《外科學(xué)》教案：第六章 多器官功能不全綜合癥

《外科學(xué)》教案：第六章多器官功能不全綜合癥概論[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●概念多器官功能不全綜合癥（MODS）是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。病因●發(fā)病基礎(chǔ)在外科系統(tǒng)，MODS可能發(fā)生于下列急性病癥過(guò)程中：創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織損傷嚴(yán)重；各部位感染性病變?cè)斐蓢?yán)重膿毒癥各種原因的休克，或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；其他，如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后等等?！癜l(fā)病機(jī)制防御性反應(yīng)與損害作用的關(guān)系。全身性炎癥反應(yīng)綜合癥。臨床表現(xiàn)和診斷MODS的臨床過(guò)程可有兩種類型：①一期速發(fā)型，是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)發(fā)時(shí)發(fā)生功能障礙。②二期遲發(fā)型，是先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染持續(xù)存在毒素或抗原。利用化驗(yàn)、心電診斷、影像和介入性監(jiān)測(cè)方法，可以較早且較為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)器官功能障礙?！耦A(yù)防MODS有相當(dāng)高的死亡率，必須積極救治以挽救病人生命。而預(yù)防更有事半功倍的優(yōu)點(diǎn)。1.處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。2.重視病人的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的變化。3.防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。常需抗菌藥聯(lián)合使用、充分引流感染性物質(zhì)等，并設(shè)法尋找隱匿的感染病灶，及時(shí)處理。4.盡可能改善全身情況。5.及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖發(fā)應(yīng)以免形成MODS。同時(shí)還應(yīng)密切注意ARDS、應(yīng)激性潰瘍等的征兆，加以必要的預(yù)防措施。急性腎衰竭[重點(diǎn)與難點(diǎn)]概念急性腎衰竭是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。少尿、無(wú)尿、非少尿型急性腎衰竭的定義。●病因與分類急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類。發(fā)病機(jī)制腎血管收縮缺血和腎小管細(xì)胞變性壞死是主要原因。腎缺血腎小管上皮細(xì)胞變性壞死3．腎小管機(jī)械性堵塞。4．缺血再灌注損傷。5．非少尿型急性腎衰竭臨床表現(xiàn)少尿型急性腎衰竭臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿和多尿兩個(gè)不同時(shí)期。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●少尿或無(wú)尿期一般為7-14天，有時(shí)可達(dá)1個(gè)月。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)２．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排出，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。３．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。有時(shí)可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。多尿期當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上即進(jìn)入多尿期。一般歷時(shí)14天。尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。多尿期尿量增加有三種形式：突然增加、逐漸增加和緩慢增加。后者在尿量增加至一定程度時(shí)若停滯不前不再增加，提示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后不良。非少尿型急性腎衰竭：無(wú)少尿或無(wú)尿，每日尿量常超過(guò)800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，其升高幅度低。各系統(tǒng)癥狀及臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，預(yù)后相對(duì)為好?！裨\斷1.詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查2.尿量及尿液檢查3.血液檢查4.腎前性和腎后性急性腎衰竭的鑒定5.腎性與腎后性急性腎衰竭鑒別預(yù)防急性腎衰竭的治療比較困難且死亡率較高，采取有效的預(yù)防措施十分重要。1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性急性腎衰竭發(fā)生。3.對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓及誤輸異型血，可使用5%碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞。4.在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或呋塞米（素尿），以保護(hù)腎功能。