索他洛爾用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。服用抗心律失常藥物應(yīng)在開始治療1周后復(fù)查心電圖，此后每1-3個月隨訪。二、非藥物心率和節(jié)律控制1、心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律是處理房顫的重要手段，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肌缺血或合并預(yù)激綜合征的患者。電復(fù)律前需鎮(zhèn)靜治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓及血氧。推薦采用直流同步電復(fù)律，能量100-200J。老年人群電復(fù)律風險較高，需備搶救藥品和起搏準備。2、心臟起搏治療藥物作用及使用范圍合并心動過緩的心臟起搏治療陣發(fā)性房顫合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征：如果患者在未使用抗心律失常藥物的情況下已存在竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房結(jié)變時功能不良，同時在房顫發(fā)作時癥狀明顯、必須接受抗心律失常藥物治療，應(yīng)建議患者考慮永久起搏器植入治療。心臟起搏治療一方面可以提高心率、改善心動過緩相關(guān)的癥狀，另一方面可以為抗心律失常藥物治療創(chuàng)造條件，同時還可以避免老年患者特別是虛弱的老年患者接受導(dǎo)管消融治療時的風險。持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩，包括緩慢心室率以及長RR間歇，推薦永久起搏器治療。合并心衰的心臟起搏治療目前建議房顫伴心衰患者接受CRT的適應(yīng)證：房顫伴射血分數(shù)下降(LVEF≤40%)的心衰患者，無論心功能(NYHA分級)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證或高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦CRT;房顫伴LVEF≤35%,經(jīng)藥物優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ～IV級(NYHA分級),QRS時限≥130ms,使用適當方法確保雙心室起搏或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者，應(yīng)考慮CRT以改善癥狀，降低死亡率。專家建議6.1老年房顫起搏治療：老年房顫合并心動過緩或心衰，可考慮心臟起搏治療。二、非藥物心率和節(jié)律控制3、導(dǎo)管消融治療專家建議6.2推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療適應(yīng)證的老年患者接受消融治療。存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應(yīng)選擇導(dǎo)管消融治療。目前建議老年房顫患者的導(dǎo)管消融適應(yīng)證：①癥狀性、陣發(fā)性房顫，接受至少1種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受；②癥狀性、持續(xù)性房顫，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；③反復(fù)發(fā)作的癥狀性、陣發(fā)性房顫，不愿長期接受抗心律失常藥物治療；④陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療的適應(yīng)證；⑤癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；⑥癥狀性、持續(xù)性房顫患者，不愿長期接受藥物治療。二、非藥物心率和節(jié)律控制4、房顫外科手術(shù)房顫外科手術(shù)治療方式包括迷宮手術(shù)、微創(chuàng)消融手術(shù)及內(nèi)外科雜交手術(shù)。5、房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療適用于藥物治療無效的老年房顫患者，尤其是已植入起搏器的患者。6、左心耳封堵與左心耳切除目前左心耳封堵在老年房顫患者獲益研究證據(jù)不足，考慮到老年患者復(fù)雜的血栓風險，共識不建議左心耳封堵常規(guī)用于老年房顫患者治療（專家建議6.3）。三、抗栓治療1、抗栓治療建議老年房顫具有心源性、動脈血栓等復(fù)雜血栓風險；與接受抗血小板治療或不進行抗栓治療相比，存在跌倒風險、心衰、慢性腎臟疾病/肝病、惡性腫瘤等復(fù)雜臨床情況的高危老年房顫患者可從抗凝治療獲益。老年抗凝治療存在依從性差、抗凝劑量不足等問題，共識建議加強抗凝治療隨訪管理，監(jiān)測抗凝強度及安全性（專家建議7.1）。同時，抗栓策略需兼顧血栓栓塞風險和抗栓出血風險的平衡，CHA2DS2-VASc評分>2分（男）或>3分（女）房患者應(yīng)長期接受抗凝治療。2、抗凝藥物選擇老年房顫患者優(yōu)選新型口服抗凝藥（NOAC）抗栓治療（共識建議達比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療），NOAC使用劑量為達比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次（下圖）。如果使用華法林，INR維持2.0-3.0或1.6-2.5（≥75歲或HASBLED評分≥3分的出血高危者）（專家建議7.2）。三、抗栓治療3、抗凝藥物管理：（專家建議7.3）①加強對抗凝治療的隨訪管理，進行出血風險評估，識別和糾正可逆的出血危險因素；②監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整劑量；③評估老年患者認知功能，加強患者教育，避免漏服或重復(fù)服藥，提高治療依從性。4、抗凝出血管理：（下圖）（專家建議7.4）①NOAC相關(guān)的輕微出血，必要時停藥12-24h；②中度以上出血，可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；③致命性出血，使用特異性拮抗劑（維生素K、依達賽珠單抗或Andexanetα等）。出血后是否或何時恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風險后決定。四、聯(lián)合治療1、雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權(quán)衡動脈血栓、房顫心源性血栓及出血風險（專家建議8.1）房顫接受擇期PCI患者，建議1周內(nèi)停阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)（氯吡格雷+口服抗凝藥物），1年后單口服抗凝治療，如果出血風險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療；房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓，1年后單口服抗凝藥物治療；穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標準劑量單口服抗凝藥物治療。2、共識建議NOAC的使用劑量（專家建議8.2）：達比加群酯150mg或110mg每日2；艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次；NOAC減量原則同房顫腦卒中防治。共識對聯(lián)合治療的推薦作用及使用范圍抗凝及抗血小板聯(lián)合治療時，NOAC優(yōu)于華法林。當房顫合并冠心病，聯(lián)合抗血小板治療，NOAC使用劑量：達比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。達比加群酯及艾多沙班減量原則同房顫腦卒中防治。高出血風險(HAS-BLED評分≥3分)房顫患者，聯(lián)合抗血小板治療時，可選擇出血風險較低的NOAC。房顫接受擇期PCI患者，建議早期停用(1周內(nèi))阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治療。如果支架血栓風險較低，出血風險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療。房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，支架血栓風險高于出血風險，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓(抗血小板+抗凝),1年后單口服抗凝藥物治療。房顫合并穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標準劑量的單口服抗凝藥物治療。五、合并缺血性腦卒中的治療1、缺血性腦卒中（專家建議10.1）老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年輕患者，但仍能從溶栓治療中獲益。服用NOAC期間發(fā)生急性腦卒中，早期是否溶栓，取決于NOAC血藥濃度，如末次用藥在24-48h內(nèi)，或服藥后4h抗Xa因子血漿水平＜30ng/ml，或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)抗凝強度后可考慮溶栓。急性腦卒中后再發(fā)卒中風險高，應(yīng)權(quán)衡梗死灶大小、腦梗死出血轉(zhuǎn)化，重啟抗凝治療。除非有明確適應(yīng)證（如近期冠狀動脈或頸動脈支架植入術(shù)后），對于房顫合并缺血性卒中的二級預(yù)防應(yīng)在開始或重啟NOAC時停用阿司匹林。2、缺血性腦卒中合并頸動脈狹窄（專家建議10.2）老年房顫心源性腦卒中合并大動脈血栓風險高。①如果行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），手術(shù)前后使用阿司匹林，恢復(fù)NOAC后停用阿司匹林；②如行頸動脈支架植入，近期考慮抗血小板及抗凝治療，穩(wěn)定病變單獨抗凝治療；③無癥狀動脈粥樣硬化或頸內(nèi)動脈和/或顱內(nèi)動脈狹窄的房顫患者，不需要抗血小板治療。3、出血性腦卒中（專家建議10.