內(nèi)科學(xué)：心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎的診療

內(nèi)科學(xué)：心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎的診療（一）二尖瓣病一、目的和要求1.掌握二尖瓣病（狹窄和關(guān)閉不全）的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.了解二尖瓣病的常見病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解二尖瓣病在我國的發(fā)病趨勢、檢查方法及治療手段方面的進展。二、重點和難點1.重點：二尖瓣病的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、并發(fā)癥、治療原則。2.難點：并發(fā)癥的處理、鑒別診斷。三、講授內(nèi)容和要點1.二尖瓣疾病的病因。2.病理生理（1）二尖瓣狹窄、舒張期血流受阻以及二尖瓣關(guān)閉不全、左室負荷過重、左室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致左房壓升高，心排血量正?；驕p少。（2）左房壓升高導(dǎo)致肺靜脈、肺毛細血管和肺動脈壓升高、肺淤血。（3）肺動脈高壓增加右室后負荷、導(dǎo)致右室肥厚擴張，終至衰竭。3.臨床表現(xiàn)（1）二尖瓣病的癥狀：呼吸困難、咯血、咳嗽、少數(shù)有聲嘶，關(guān)閉不全與狹窄相比，無癥狀期長，一旦癥狀出現(xiàn)，病情惡化快；急性肺水腫和咯血較少。（2）體征：二尖瓣狹窄，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進，開瓣音，常伴舒張期震顫，心尖搏動正常；二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部全收縮期3/6級以上吹風(fēng)性雜音，左腋下傳導(dǎo)，可伴收縮期震顫，常伴心尖抬舉性搏動。肺動脈高壓，P2亢進或分裂，肺動脈瓣區(qū)短促收縮期噴射性雜音及遞減型高調(diào)吹風(fēng)樣舒張早期雜音。4.診斷和鑒別診斷（1）診斷：典型的心臟體征加上X線及超聲心動圖證實的二尖瓣病變性質(zhì)，左房及其它有關(guān)心臟腔室的損害。（2）鑒別診斷：二尖瓣狹窄鑒別：通過二尖瓣的血流增加，AustinFlint雜音，左房粘液瘤。二尖瓣關(guān)閉不全鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損，胸骨左緣收縮期噴射性雜音。5.并發(fā)癥心房顫動，血栓栓塞，急性肺水腫，右心衰竭，感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染。6.治療原則內(nèi)科治療：一般治療，并發(fā)癥的處理，心臟介入治療。外科治療：瓣膜修復(fù)和瓣膜置換。四、自學(xué)內(nèi)容和要點1.各種不同病因的二尖瓣疾病的診斷。2.二尖瓣疾病的心導(dǎo)管檢查。3.二尖瓣疾病的心臟介入及手術(shù)治療的適應(yīng)證。五、參考書籍和文獻毛煥元，曹林生主編。心臟病學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，2001六、外文詞匯rheumaticheartdisease風(fēng)濕性心臟病，mitralstenosis二尖瓣狹窄，mitralincompetence二關(guān)瓣關(guān)閉不全，pulmonaryhypertension肺動脈高壓，pulmonarycongestion肺淤血，percutaneoustransvenousmitralballoonvalvuloplasty經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)。七、復(fù)習(xí)思考題1.二尖瓣病的常見病因，病理生理變化以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？2.二尖瓣病的診斷根據(jù)是什么？3.二尖瓣病可能有哪些并發(fā)癥，如何防治？4.二尖瓣病有哪些治療方法？處理原則是什么？（二）主動脈瓣病一、目的和要求1.掌握主動脈瓣病的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.了解主動脈瓣病的常見病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解主動脈瓣病在我國的發(fā)展趨勢、檢查方法及治療手段方面的進展。二、重點和難點1.重點：主動脈瓣病的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則。2.難點：診斷方法、鑒別診斷。三、講授內(nèi)容和要點1.病因和病理生理（1）主動脈瓣狹窄：風(fēng)濕性、先天性、老年退行性及其他少見原因所致的瓣膜炎癥、鈣化或畸形，加重左室后負荷，導(dǎo)致左室肥厚，左室壓力升高，左房壓力升高，左心衰竭。（2）主動脈瓣關(guān)閉不全：慢性病因包括風(fēng)濕性、感染性、先天性、主動脈瓣粘液樣變性、強直性脊柱炎以及梅毒性、Marfan綜合征、特發(fā)性、嚴(yán)重高血壓和動脈粥樣硬化；急性病因包括感染性、創(chuàng)傷、主動脈夾層分離以及人工瓣膜破裂。上述病因引起的主動脈根部擴張，瓣環(huán)擴大，瓣葉對合不全。（3）主動脈瓣病使左室負荷增加，左室肥厚擴張，心肌缺血，左室功能減退，左房壓力升高，肺淤血。2.臨床表現(xiàn)（1）主動脈瓣病癥狀出現(xiàn)較晚，狹窄可有典型三聯(lián)征，即呼吸困難，心絞痛和暈厥；關(guān)閉不全可有心悸，心前區(qū)不適，頭部強烈搏動感。晚期均可有左心衰竭表現(xiàn)。（2）體征：狹窄可伴有主動脈瓣區(qū)3級以上收縮期噴射性雜音伴左室肥厚體征，關(guān)閉不全可有主動脈瓣區(qū)舒張期高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音，周圍血管體征及左室增大體征。3.診斷和鑒別診斷（1）診斷：根據(jù)典型的雜音、X線和超聲心動圖進一步確診。（2）鑒別診斷。4.并發(fā)癥心律失常，心臟性猝死，感染性心內(nèi)膜炎，栓塞，心力衰竭，胃腸道出血等。5.治療原則內(nèi)科治療：病因治療，防治并發(fā)癥，保護左室功能，狹窄可選用心臟介入治療。外科治療：人工瓣膜置換術(shù)。四、自學(xué)內(nèi)容和要點1.