出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，即能鑒別腎前型和腎性急性腎衰竭，又可能預(yù)防腎前性急性腎衰竭發(fā)展為腎性急性腎衰竭。治療[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●少尿期治療少尿期的治療原則。１．限制水分和電解質(zhì)，量出為入，寧少勿多，以免引起水中毒。嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。２．維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量３．預(yù)防和治療高鉀血癥４．糾正酸中毒５．嚴(yán)格控制感染６．血液凈化指征及方法。多尿期的治療治療原則為：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。急性呼吸窘迫綜合癥各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成低氧血癥，可統(tǒng)稱為急性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥也是一種急性呼吸衰竭，可能在多種疾病過(guò)程中發(fā)生。共同性病理有肺血管內(nèi)皮和肺泡的損害、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。發(fā)病機(jī)制[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●發(fā)病基礎(chǔ)損傷、感染、肺外器官系統(tǒng)其他病變、休克和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、顱內(nèi)壓增高癥、大量輸血或過(guò)量輸液等可誘發(fā)此綜合征?！駲C(jī)制及病生介質(zhì)和細(xì)胞因子在發(fā)病過(guò)程中的作用。臨床表現(xiàn)初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，X線胸片一般無(wú)明顯異常。此時(shí)的呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得到緩解，是值得注意的現(xiàn)象。進(jìn)展期：呼吸系統(tǒng)的臨床癥狀；精神狀況的變化；X線胸片的改變。體溫可增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。末期：病人陷于深昏迷，心律變慢乃至停止。此時(shí)行心肺腦復(fù)蘇鮮有效果?！裨\斷發(fā)現(xiàn)呼吸頻率超過(guò)30次/分、呼吸窘迫或煩躁不安等癥狀，如果排除了氣道阻塞、肺部感染、肺不張、急性心力衰竭等，就應(yīng)考慮為ARDS。1．血?dú)夥治?呼吸功能監(jiān)測(cè)3血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)了解ARDS的病理生理變化、心功能狀態(tài)等，作為治療參考。治療[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●呼吸治療正確的使用呼吸機(jī)，調(diào)整合適的呼吸參數(shù)（吸呼比、PEEP等），以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣功能。維護(hù)循環(huán)為防止輸液過(guò)量加重肺間質(zhì)和肺泡水腫，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓（最好監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓）等。以輸入晶體液為主，適當(dāng)給予清蛋白或血漿（輸?shù)鞍踪|(zhì)過(guò)多反而有害）。治療感染膿毒癥是ARDS常見病因，且ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因此抗感染療法是必要的。對(duì)ARDS病變的藥物治療可選用：①腎上腺皮質(zhì)激素，但只宜短期間用藥。②小分子右旋糖酐或加以前列腺素E1和布洛芬，可改善肺的微循環(huán)。③川芎嗪可減輕肺水腫。④肺表面活性物質(zhì)霧化吸入，可改善肺泡功能。⑤TNF-α抗體和己酮可可堿可減少中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集的損害。其他兼顧MODS的腎、肝等功能障礙的治療。注意維持體液的平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝。應(yīng)激性潰瘍[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●概念應(yīng)激性潰瘍是繼發(fā)于創(chuàng)傷（包括手術(shù)）、燒傷、休克等的一種病變，以胃為主的上消化道粘膜發(fā)生急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生大出血或穿孔。此病可屬于MODS，也可單獨(dú)發(fā)生。發(fā)病基礎(chǔ)應(yīng)急性潰瘍可能發(fā)生于下列情況下：中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥，又稱柯林潰瘍。腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥，又稱庫(kù)欣潰瘍。其他重度創(chuàng)傷或大手術(shù)、特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病。重度休克復(fù)蘇后或有較重的膿毒癥時(shí)也可發(fā)生本病。病理和臨床表現(xiàn)胃粘膜先有點(diǎn)狀蒼白區(qū)，繼而充血、水腫、發(fā)生糜爛和淺的潰瘍；病變加重時(shí)侵及粘膜下，發(fā)生程度不等的出血，甚至可破壞胃壁全層而發(fā)生穿孔，導(dǎo)致急性腹膜炎。用胃鏡檢查可證明病變。