交通工程示范表格

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

交通工程示范表格

鹽城市交通工程咨詢監(jiān)理有限責任公司

二00五年四月

江蘇省交通工程示范表式目錄

序號表式及名稱表號

1施工組織設計報審表A—1

2施工技術方案報審表A—2

3施工放樣報驗單A—3

4建筑材料報驗單A—4

5進場設備報驗單A—5

6工程分項開工審請批復單A-6-1

7承包人每旬工作計劃A—7

8中間檢驗申請單A—8

9工程報驗單A—9

10合同外工程單價申報表A—10

11工程計量表計量A—11

12計量支付數量匯總表A—12

13合同工程月計量申報表A—13

14合同外工程月計量申報表A—14

15復工申請A—15

16設計變更報審表A—16

17事故報告單A—17

18竣工報驗單A—18

19承包人申報表（通用）A—19

20監(jiān)理工程師通知（通用）B—1

21合同外工程通知單B—2

22設計變更通知B—3

23工程檢驗認可書B—4

24工程暫時停工指令B—5

25復工指令B—6

26現(xiàn)場指令B—7

江蘇省交通工程示范表式目錄

序號表式及名稱表號

27工地指示B—8

28變更指令B—9

29工程監(jiān)理報告單B—10

30土方路基現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—1

31路基壓實度（彎沉值）現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—2

32路槽現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—3

33灰土現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—4

34二灰、二灰碎石現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—5

35瀝青舲面層質量檢驗單C-1-6

36路緣石鋪設現(xiàn)場質量檢驗報告單c—1—7

37漿砌砌體現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—8

38錐、護坡現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—9

39漿砌砌體和云擋墻現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—10

40結構物基底現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—11

41結構物回填工程現(xiàn)場質量檢驗單C—1—12

42管涵現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—13

43蓋板涵、箱涵現(xiàn)場質量檢驗報告單C—1—14

44分項工程現(xiàn)場質量檢驗記錄表C—1—15

45鉆孔樁樁孔現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—1

46鉆孔灌注樁鉆孔記錄C—2—2(1)

47鉆孔樁混凝土灌注記錄C—2—2(2)

48灌注樁混凝土施工記錄C—2—2(3)

