市臨床檢驗質(zhì)量控制分中心質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及考核表－等級醫(yī)院

**市臨床檢驗質(zhì)量控制分中心質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及考核表－等級醫(yī)院（等醫(yī)院）序號項目內(nèi)容說明統(tǒng)計抽樣計算公式評分檢查描述及建議分值考核得分1臨床滿意度：≥90%(90%)(90%)(90%)每降低1%扣1分實驗室必須提供近2年自行調(diào)查的臨床滿意度，現(xiàn)場抽查30醫(yī)生或護(hù)士對實驗室服務(wù)滿意的人數(shù)/調(diào)查的醫(yī)生或護(hù)士總數(shù)52病人滿意度：≥88%(88%)(88%)(88%)每降低1%扣1分實驗室必須提供近2年自行調(diào)查的病人滿意度，現(xiàn)場抽查50患者對實驗室服務(wù)滿意的人數(shù)/調(diào)查的患者總數(shù)53使用有證儀器：100%(100%)(100%)(100%)檢查主要儀器設(shè)備，抽查其他儀器設(shè)備20以上無證儀器/1054使用有證試劑：100(100%)(100%)(100%)檢查主要試劑，抽查其他試劑20以上無證試劑/1055計量器具檢定、校準(zhǔn)：100%(100%)(100%)(100%)重點(diǎn)檢查加樣槍、天平、孵箱溫控、儲血冰箱、儀器加樣系統(tǒng)等20以上未檢定器具/1056標(biāo)本錯誤率（標(biāo)本類型、標(biāo)本容器、標(biāo)本采集量、抗凝劑等）：≤1%(≤1.5%)(≤2%)(≤2.5%)實驗室必須提供近2年標(biāo)本錯誤率統(tǒng)計，現(xiàn)場抽查100錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)5標(biāo)本類型：≤0.1%標(biāo)本類型錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)1標(biāo)本容器：≤0.4%容器錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)1標(biāo)本采集量：≤0.3%采集量錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)1抗凝劑：≤0.3%抗凝劑錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)1其它：≤0.3%其他錯誤的標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)17血培養(yǎng)污染率：≤3%(≤3.5%)(≤4%)(≤4.5%)每增加0.5%扣1分實驗室必須提供近2年血培養(yǎng)污染率統(tǒng)計，現(xiàn)場抽查20血培養(yǎng)污染標(biāo)本數(shù)/血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)28常規(guī)項目檢驗前周轉(zhuǎn)時間：≤60min(≤55min)(≤50min)(≤45min)每增加10min扣1分凝血、血糖、電解質(zhì)、三大常規(guī)等，抽查近10天，每天2份20以上標(biāo)本采集到標(biāo)本接收時間中位數(shù)39室間質(zhì)評參加項目率：100%(100%)(100%)(100%)實驗室檢測、中心開展的項目，按證書計算，查最近1年1年參加室間質(zhì)評項目數(shù)/已有室間質(zhì)評項目總數(shù)510室間質(zhì)評項目不合格率：≤8%(≤10%)(≤15%)(≤20%)每增加5%扣1分按證書計算，查最近1年1年每年參加室間質(zhì)評不合格項目數(shù)/參加室間質(zhì)評項目總數(shù)511未參加室間質(zhì)評項目的實驗室間比對率：≥80%(≥70%)(≥60%)(≥50%)每降低5%扣1分以申請單項目為準(zhǔn)，實驗室間比對對象應(yīng)是同級或更高級醫(yī)院實驗室1年實驗室間比對的項目數(shù)/無室間質(zhì)評計劃項目數(shù)512POCT比對率：100%(100%)(100%)(100%)關(guān)于POCT比對，檢驗科未開展或因方法學(xué)等因素不能比對時參加廠家、供應(yīng)商組織的比對或與其他使用相同方法的實驗室比對全部比對臺數(shù)/全部臺數(shù)213室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率：100%；(100%)(100%)(100%)每降低5%扣1分查質(zhì)控圖、質(zhì)控記錄、SOP、培訓(xùn)和考核記錄等說明：大便常規(guī)：涂片取材、厚薄等，查SOP規(guī)定，實驗室應(yīng)備有寄生蟲圖譜供使用，開展人員比對并與其他實驗室比對，現(xiàn)場查看小便常規(guī)：留取時間，混勻，離心標(biāo)本量、轉(zhuǎn)速和時間，涂片厚薄等，查SOP規(guī)定，實驗室應(yīng)備有尿沉渣圖譜供使用，開展人員比對并與其他實驗室比對，現(xiàn)場查看其他如胸腹水常規(guī)、腦脊液常規(guī)等應(yīng)制定類似質(zhì)控規(guī)定并執(zhí)行注：這里所說的“室內(nèi)質(zhì)控”，除了傳統(tǒng)的質(zhì)控圖等質(zhì)控方式以外，其他可能包括為了保證質(zhì)量所采取的措施20以上開展室內(nèi)質(zhì)控項目/檢驗項目總數(shù)514室內(nèi)質(zhì)控失控分析和處理率：100%(100%)(100%)(100%)查儀器原始數(shù)據(jù)100未失控分析和處理/100515申請項目漏檢率：≤0.1‰(0.1‰)(0.1‰)(0.1‰)每增加0.1‰扣1分重點(diǎn)檢查無HIS申請及LIS無雙向通訊的項目50漏檢例數(shù)/50516檢驗報告不正確率：≤0.5‰(≤0.8‰)(≤1.0‰)(≤1.2‰)每增加0.1‰扣1分查申請單及檢驗報告注：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。100實驗室發(fā)出的不正確報告數(shù)/報告總數(shù)517實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間合格率（急診常規(guī)項目30min內(nèi)報告，急診生化項目2小時內(nèi)報告）≥95%(≥96%)(≥97%)(≥98%)每降低1%扣1分近10天，每天抽查2份（單份標(biāo)本無復(fù)查），查標(biāo)本接收記錄及報告時間20以上實驗室標(biāo)本接收到報告發(fā)送的時間中位數(shù)518儀器比對完成率（以亞專業(yè)計算）：100%(100%)(90%)(80%)每降低5%扣1分不同儀器檢測相同項目時需要儀器比對，查所有檢驗儀器1年未比對儀器/10319人員比對完成率（以亞專業(yè)計算）：100%(100%)(90%)(80%)每降低5%扣1分手工檢測項目的不同人員檢驗結(jié)果比對，所有相關(guān)檢驗人員1年未比對人員/應(yīng)比對人員220急診及時報告：100%(100%)(100%)(100%)報告審核確認(rèn)后20分鐘內(nèi)。HIS有急診消息提示視為滿足20未及時報告例數(shù)/20521危急值及時報告：100%(100%)(100%)(100%)無論HIS有無消息提示均必須電告，報告審核確認(rèn)后10分鐘內(nèi)電告20危急值通知時間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間）未超過約定時間的報告數(shù)/需要危急值通知的報告總數(shù)522制定復(fù)檢規(guī)則，應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本復(fù)檢率：≥95%(90%)(85%)(80%)每降低5%扣1分必須制定附件規(guī)則，查20份需復(fù)檢標(biāo)本。未制定附件規(guī)則0分。20未復(fù)檢標(biāo)本/20523廢棄物處理合格：100%(100%)(100%)(100%)查數(shù)量、記錄、簽字，流程完整為合格1年內(nèi)1月1月內(nèi)處理不合格天數(shù)/當(dāng)月天數(shù)3注：1