《外科學》教案：第十九章 顱腦損傷

《外科學》教案：第十九章顱腦損傷頭皮損傷一、頭皮血腫頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。[重點與難點]●皮下血腫的鑒別：皮下血腫體積小、局限，周圍組織腫脹、捫之有凹陷感，易誤認為凹陷性骨折，X線切線位片可助鑒別。帽狀腱膜下血腫因該層組織疏松可蔓延至全頭部。骨膜下血腫局限于某一顱骨范圍，以骨縫為界?！裰委煟狠^小的血腫在1~2周內自行吸收；巨大血腫需4~6周才吸收，應局部加壓包扎。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸（未能吸收的血腫或血腫感染者考慮切開引流）。二、頭皮裂傷頭皮血管豐富，出血多易引起失血性休克；清創(chuàng)縫合時限可至傷后24小時。三、頭皮撕脫傷治療上應在壓迫止血，防止休克，清創(chuàng)抗感染的前提下行中厚皮片植皮術。顱骨損傷顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折的形態(tài)分為線型骨折與凹陷性骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性骨折與閉合性骨折。一、線型骨折（一）顱蓋部的骨折，發(fā)生率高，主要依靠X線攝片確診，注意其合并癥的發(fā)生。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內積氣。[重點與難點]●（二）顱底骨折依靠臨床表現(xiàn)診斷。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：（1）腦脊液漏；（2）繼發(fā)性的局部瘀血；（3）相應的顱神經損傷癥狀。顱前窩骨折眼眶周圍廣泛瘀血，又稱熊貓眼；中顱窩骨折臨床最常見，面聽神經易受損；顱后窩骨折傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征?！裨\斷：主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷?！裰委煟海?）早期應用抗生素；（2）體位：半臥位，頭偏向一側；（3）禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；（4）禁止腰穿；（5）手術指征：視神經管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，手術修補漏口。二、凹陷性骨折好發(fā)顱蓋的額頂部，成人多為凹陷粉碎性骨折，小兒乒乓球樣骨折。診斷：（1）X線切線位片，了解凹陷深度；（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。[重點與難點]●手術指征：（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹入顱腔引起顱內壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，引起顱內高壓者，仍應手術治療。腦損傷[重點與難點]一、閉合性顱腦損傷的機制按腦是否與外界相通將腦損傷分為開放性和閉合性兩類，造成閉合性損傷的機制甚為復雜，可簡化概括為兩種作用力所造成。（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。受傷的頭部若為固定狀態(tài)，則僅受接觸力影響，運動中的頭部突然受阻于固定的物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用。二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷；繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫。[重點與難點]（一）腦震蕩表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。1.臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內無異常。2.治療：（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療。（二）彌漫性軸索損傷慣性所致的彌漫性腦損傷造成腦白質的廣泛性軸索損傷，顯微鏡下：為軸索斷裂的結構改變。臨床表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。CT示大腦皮髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶，MRI能提高小出血灶的檢出率。（三）腦挫裂傷1.病理：主要是大腦皮質的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。2.臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。（2）局灶性癥狀與體征：偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭疼嘔吐：與顱內高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關。（4）顱內高壓引起腦疝。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。（四）原發(fā)性腦干傷癥狀與體征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長。（2）瞳孔大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視。（3）病理反射陽性，肌張力增高，去大腦強直等。（4）累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。（五）下丘腦損傷表現(xiàn)傷后早期意識、睡眠障礙，高熱、低溫、尿崩癥、水電解質紊亂、消化道出血、急性肺水腫。三、顱內血腫按血腫來源與部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫；按血腫形成時間，3日以內為急性型，3日~3周為亞急性，3周以后為慢性。[重點與難點]（1）硬膜外血腫與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內板與腦表面間雙凸形或弓形高密度。（二）硬膜下血腫1.急性硬膜下血腫：復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。病情多較重，意識障礙進行性加深，CT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。2.慢性硬膜下血腫：好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側或雙側。臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為“老年狀態(tài)”）。CT示：顱骨內板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。（三）腦內血腫多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。（四）腦室內出血與血腫多見于鄰近腦室的腦內血腫破入腦室，腦室內血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。（五）遲發(fā)性外傷性腦內血腫傷后首次CT檢查時無血腫，以后CT檢查發(fā)現(xiàn)了血腫。多見于傷后24小時內，6小時內發(fā)生率最高。四、開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產生失血性休克，顱內感染。清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。五、顱腦損傷的處理（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內壓監(jiān)測：顱內壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術，顱內壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。3.誘發(fā)電位（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。2.Glasgow昏迷評分法：GCS13~15分為輕度，GCS8~12分中度，GCS3~7分為重度。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術準備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內營養(yǎng)。4.尿潴留保留導尿。5.促蘇醒治療。（六）腦水腫治療

1.脫水。2.激素治療。3.過度換氣。[重點與難點]●手術治療：顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術。顱內血腫有以下情況考慮手術治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞40m