明顯的癥狀是嘔血和排柏油樣便；大出血可導(dǎo)致休克。若病人有創(chuàng)傷、燒傷、休克或膿毒癥等過(guò)程，應(yīng)考慮為應(yīng)激性潰瘍。胃、十二指腸發(fā)生穿孔時(shí)，既有腹部疼痛、壓痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)?！裰委?降低胃酸和保護(hù)粘膜2．潰瘍大出血時(shí)先用非手術(shù)療法，包括：①置入較粗的胃管，先以冷鹽水沖洗去除胃內(nèi)血液和凝血塊；繼而用去甲腎上腺素或腎上腺素液沖吸（促使局部血管收縮），也可注入中藥大黃末、白藥（促使止血）。②靜滴西咪替?。ń档臀杆幔?；還可靜滴垂體血管增加壓素。③用胃鏡電灼、噴灑10%硫酸高鐵（孟塞爾液）或激光灼凝以止血。④輸血時(shí)應(yīng)用新鮮血。⑤治療感染和其他器官的功能不全，改善病人全身狀態(tài)。3．手術(shù)療法，以選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或全胃切除、并行局部止血。急性肝衰竭概念急性肝衰竭可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他系統(tǒng)器官功能衰竭等的過(guò)程中發(fā)生，肝臟彌漫性病變，伴有合成、轉(zhuǎn)輸、貯存、解毒等功能降低。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、黃疸、呼氣有“肝臭”、出血傾向等。發(fā)病基礎(chǔ)１.病毒性肝炎為急性肝衰竭的多見原因。２.化學(xué)物中毒３.外科病癥多發(fā)生在原先有肝硬化、阻塞性黃疸等肝功能障礙者。４.其他妊娠期（多在后3個(gè)月）、Wilson病等也可發(fā)生肝衰竭。臨床表現(xiàn)和診斷意識(shí)障礙——肝性腦?。?黃疸為血膽紅素增高的表現(xiàn)。３.肝臭呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），血中硫醇增多所致。４.出血由于纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病所致。５.并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙６.實(shí)驗(yàn)室檢查①轉(zhuǎn)氨酶可增高，但發(fā)生彌漫性肝壞死時(shí)可不增高。②血小板減少；白細(xì)胞增多。③血膽紅素增高。④血肌酐或尿素氮可增高（腎功能降低所致）。⑤血電解質(zhì)紊亂。⑥酸堿失衡，多為代謝性酸中毒。⑦DIC時(shí)的凝血功能異常的表現(xiàn)。預(yù)防用藥時(shí)注意對(duì)肝的不良作用。外科施行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重視病人的肝功能情況。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物。手術(shù)和術(shù)后過(guò)程中要盡可能防治缺氧、低血壓和休克、感染等；術(shù)后要根據(jù)病情繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能。治療1.出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即采取以下措施：①改變營(yíng)養(yǎng)方法，可用葡萄糖和支璉氨基酸，葡萄糖可配少量胰島素和胰高血糖素；不用脂肪乳劑，限用一般的氨基酸合劑。②口服乳果糖，以排軟便2-3次/日為度；也可灌腸。口服腸道抗菌藥，如用新霉素和甲硝唑。③靜脈點(diǎn)滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）谷氨酸（鉀或鈉）或氨酪酸，以降低血氨。④靜滴左旋多巴，可能有利于恢復(fù)大腦。2.注意抗感染治療。3.防治MODS。4.直接支持肝功能的方法，例如：將病人的血液通過(guò)體外的動(dòng)物肝灌注，或用活性炭等吸附作用和半透膜的透析作用（類似人工腎），以清除肝衰竭病人血中有毒物質(zhì)。[選擇題]1.MODS常見的發(fā)病基礎(chǔ)應(yīng)排除：重度創(chuàng)傷大手術(shù)后敗血癥急性壞死性胰腺炎肺癌終末期2.急性腎衰少尿是指成人24小時(shí)尿量少于350ml400ml450ml500ml600ml3.MODS的啟動(dòng)主要是因?yàn)椋簢?yán)重的損害因子侵襲大量的細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)病理性產(chǎn)物以上都是4.急性腎衰不用的抗生素是：青霉素氯霉素紅霉素卡那霉素頭孢哌酮5.有關(guān)急性腎衰的描述下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)成人24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿成人24小時(shí)尿量少于100ml稱為無(wú)尿尿量是判斷有無(wú)急性腎衰的唯一指標(biāo)成人24小時(shí)尿量少于500ml會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥6.ARDS的發(fā)病基礎(chǔ)有：損傷感染肺外器官系統(tǒng)病變休克以上都是7.對(duì)ARDS的診斷和病情判斷有重要意義的檢查是：血?dú)夥治龊粑δ鼙O(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)X線胸片心電圖8.應(yīng)激性潰瘍可能發(fā)生于下列哪種情況：重度燒傷重度顱腦外傷大手術(shù)后嚴(yán)重休克以上都是9.關(guān)于ARDS的病理生理下列哪項(xiàng)不正確肺微血管壁通透性增加肺間質(zhì)水腫通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流減少導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留肺泡群萎縮10.誤輸異型血后無(wú)尿6天，無(wú)休克，最有效的治療是靜注地塞米松靜注碳酸氫鈉靜注甘露醇靜注呋塞米血液透析11.急性呼吸衰竭就是急性低氧血癥急性低二氧化