《外科學(xué)》教案：第十九章 顱腦損傷

《外科學(xué)》教案：第十九章顱腦損傷頭皮損傷一、頭皮血腫頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●皮下血腫的鑒別：皮下血腫體積小、局限，周圍組織腫脹、捫之有凹陷感，易誤認(rèn)為凹陷性骨折，X線切線位片可助鑒別。帽狀腱膜下血腫因該層組織疏松可蔓延至全頭部。骨膜下血腫局限于某一顱骨范圍，以骨縫為界?！裰委煟狠^小的血腫在1~2周內(nèi)自行吸收；巨大血腫需4~6周才吸收，應(yīng)局部加壓包扎。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸（未能吸收的血腫或血腫感染者考慮切開引流）。二、頭皮裂傷頭皮血管豐富，出血多易引起失血性休克；清創(chuàng)縫合時(shí)限可至傷后24小時(shí)。三、頭皮撕脫傷治療上應(yīng)在壓迫止血，防止休克，清創(chuàng)抗感染的前提下行中厚皮片植皮術(shù)。顱骨損傷顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折的形態(tài)分為線型骨折與凹陷性骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性骨折與閉合性骨折。一、線型骨折（一）顱蓋部的骨折，發(fā)生率高，主要依靠X線攝片確診，注意其合并癥的發(fā)生。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●（二）顱底骨折依靠臨床表現(xiàn)診斷。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：（1）腦脊液漏；（2）繼發(fā)性的局部瘀血；（3）相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。顱前窩骨折眼眶周圍廣泛瘀血，又稱熊貓眼；中顱窩骨折臨床最常見，面聽神經(jīng)易受損；顱后窩骨折傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征?！裨\斷：主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷?！裰委煟海?）早期應(yīng)用抗生素；（2）體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；（3）禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；（4）禁止腰穿；（5）手術(shù)指征：視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，手術(shù)修補(bǔ)漏口。二、凹陷性骨折好發(fā)顱蓋的額頂部，成人多為凹陷粉碎性骨折，小兒乒乓球樣骨折。診斷：（1）X線切線位片，了解凹陷深度；（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●手術(shù)指征：（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹入顱腔引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。腦損傷[重點(diǎn)與難點(diǎn)]一、閉合性顱腦損傷的機(jī)制按腦是否與外界相通將腦損傷分為開放性和閉合性兩類，造成閉合性損傷的機(jī)制甚為復(fù)雜，可簡(jiǎn)化概括為兩種作用力所造成。（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。受傷的頭部若為固定狀態(tài)，則僅受接觸力影響，運(yùn)動(dòng)中的頭部突然受阻于固定的物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用。二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷；繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]（一）腦震蕩表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見的神經(jīng)病理改變。1.臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。2.治療：（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療。（二）彌漫性軸索損傷慣性所致的彌漫性腦損傷造成腦白質(zhì)的廣泛性軸索損傷，顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變。臨床表現(xiàn)為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。CT示大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶，MRI能提高小出血灶的檢出率。（三）腦挫裂傷1.病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。2.臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。（2）局灶性癥狀與體征：偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。（3）頭疼嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。（4）顱內(nèi)高壓引起腦疝。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。（四）原發(fā)性腦干傷癥狀與體征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng)。（2）瞳孔大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視。（3）病理反射陽(yáng)性，肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等。（4）累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。（五）下丘腦損傷表現(xiàn)傷后早期意識(shí)、睡眠障礙，高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫。三、顱內(nèi)血腫按血腫來(lái)源與部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫；按血腫形成時(shí)間，3日以內(nèi)為急性型，3日~3周為亞急性，3周以后為慢性。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]（1）硬膜外血腫與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。5.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或弓形高密度。（二）硬膜下血腫1.急性硬膜下血腫：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。病情多較重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。2.慢性硬膜下血腫：好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)”）。CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。（三）腦內(nèi)血腫多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。（四）腦室內(nèi)出血與血腫多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。（五）遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫傷后首次CT檢查時(shí)無(wú)血腫，以后CT檢查發(fā)現(xiàn)了血腫。多見于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。四、開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。五、顱腦損傷的處理（一）病情觀察注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測(cè)1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無(wú)需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位（三）腦損傷的分級(jí)1.按傷情分級(jí)：（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征。2.Glasgow昏迷評(píng)分法：GCS13~15分為輕度，GCS8~12分中度，GCS3~7分為重度。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。3.重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（五）昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。3.營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.尿潴留保留導(dǎo)尿。5.促蘇醒治療。（六）腦水腫治療

1.脫水。2.激素治療。3.過(guò)度換氣。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●手術(shù)治療：顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；（3）幕上血腫＞40m