各種不同病因的主動脈瓣病的診斷。2.主動脈瓣病的心導(dǎo)管檢查。3.主動脈瓣病的心臟介入及手術(shù)治療的適應(yīng)證。4.多瓣膜病的組合形式和表現(xiàn)特點。五、參考書籍和文獻毛煥元，曹林生主編。心臟病學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，2001六、外文詞匯aorticstenosis主動脈瓣狹窄，aorticincompetence主動脈瓣關(guān)閉不全，percutaneousballoonaorticvalvuloplasty經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)，suddencardiacdeath心臟性猝死，aorticangiography主動脈造影術(shù)。七、復(fù)習(xí)思考題1.主動脈瓣病的常見病因，病理生理變化以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？2.主動脈瓣病的診斷依據(jù)？3.主動脈瓣病的可能并發(fā)癥有哪些？如何治療？4.主動脈瓣病的治療原則和手術(shù)適應(yīng)證有哪些？（三）感染性心內(nèi)膜炎一、目的和要求1．掌握感染性心內(nèi)膜炎的病因。2．掌握感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制。3．掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。4．掌握感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷以及治療原則。5．了解感染性心內(nèi)膜炎的病理。6．了解人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。二、重點和難點1．重點：（1）自體瓣膜心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查。（2）感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷。（3）感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥。2．難點：感染性心內(nèi)膜炎的治療及并發(fā)癥處理。三、講授內(nèi)容和要點《自體瓣膜心內(nèi)膜炎》1．病因鏈球菌占65%，葡萄球菌占25%。2．發(fā)病機制（1）亞急性感染性心內(nèi)膜炎與下列因素有關(guān)：a.血流動力學(xué)因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟??；b.非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎；c.暫時性菌血癥；d.細菌感染無菌性贅生物。（2）急性感染性心內(nèi)膜炎：正常瓣膜被細菌直接感染所致。3．病理改變（1）局部心內(nèi)感染和擴散。（2）贅生物碎片脫落致栓塞。（3）血源性播散。（4）免疫系統(tǒng)激活。4．臨床表現(xiàn)癥狀、體征。5．并發(fā)癥（1）心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心梗、心包炎、心肌炎。（2）細菌性動脈瘤： 約占3%—5%，多見于亞急性者，受累的動脈依次為：近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢。（3）遷移性膿腫：發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)較常見。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：a.腦栓塞占其中1/2。b.細菌性動脈瘤；c.腦出血；d.中毒性腦??；e.腦膿腫、化膿性腦膜炎；（5）腎臟：腎栓塞和腎梗死、局灶性和彌漫腎小球腎炎、腎功衰、腎膿腫。6．輔助檢查（1）常規(guī)檢查：尿、血（血常規(guī)、血沉）。（2）免疫學(xué)檢查：25%患者有高丙種球蛋白血癥；80%患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。（3）血培養(yǎng)：為確診菌血癥和診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。（4）X線檢查。（5）心電圖。（6）超聲心動圖：經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%—75%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達95%以上。7．診斷和鑒別診斷（1）診斷感染性心內(nèi)膜炎的Duke標(biāo)準(zhǔn)。（2）鑒別診斷。8．治療（1）抗生素治療：早期、足量足程、靜脈用藥、針對性使用敏感藥物。經(jīng)驗性治療；已知致病微生物時的治療。（2）外科治療：注意掌握適應(yīng)證。9．預(yù)后感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良的因素。10．預(yù)防（1）口腔、上呼吸道手術(shù)或操作——預(yù)防藥物針對草綠色鏈球菌。（2）尿、生殖和消化道手術(shù)或操作——預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌。四、自學(xué)內(nèi)容和要點1.人工瓣膜心內(nèi)膜炎。2.靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。五、參考書籍和文獻1．毛煥元，曹林生主編。心臟病學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，20012．韓繼媛，程龍獻主編。急診心臟病學(xué)。武漢出版社，2000六、外文詞匯infectiveendocarditis感染性心內(nèi)膜炎，nativevalveendocarditis自體瓣膜心內(nèi)膜炎，protheticvalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎，endocarditisinintravenousdrugabusers靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎，minimuminhibitory