49鉆孔樁鋼筋現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—3

50混凝土澆筑申請報告單C—2—4

51混凝土基礎現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—5

52現(xiàn)澆混凝土結構模板現(xiàn)場質量檢驗報告單C-2-6

江蘇省交通工程示范表式目錄

序號表式及名稱表號

53予制梁（板）現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—7

54墩、臺身砌體現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—8

55側墻砌體現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—9

56鉆孔灌注樁現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—10

57橋涵基坑現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—11

58承臺現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—12

59混凝土墩臺身現(xiàn)場質量檢驗單C—2—13

60墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—14

61鋼筋加工及安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—15

62予應力鋼筋、鋼絲張拉現(xiàn)場質量檢驗報告單C-2-16

63千斤頂施加予應力記錄表C—2—17

64構件壓漿記錄C—2—18

65支座安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—19

66梁（板）安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—20

67伸縮縫裝置現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—21

68橋涵附屬工程現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—22

69橋面鋪裝現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—23

70小型預制構件現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—24

71欄桿、燈柱現(xiàn)場質量檢驗報告單C—2—25

72打樁記錄表C—2—26

73土的壓實度試驗記錄表（環(huán)刀法）D—1

74土的壓實度試驗記錄表（灌砂法）D—2

75石灰土中石灰劑量試驗記錄表（EDTA滴定法）D—3

76無側限抗壓強度試驗D—4

77水泥或石灰劑量的測定（直讀式測鈣儀法）記錄表D—5

78彎沉測定記錄表D—6

江蘇省交通工程示范表式目錄

序號表式及名稱表號

79標準擊實試驗記錄表D—7

80液塑限聯(lián)合測定試驗記錄表D—8

81石灰化學成分（活性氧化鈣和氧化鎂含量）試驗記錄D—9

82分項工程質量檢驗評定表E—1

83分部工程質量檢驗評定表E—2

84單位工程質量檢驗評定表E—3

85建設項目質量檢驗評定表E—4

86工程質量匯總表E—5

87中期支付證書F—1

88付款申請F—2

89水準測量記錄表H—1

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

施工組織報審表A-

致（總監(jiān)理工程師）_________先生：

現(xiàn)報上_________________________________工程的實施總體說后工組織設計及附件，請予

審查和批準。

附件：1、施工進度計劃、CPM網絡圖/條形圖

2、詳細施工方法、順序、時間

3、材料、設備、人員進場情況

4、資金流動情況

5、項目管理組織設置及人員分工

6、施工安排和方法總說明

7、質量控制方法、手段

8、重點工程施工措施

承包人：年月H

總監(jiān)理工程師代表審查意見：

口同意

口修改后再報

□不同意

總監(jiān)理工程師代表：年月日

總監(jiān)理工程師審查意見：

口同意

口修改后再報

□不同意

總監(jiān)理工程師助理：年月S

總監(jiān)理工程師：年月B

附注：關鍵控制性工程由總監(jiān)理工程師批準，一般由總監(jiān)理工程師代表審批。

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

工程開工報告（不用）A-1-1

工程名稱建筑批準文號

工程項目合同價

地點及樁號施工單位

實際開工日期年月日預期竣工日期年月日規(guī)定期工作天

工

程

概

要

籌

備

經

過

領

用

經

費

情

況

材

料

質

量

檢

查

施

工

步

驟

及

措

施

施工單位負責人：年月日建設單位：年月日

技術負責人：年月日監(jiān)理工程師：年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

施工技術方案報審表A-2

致（總監(jiān)理工程師）先生：

現(xiàn)報上工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖

表見附件，請予審查和批準。

附件：技術、工藝方案說明圖表

承包人：年月日

總監(jiān)理工程師代表審查意見:

□同意

口修改后再報

□不同意

總監(jiān)理工程師代表：年月日

總監(jiān)理工程師審查意見：

口同意

口修改后再報

口不同意

總監(jiān)理工程師助理：年月日

總監(jiān)理工程師：年月日

附注：特殊技術、工藝方案要經總監(jiān)理工程師批準，一般由總監(jiān)理工程師代表審批。

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

施工放樣報驗單

致測量監(jiān)理工程師________（先生）：

根據合同要求，我們已經完成_____________________________________________

（起站樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗：

附件：1、測量及放樣資料

2、導線點、水準點調整及一覽表

3、控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖

承包人：年月日

樁號及位置工程或部位名稱放樣內容備注

查驗結果：

測量員：年月日

測量工程師意見：

口合格

□糾正差錯后再報

口糾正差錯后合格

測量監(jiān)理工程師：年月日

承包人呈報三份，作除結論后監(jiān)理組留檔一份，另一份退承包人

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

建筑材料報驗表單A—4

致（監(jiān)理工程師）_______先生：

下列建筑材料經自檢試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。

附件：1、材料出廠質量保證書

2、材料自檢試驗報告

承包商：

日期：年月日

材料名稱

材料來源、產地

材料規(guī)格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料數量

承

包試樣來源

人取樣地點、日期

的

試試驗日期、操作人

驗

試驗結果

材料預計進場日期

致（承包商）______________先生：

我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合規(guī)程要求的，經抽檢復查試驗的結果表

明，這些材料，符合/不符合合同技術規(guī)范要求，可以/不可以進場在指定工程部位上使用。

試驗監(jiān)理工程師：年月日

由承包人呈報一份，簽發(fā)證明后監(jiān)理組留檔一份，另一份退承包人。

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

進場設備報驗單

致（監(jiān)理工程師）________先生：

下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準予____________________________

__________工程中使用。

承包人：年月日

設備名稱規(guī)格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注

附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。

致（承包商）以上設備，經查驗

1、性能、數量能滿足施工需要的設備：

（準予進場使用的設備）

2、性能不符合施工要求的設備：___________________________________________

（由承包人更換后再報的設備）

3、數量或能力不足的設備：_______________________________________________

（由承包人補充的設備）

道路/結構監(jiān)理工程師:年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

分項工程開工申請單A-6

致總監(jiān)理工程代表_____________:

根據合同要求,我們已經做好___________________________________________________

工程的開工前的一切準備工作,現(xiàn)要求該項工程正式開工,請予批準。

計劃開工日期：___________________

計劃竣工日期：___________________

本項工程現(xiàn)場負責人姓名：________________

附件（1）施工組織設計報審表

（2）施工技術方案報審表

（3）施工放樣報驗單

（4）建筑材料報驗單

（5）進場設備報驗單

（6）分項工程月進度計劃

承包人：日期：

道路結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見

同意開工：同意開工：同意開工：

不同意開工：不同意開工：不同意開工：

簽字：簽字：簽字：

年月日年月日年月日

駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師代表意見總監(jiān)理工程師意見

本項工程可以/不可以開工本項工程可以/不可以開工本項工程可以/不可以開工

簽字：簽字：簽字：

年月日年月日年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

分項工程開工申請批復單A-6-1

開工項目：

樁號：

建議開工日期：

計劃完工日期：

此項工程負責人：

附件：

承包人：年月日

監(jiān)理員意見

本工程可以進行:

監(jiān)理工程師:年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

承包人總進度計劃A—7

致（監(jiān)理工程師）_______先生：

現(xiàn)報上工程____________________________________________的一月—日

至—月一日施工安排，請批準。

承包人：年月日

計劃施工項目要求監(jiān)理安排

施工項目說明

樁號部位檢查試驗測量

上述計劃滿足總的施工進度計劃要求/不滿足總的施工進度計劃要求，可以按此計劃施

工/不可以按此計劃施工，不需/需按總進度計劃修改。

口同意

口修改后再報

口不同意

駐地監(jiān)理工程師：年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

中間檢驗申請單

致（專業(yè)監(jiān)理工程師）___________:

下列作業(yè)內容己按合同要求完成，請予檢驗。

工程項目：

檢驗項目地點及樁號檢驗內容要求到場檢驗時間備注

承包人：年月日

現(xiàn)場監(jiān)理意見：

道路、結構工程師試驗工程師測量工程師

簽字：簽字：簽字：

年月日年月日年月日

以上工作內容按合同要求檢驗合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進行。

駐地監(jiān)理工程師年月日

射陽縣經濟開發(fā)區(qū)人民東路改造工程I標

承包單位：射陽縣市政建設有限公司合同號：

監(jiān)理單位：鹽城市鑫緣項目管理有限公司編號：

工程報驗單

致：（駐地監(jiān)理工程師）____________:

按合同和規(guī)定要求,已完成________________________________________________

并經自檢合格，報請查驗。

附件：自檢資料

承包人：年月日

查驗結果：

查驗項目查驗點數合格點數合格率查驗結果備注

附：查驗資料

檢查員：年月日

專業(yè)工程師意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

駐地監(jiān)理工程師意見：

駐地監(jiān)理工程師：年月日

注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認可書。

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

合同外工程單價申報A-10

致（總監(jiān)理工程師）：

根據號號變更令增加的合同外工程，除標書中已有單價的項目參照標書

執(zhí)行外，對下列項目內容采用申請的單價，請審查核準。

附件：工程單價計算表，計算依據及說明。

承包人：年月日

項目工程申報總監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程

項目號單位單價

名稱內容單價代表審定單價助理審定單價師核定單價

總監(jiān)理工程師代表：年月日

總監(jiān)理工程師助理：年月日

總監(jiān)理工程師：年月日

注：當總監(jiān)理工程師代表與承包人意見不一致時，由總監(jiān)理工程師決定。

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

工程計量表

支付項目編號項目名稱

起始樁號部位

圖號質檢單編號

計量草圖及幾何尺寸：

計算式：

計量單位工程數量

承包人工地負責人：年月日現(xiàn)場監(jiān)理：年月日

監(jiān)理評語：

承包人：年月日計量監(jiān)理工程師：年月日

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

計量支付數量匯總表A-12

年—月

項目編號項目名稱憑證號單位數量單價金額（元）

本頁小計

合計

承包人：計量監(jiān)理工程師：

由承包人呈報三份，審核后監(jiān)理組留一份，上報管理處一份。

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

合同工程月計量申報表A-13

致（計量監(jiān)理工程師）：_______________

茲申報______年_月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的計量結果，

將作為我本期申請項目進度款的依據。

附件：中間檢驗申請單、工程計量表、工程檢驗認可書。

（注：每一分項工程填一頁）

承包人：年月日

項目號工程項目內容單位申報數量單價合計核定工程項核定總價

合計

經核實測量、計算，本項合格的可計量工程量為上表核定數。本期該項合同工程核定

完

成工作量為元，請按此提出本項進度付款申請。

計量監(jiān)理工程師:年月日

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

合同外工程月計量申報表A-14

致（計量監(jiān)理工程師）：_______________

茲申報（______年_月份）完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，這將是我本

期申請付款的依據。

附件：1、工程檢驗認可書2、工程量測量3、計算依據和說明

承包人：年月日

合同外工程名稱：

變更指令號：單價申報表編號：

核定工程

項目號工程項目內容單位申報數量單價合計核定總價

項

合計

經核實測量、計算，本期合同外工程的計量工程量為上表核定數。本期該項合同工程

的計量總價為元，請據此提出本齊期付款申請。

計量監(jiān)理工程師:年月日

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位:合同號：____________

監(jiān)理單位:編號：___________

復工申請A-15

致（總監(jiān)理工程師代表）：

簽于第號工程暫停指令所指工程

的停工因素已經消除，特報請批準復工。

附件：具備復工條件的情況說明：

承包人：年月日

總監(jiān)理工程師代表意見：

□□具備復工條件

□□不具備復工條件

□□滿足上述意見提出的條件后再報

總監(jiān)理工程師代表:年月日

附注：1、本表用于指令暫停工程的復工申請。

2、申請批準后，根據總監(jiān)理工程師代表簽發(fā)的復工指令執(zhí)行

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

設計變更報審表A—16

致（總監(jiān)理工程師代表）：_—

現(xiàn)因（原因）______________________，需對（工程名

稱及具體項目名稱）___________________進行設計變更，

變更額為（+、-多少元）—_______________________________________________________________O

附件：變更設計圖、說明、工程量清單、工程量前后對照資料等

承包人：年月日

總監(jiān)理工程師代表審查意見總監(jiān)理工程師助理審批意見總監(jiān)理工程師審批意見

□□同意□□批準□□批準

□□不同意□□不批準□□不批準

說明說明說明

總監(jiān)代表：總監(jiān)助理：總監(jiān)：

年月日年月日月年日

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

事故報告單A-17

致（總監(jiān)理工程師代表）：

年月日，在，工

程發(fā)生________________事故，現(xiàn)報告如下：

1、事故發(fā)生的工程部位，性質和類型。

2、事故原因（初步調查結果或根據現(xiàn)場情況判斷）

3、事故責任分析

4、現(xiàn)場補救措施及造成損失:

5、初步處理意見:

工地負責人：年月日

承包人：年月日

承包人呈報二份

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

竣工報驗單A-18

致（總監(jiān)理工程師）______________:

現(xiàn)___________________工程已按合同要求基本完成，并已通過自檢，特報請進行竣工驗收。（下述

未完工程將在缺陷責任期內完成）

上述工程中的缺陷及未完項目：

項目名稱責任內容完成時間備注

附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料

承包人：年月日

總監(jiān)理工程師代表意見：總監(jiān)理工程師助理意見：總監(jiān)理工程師意見：

□□合格（單項工程移交證書另□□合格、簽定后，移交證書另□□合格、簽定后，移交證書

發(fā)）發(fā)另發(fā)

□□基本合格，限期完成缺陷修□□基本合格，最終完善缺陷修□□基本合格，最終完善缺陷

補及未完工程補修補

□匕不具備驗收條件，滿足后

□□不合格、改正后再報□□不具備驗收條件，滿足后再

報再報

總監(jiān)理工程師代表：總監(jiān)理工程師助理：總監(jiān)理工程師：

年月日年月日年月日

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目工S

竣工報告

計劃開工日期

工程名稱

計劃竣工日期

實際開工日期

主要工程數量

實際工竣日期

預算造價施工天數

決算造價

施

工

內

容

及

施

工

簡

況

(

包

括

變

更

設

計

事

項

)

上項工程已于__________竣工，并經本單位初步檢驗質量等級為________,請________

組織驗收，特此報告。

建設單位（簽字）施工單位：

現(xiàn)場負責人技術負責人：

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

承包人申報表（通用）A-19

致（監(jiān)理工程師）___________________

事由：

申報內容:

承包人：年月日

附件:

附注：本表適用于沒有專用表格，根據合同規(guī)定和監(jiān)理要求又必須書面向駐地監(jiān)理工

程師提出的申請、報審、請示、申報和報告。

駐地監(jiān)理工程師:年月H

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

監(jiān)理工程師通知（通用）B-1

致（承包人）：

理由：

通知內容：

總監(jiān)理工程師代表：年月日

總監(jiān)理工程師助理：年月日

總監(jiān)理工程師：年月H

注：本書面通知適用于沒有專用表格，而又必須書面通知承包人的任何意見、批準、指示和決定。

S226公路射陽南段一級公路改造工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

合同外工程通知單B-2

致（承包人）_______________:

茲委托你進行下列不包括在合同內的額外工程，正式變更指令另行簽發(fā)。

工程內容及細節(jié)

計價及付款方式：

總監(jiān)理工程師代表:年月日

總監(jiān)理工程師助理:年月日